Bloqueios do nervo supra-escapular no tratamento da capsulite adesiva da articulação glenoumeral

Capsulite adesiva (CA), ombro congelado, ombro rígido e capsulite retrátil são termos utilizados para denominar a condição de dor e rigidez da articulação glenoumeral (AGU) aos movimentos passivos(1). Esta condição de rigidez pas-siva apresenta etiologia muito diversificada, podendo instalar-se primariamente de forma idiopática ou secundariamente a uma patologia sistêmica como o diabetes mellitus, hipertiroidismo e, mesmo, conseqüente a um trauma ou cirurgia na AGU ou adjacências(2).

Vários autores relatam que a CA é benigna, autolimitada e resolve-se espontaneamente em torno de dois anos, seguindo uma história natural de três estágios, ou seja: estágio 1 dor, estágio 2 congelamento ou rigidez e estágio 3 descongelamento ou retorno à mobilidade(3-5). Outros, no entanto, demonstram que alguns pacientes permanecem sintomáticos e com grande restrição aos movimentos, mesmo após vários anos de instalado o processo(1,6,7).

Por ser uma patologia que provoca, mesmo que transitoriamente, grande desconforto e incapacidade funcional acentuada, diversos são os tratamentos propostos para a CA da AGU, desde simples analgésicos e observação do curso natural da doença, passando pela administração de corticóides e AINE, infiltração intra-articular de anestésicos locais associados ou não a esteróides, bloqueios anestésicos do nervo supra-escapular (NSE), manipulação sob narcose e distensões hidráulicas ou mesmo cirurgicamente com liberações de estruturas cápsulo-ligamentares e tendinosas, por via aberta ou artroscópica, associados ou não à fisioterapia(1-13).

O NSE é o mais importante nervo sensitivo do ombro e é acessível a infiltrações percutâneas, que podem ser de agentes anestésicos puros ou associados a esteróides. Este procedimento é realizado em regime ambulatorial e com alto índice de segurança, nas patologias da AGU que causam dor e grande limitação funcional. Autores demonstram que bloqueios anestésicos repetidos do NSE são alternativa no tratamento da CA de AGU de diversas etiologias e não apenas aquelas secundárias à distrofia simpático-reflexa(4,8-11).

O objetivo deste trabalho é apresentar os resultados obtidos com bloqueios anestésicos do NSE mais fisioterapia no tratamento de pacientes portadores de CA de AGU, com relação a dor, função e mobilidade articular.

PACIENTES E MÉTODO

No período de janeiro de 1995 a dezembro de 1998, fo-ram selecionados 30 pacientes que atendiam aos critérios estabelecidos para a inclusão: apresentar dor persistente e limitação acentuada aos movimentos passivos da AGU, com evolução mínima de dois meses, não terem respondido ao tratamento com antiinflamatórios não esteróides neste período e não revelarem alterações significativas à radiografia simples da articulação. Estes pacientes foram diagnosticados como portadores de CA da AGU e submetidos a tratamento com bloqueios anestésicos repetidos no NSE mais fisioterapia.

Destes 30 pacientes, dois apresentavam acometimento bilateral, sendo 32 os ombros do presente estudo; 19 (63,3%) pacientes eram do sexo feminino com idade média de 53,1 anos e 11 (36,7%) do masculino, idade média de 52 anos.

Quanto à etiologia, foram classificados como portadores de CA da AGU do tipo idiopático 11 (36,7%) pacientes, de pós-traumático/cirúrgico 12 (40%) e sistêmico sete (23,3%); neste último grupo seis pacientes eram diabÉticos (tabela 1).

O tempo de sintomatologia antes do início dos bloqueios do NSE variou de dois a 10 meses, em média, 4,9 meses. O lado direito foi acometido em 20 (62,8%) e o esquerdo em 12 (37,2%). São diversas as profissões: donas de casa, profissionais liberais, trabalhadores braçais.

Todos os pacientes, para atender aos critérios de inclusão, foram submetidos à radiografia simples da AGU nas incidências ântero-posterior verdadeira (AP), axilar e perfil da escápula. Pequenas alterações como leve osteopenia regional ou discretos osteófitos na articulação acromioclavicular, presentes na grande maioria deste grupo, foram consideradas aceitáveis.

Foram realizadas medidas da amplitude passiva dos movimentos: flexão anterior (FA), rotação externa (RE) e rotação interna (RI), estes dois últimos sobre o eixo longitudinal do braço(14), antes do início e após o término do tratamento, utilizando-se o goniômetro, sempre em múltiplos de cinco.

Os bloqueios do NSE foram aplicados em regime ambulatorial, quinzenalmente, anotando-se o número no qual o paciente relatava melhora acentuada da dor e também o número total de bloqueios realizados em cada paciente. Estes bloqueios sucederam-se, até conseguir-se uma maior amplitude dos movimentos da AGU, com a capacidade para realizar as atividades básicas da vida diária, independentemente.

Todos os pacientes foram submetidos a fisioterapia durante todo o período de tratamento. Após a realização do último bloqueio, os resultados foram avaliados com base no escore da Universidade da Califórnia - EUA (UCLA), proposto por Ellman et al.(15).

Para avaliação estatística do ganho de mobilidade articular (FA, RE, RI), utilizamos o teste t de Student com p < 0,05.

Técnica do bloqueio

Os pacientes foram colocados na posição sentada com a mão do lado a ser infiltrado sobre o ombro contralateral, de costas para o médico que aplicava o bloqueio. Cuidados de assepsia foram tomados. Identificavam-se o processo coracóide, o músculo trapézio e a clavícula. A junção da borda medial do músculo trapézio com a borda posterior do terço lateral da clavícula era o local para a introdução da agulha, que deve ter 4cm de comprimento (figuras 1 e 2). A agulha foi introduzida para baixo e para trás, com discreta inclinação medial, até atingir a fossa supra-espinhal, onde está localizado o NSE(8-10). Quando a agulha tocava o NSE, os pacientes geralmente relatavam sensação de parestesia ao nível do ombro e na região posterior do braço.

Foram infiltrados com aspiração prévia 10ml de cloridrato de bupivacaína 0,5% sem vasoconstritor (Marcaína®). Os pacientes foram encaminhados à fisioterapia e instruídos a exercitar a AGU ativa e autopassivamente, aproveitando-se o tempo de anestesia, em torno de sete a 14 horas, e a realizar quatro compressas de gelo no local da infiltração durante este período.

Tratamento fisioterápico

Na reabilitação do paciente com CA da AGU, para o controle da dor, edema e diminuição do espasmo muscular, utilizam-se algumas das modalidades terapêuticas como: crioterapia (na fase aguda ou após os exercícios), calor úmido, ultra-som, TENS, massagem. Na cinesioterapia, uti-liza-se a mobilização articular passiva (deslizamento caudal da cabeça umeral, deslizamento posterior, deslizamento anterior), num grau tolerável de dor, exercícios pendulares, recuperação de movimentos primários (rotação externa, elevação anterior, hiperextensão, abdução e abdução horizontal), através de exercícios na ADM ativa, auto-assistida (polias, bastão) e alongamentos, se o paciente tolerar. Os exercícios devem ser suaves, sem causar dor, freqüentes, de baixa intensidade, no plano escapular, com pouca carga e com alongamentos de longa duração.

O treinamento dos rotadores externos e internos é realizado, utilizando-se a resistência elástica, os pesos de mão e punho. Consideramos importante fortalecer a musculatura dos estabilizadores da escápula, para que a articulação do ombro possa trabalhar de forma coordenada.

Os pacientes foram encorajados a realizar exercícios freqüentes e suaves, várias vezes ao dia, e a movimentar o braço afetado em suas atividades de vida diária, protegen-do-o contra movimentos bruscos e traumas(12,13).

RESULTADOS

A melhora acentuada da dor foi relatada pelo paciente com até três bloqueios em 28 (87,5%) dos ombros. Um paciente com acometimento bilateral não relatou melhora da dor mesmo após dez bloqueios em cada ombro (tabela 3).

 

 

O número de bloqueios realizados por ombro variou de quatro a 10, média de 6,7 (tabela 4).

Utilizando-se o escore de resultados da UCLA, 22 (73,3%) pacientes foram classificados como satisfatórios, seis (20%) como insatisfatórios e dois (6,7%) abandonaram o tratamento (tabela 5).

Com relação à mobilidade passiva da AGU, antes do início do tratamento a FA variou de 80º a 165º, média de 115,6º; a RE, de 0º a 60º, média de 27,3º; e o RI, de 50º a 75º, média de 60,7º. Após o término do tratamento a FA variou de 100º a 180º, média de 153,9º; a RE de 0º a 80º, média de 65,1º; e a RI de 50º a 80º, média de 76,7º (gráfico 1).

Aplicando-se o teste t de Student sobre os valores acima, obtivemos p < 0,001, o que traduz um resultado estatisticamente significativo na melhora das médias dos graus de movimentos passivos da AGU com relação à FA, RE e RI, com o tratamento realizado.

O tempo de tratamento variou de dois a 11 meses, média de 6,8 meses.

Não houve relato de complicações decorrentes ao bloqueio do NSE neste grupo.

 

 

DISCUSSÃO

A CA da AGU ocorre em 2,5% da população em geral(12) e, por apresentar etiologia muito variada e ainda muito discutida, diversos tipos de tratamentos são propostos e estes, realizados por especialistas em ortopedia, reumatologia, algologia, fisioterapia e outros(3,4,6-10). No entanto, o qua-dro clínico desta patologia é semelhante na maioria dos pacientes, ou seja, as queixas básicas são dor e limitação da movimentação passiva da articulação.

Os bloqueios do NSE levam a uma melhora acentuada da dor, como demonstrado em nosso estudo, quando 28 (87,5%) ombros - 27 (84,3%) pacientes - melhoraram deste sintoma, com a realização de até três bloqueios. Este resultado se compara aos apresentados por Wassef(9), que faz uma análise bem fundamentada do comportamento da dor com o uso de escalas visuais analógicas e aplicação de estatística. Nos resultados apresentados por Checchia et al.(8), 13 (92,8%) dos 14 pacientes da sua casuística relataram melhora da dor com a realização de dois bloqueios. Vecchio et al.(10) demonstram grande significado estatístico quanto à melhora da dor, com a realização dos bloqueios do NSE, no tratamento das lesões do manguito rotador com dor persistente.

Realizamos bloqueios quinzenais, com a administração de 10ml de bupivacaína a 0,5% sem vasoconstritor, Was-sef(9) administrou 3ml de bupivacaína a 0,5% com vasoconstritor duas vezes por semana. Checchia et al.(8) administraram o anestésico associado a corticosteróide com aplicações a cada três semanas, e Vecchio et al.(10), bupivacaína associada a corticosteróide no grupo ativo dos seus pacientes em apenas uma aplicação. Esta diferença de volume do anestésico, associação ou não com outros fármacos, e periodicidade das aplicações, parece não interferir nos resultados. Optamos pelo anestésico puro, devido às várias complicações que podem resultar com o uso de corticosteróides, principalmente em diabéticos, que é uma população com propensão a CA da AGU, no nosso grupo, 20% dos pacientes.

Com a diminuição da dor o paciente inicia progressivamente o aumento da amplitude dos movimentos da articulação, sempre com suporte fisioterápico, o que é muito importante, embora esta recuperação seja mais lenta e trabalhosa(3,4,12).

A melhora da amplitude dos movimentos por nós analisados (FA, RE e RI) apresentou significado estatístico com p < 0,001, o que também coincide com os relatos de outros autores(9,10).

Quanto à avaliação de resultados subjetivos e funcionais, como sugere o escore da UCLA(15), em 73,3% dos pacientes foram satisfatórios, comparados com os de Checchia et al.(8), que utilizaram o mesmo escore e obtiveram 71% de resultados satisfatórios.

O tempo médio de tratamento foi de 6,8 meses (dois a 11 meses), o que demonstra grande redução se comparado com o tempo de cura espontânea, em torno de dois anos(5).

Não houve relato de complicações nos nossos pacientes, sendo que a literatura mostra 1% de perfurações na pleura e outras complicações menores, como parestesia transitória e dor no local da infiltração. Para maior segurança na proteção da pleura, o paciente deve colocar a mão do lado a ser infiltrado sobre o ombro contralateral, elevando-se assim a escápula(10).

CONCLUSÕES

Com o nosso estudo não é possível estabelecer se a melhora na avaliação final do paciente se deu em conseqüência do tempo (história natural), dos bloqueios ou da fisioterapia ou mesmo da associação de todos. No entanto, o mais importante é a diminuição da dor. Diminuindo a dor, conseqüentemente a condição de colaboração do paciente melhora, o que facilita sobremaneira a seqüência do tratamento.

Achamos que o bloqueio do NSE no tratamento da CA da AGU é boa alternativa, principalmente na obtenção rápida e duradoura da melhora da dor, com conseqüente melhora da mobilidade articular, levando os pacientes a atingirem um alto grau de satisfação com o realizado.

Conhecendo-se bem a técnica de administração e as ra-ras, porém possíveis, complicações, esses bloqueios do NSE devem ser realizados em pacientes portadores da CA da AGU, que não responderam ao tratamento inicial convencional satisfatoriamente, sendo uma opção simples, segura e eficaz.