As instabilidades decorrentes dos desequilíbrios do aparelho extensor representam ainda um grande desafio aos ortopedistas.
As diversas classificações apresentadas, a enorme quantidade de sinais radiográficos descritos e o constante desapontamento frente aos resultados dos tratamentos cirúrgicos a longo prazo estimulam a continuidade do estudo desta patologia.
Como consenso temos apenas a conduta diante dos pacientes que apresentam episódios de luxação e subluxação definidos.
A maioria dos autores concorda que, diante da instabilidade objetiva, deve ser feito o realinhamento do aparelho extensor.
Roux(1), em 1888, descreve a técnica de realinhamento proximal e distal que foi a base de todas as outras técnicas cirúrgicas apresentadas.
O realinhamento proximal do aparelho extensor, embora descrito de diferentes maneiras, baseia-se na secção da aleta rotuliana lateral e no avanço distal e lateral do músculo vasto medial na patela, técnica atribuída, entre outros, a Hughston e Stone(2) e a Madigan et al.(3).
Trillat descreve uma técnica de medialização da inserção do tendão patelar, para o realinhamento distal, que é citada na literatura com o nome de técnica de Elmslie-Trillat(4).
A associação dessas duas técnicas, com pequenas variações, tem sido o método de escolha para o realinhamento do aparelho extensor, em pacientes portadores de luxação ou subluxação recidivante ou habitual da patela.
A grande incisão de pele necessária para a realização do procedimento tem motivado os cirurgiões a procurarem acessos menores e menos mutilantes do ponto de vista estético.
O objetivo deste trabalho é analisar a evolução dos pacientes submetidos a realinhamentos proximais, associados ou não a distais, feitos por via artroscópica.
A técnica que ora apresentamos foi-nos ensinada, pessoalmente, por Barton Nissonsson, de Nova York, em 1988, não havendo, segundo nosso conhecimento, descrição na literatura.
Reproduz, sem a incisão extensa na pele, os pontos que os autores preconizaram para o realinhamento proximal clássico.
Não temos a intenção de analisar o realinhamento do aparelho extensor ao longo do tempo, como técnica; pretendemos analisar a eficiência do realinhamento proximal por via artroscópica em evitar a luxação femoropatelar recidivante.
MATERIAL E MÉTODO
Durante o período de 1994 a 1997 realizamos 21 realinhamentos proximais do aparelho extensor por via artroscópica.
Tivemos 12 pacientes do sexo feminino, sendo o lado direito operado em nove.
A idade dos pacientes variou entre 13 e 46 anos, apresentando uma média de 29 anos.
A indicação cirúrgica foi feita segundo o tipo de luxação definido pelos seguintes critérios:
1) Luxação recidivante - pacientes portadores de instabilidade femoropatelar com mais de um episódio de luxação femoropatelar. Tivemos 16 pacientes com estas características.
2) Subluxação femoropatelar - pacientes com instabilidade femoropatelar com episódios de subluxação claros e indiscutíveis. Tivemos dois casos com estas características.
3) Luxação habitual - pacientes que a todo o movimento de flexão do joelho apresentavam luxação femoropatelar. Tivemos três pacientes com estas características.
A técnica cirúrgica empregada foi o realinhamento proximal por via artroscópica, realizado sob anestesia peridural e garroteamento do membro inferior.
Após a abordagem artroscópica convencional e inventário da cavidade articular, fizemos com bisturi retrógrado a secção ao nível da fáscia de inserção do músculo vasto medial da face medial da patela (fig. 1-1).
Iniciando-se no pólo súpero-lateral da patela fizemos a secção do retináculo patelar lateral (fig. 1-2).
Com uma agulha curva longa ligada a um fio de poliéster trançado calibre 1, introduzida medialmente, transfixamos a margem medial da fáscia do músculo vasto medial desinserida. Sob visão artroscópica dirigimos a ponta aguda da agulha para a margem medial da patela, de forma a inserirmos o músculo vasto medial mais distalmente a sua inserção original (fig. 2-1).
Após transfixarmos a fáscia da borda medial da patela, introduzimos a ponta mais aguda da agulha no tecido subcutâneo e pele, saindo assim da cavidade articular.
Reintroduzimos a agulha utilizando o mesmo orifício de saída da articulação e, pelo tecido subcutâneo, procuramos o orifício de entrada da agulha na pele (fig. 2-2).
As duas pontas do fio de sutura juntas no mesmo orifício são amarradas com um nó que tensiona os tecidos transfixados, aproximando da margem medial da patela o músculo vasto medial.
Demos tantos pontos quantos necessários, sendo no mínimo três e no máximo cinco.
Utilizamos esta técnica de forma isolada em quatro pacientes, dois portadores de subluxação femoropatelar e dois de luxação recidivante da patela, com idade de 16 e 46 anos, respectivamente.
Nos outros 17 pacientes associamos a medialização da inserção do tendão patelar segundo a técnica de Elmslie-Trillat(4) em 16 e a técnica atribuída a Goldthwait em um. Deste grupo, três pacientes eram portadores de luxação habitual da patela e 14, de luxação recidivante.
A reabilitação foi feita da mesma forma em todos os pacientes, independente da técnica utilizada ou da etiologia da luxação.
Os pacientes ficaram durante três semanas imobilizados com um imobilizador removível. A cada três ou quatro dias o aparelho foi retirado e uma manipulação suave foi realizada, com o intuito de evitar aderências articulares.
Após estas três semanas, os pacientes iniciavam um pro-grama de reabilitação que visava inicialmente restabelecer os graus de movimento do joelho.
Com a movimentação normal restabelecida, a reeducação muscular visando fortalecer o músculo vasto medial era feita.
O período de reabilitação assistida foi em média de três meses; após este período o paciente foi encaminhado para o retorno às suas atividades, orientado para manter o fortalecimento do vasto medial.
RESULTADOS
Consideramos apenas dois tipos de resultado: bom - ausência de episódios de luxação ou subluxação durante o seguimento; mau - episódio de luxação ou qualquer complicação decorrente da operação.
Após o período de seguimento, que foi no mínimo de dois anos, tivemos 19 pacientes com bons resultados e dois com maus.
Os dois maus resultados ocorreram em pacientes portadores de luxação habitual. As duas pacientes são do sexo feminino, com idade de 13 e 34 anos. O realinhamento distal na paciente com 13 anos foi feito segundo técnica de transferência do hemitendão patelar, atribuída a Goldthwait.
Não tivemos complicações nesta série.
DISCUSSÃO
A complexidade das manifestações clínicas da instabilidade femoropatelar dificulta o estabelecimento de um padrão terapêutico e, conseqüentemente, a comparação entre as diversas opções de tratamento.
Procuramos neste trabalho estudar a validade de um dos procedimentos consagrados no tratamento das manifestações maiores desta patologia, o realinhamento proximal do aparelho extensor, feito de forma a evitar grandes incisões de pele.
A técnica de realinhamento feita por via artroscópica reproduz o realinhamento proximal descrito por Madigan et al.(3) e consagrado por Hughston e Walsh(5).
Barton Nissonsson nos ensinou em 1988, e tivemos poucas oportunidades de utilizá-la, pois, mesmo em pacientes portadores de instabilidades femoropatelares com luxação, indicávamos o realinhamento proximal artroscópico excepcionalmente. Com a experiência com os primeiros casos, adquirimos confiança na técnica e passamos a adotá-la em todos os casos que necessitem do realinhamento proximal.
O nosso grupo realiza, em média, 320 cirurgias de joelho por ano; o número de 21 cirurgias em três anos significa 2% das nossas cirurgias. Estes números demonstram a excepcionalidade na indicação de operações no tratamento das instabilidades da articulação femoropatelar.
Indicamos o realinhamento do aparelho extensor apenas em casos de luxação recidivante e raramente em casos de subluxação recidivante (dois casos).
Hughston e Walsh(5) descrevem a sua experiência no tratamento das instabilidades da articulação femoropatelar com 700 casos. Os autores operaram 346 joelhos, demonstrando uma tendência muito mais agressiva que a nossa no tratamento desta patologia.
Mello et al.(6) propõem o tratamento conservador em pacientes portadores de luxação recidivante, descrevendo resultados satisfatórios em seus casos. Relatam que 14 dos 17 pacientes tratados conservadoramente não apresentaram mais episódios de luxação durante o período de seguimento, que foi de 32 meses em média.
Referindo-se à oportunidade cirúrgica, Amatuzzi e Gouveia Sobrinho(7), apresentando conceitos sobre a patologia femoropatelar, sugerem um período de reabilitação de um ano, antes de qualquer procedimento cirúrgico.
O nosso material é composto de um número semelhante de pacientes do sexo masculino e do feminino.
Acreditamos que haja uma prevalência desta patologia em pacientes do sexo feminino; porém, se considerarmos os casos mais graves, ou seja, aqueles que necessitam de tratamento cirúrgico, esta prevalência diminui. Outro fator importante é a origem dos pacientes.
Mainine(8) estuda 57 pacientes, na sua maioria não atletas, portadores de instabilidade femoropatelar, sendo que 70% eram do sexo feminino.
Cash e Hughston(9) descrevem que 70% dos seus pacientes, na sua maioria atletas, que apresentaram episódios agudos de luxação femoropatelar eram do sexo masculino.
A terminologia utilizada para a classificação dos tipos de instabilidade é quase consensual e sofre grande influência da escola francesa. Dejour et al.(10) a descrevem, em 1990, e Gouveia Sobrinho(11), em 1992, acrescentando as subluxações, normatiza o seu uso em nosso meio.
A técnica cirúrgica empregada é uma adaptação do clássico realinhamento proximal, descrito por Roux(1), em 1888, sistematizado por Hughston(12) em 1968 e Madigan et al.(3), em 1975.
A reinserção mais distal e lateral da fáscia do músculo vasto medial à patela por via artroscópica procura reproduzir a técnica descrita por estes autores, sem a grande incisão de pele necessária para a realização. Utilizamos fios de poliéster trançado de calibre 2 para esta reinserção.
Mainine(8) propõe o realinhamento proximal, suturando a vasto medial mais distal e lateral na patela com fios de poliéster trançado calibre 5 transósseos, técnica que julgamos muito interessante.
Cohen(13) descreve uma técnica de realinhamento proximal por via artroscópica no nosso meio em 1996, muito semelhante à que nos foi ensinada por Nissonsson.
A realização deste procedimento de forma isolada foi excepcional no nosso material (quatro casos), pois acreditamos que a maioria dos pacientes necessita do realinhamento distal associado.
Severino et al.(14) descrevem elevados percentuais de recidiva da luxação nos casos submetidos a realinhamento proximal isolado.
Aglietti et al.(15) não encontraram diferenças significantes entre o realinhamento proximal isolado e associado ao distal.
Utilizamos o realinhamento proximal isolado nos dois casos de subluxação e em dois pacientes com luxação recidivante; porém, consideramos esta uma indicação excepcional para casos de instabilidades menores, com acentuada retração da aleta lateral e marcada ineficiência do vasto medial, sem acentuação importante do ângulo do quadríceps.
O realinhamento distal foi realizado, segundo a técnica descrita por Trillat et al.(4), associadamente em 81% dos nossos casos. Não utilizamos nenhuma regra matemática, como Navarro et al.(16), que determinam a indicação do realinhamento distal baseados no ângulo Q maior que 10 graus em homens e 15 graus em mulheres; baseamo-nos apenas no critério clínico.
Como já afirmamos, consideramos fundamental a associação de ambas as técnicas de realinhamento (proximal e distal), deixando a indicação do procedimento isolado para casos excepcionais.
Os nossos resultados expressam apenas a análise da luxação, que é um dos aspectos da complicada patologia da instabilidade femoropatelar. Obtivemos resultado satisfatório, na maioria dos casos, tentando evitar esta manifestação clínica.
Tivemos dois maus resultados em pacientes portadores de luxação habitual e não tivemos complicações na série estudada.
Acreditamos que a complexidade da patologia da qual decorre a luxação habitual da patela foi a responsável pela falha da técnica empregada. Dimensionamos mal a etiologia da luxação nestes casos, que, provavelmente, estaria ligada a um distúrbio em todo o quadríceps, necessitando um procedimento maior.
Comparar resultados de pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de uma patologia complexa com a instabilidade femoropatelar pode-nos levar a conclusões errôneas.
Consideraremos apenas o aspecto recidiva da luxação, citando alguns dados referentes a sua incidência na literatura.
Estes dados foram compilados por Mainine(8) em 1999: Hughston e Walsh, em 1979 - 3% de recidiva em 346 ca- sos operados; Insall et al., em 1983 - 9% de recidiva em 35 casos operados; Scuderi et al., em 1988 - 4% de recidiva em 26 casos operados; Dejour et al. - 3% de recidiva em 697 casos operados.
Mainine descreve 3% de recidiva em 58 casos operados. Tivemos duas recidivas em 21 casos.
CONCLUSÕES
O realinhamento proximal, feito por via artroscópica, reproduz os resultados do realinhamento proximal por via convencional, sem provocar um número maior de complicações.
1. Roux C.: The classic. Recurrent dislocation of the patella: operative treatment. Clin Orthop 144: 4-8, 1979.
2. Hughston J.C., Stone M.M.: Recurring dislocations of the patella in athletes. South Med J 57: 623-628, 1964.
3. Madigan R., Wissinger H.A., Donaldson W.F.: Preliminary experience with a method of quadricepsplasty in recurrent subluxation of the pa- tella. J Bone Joint Surg [Am] 57: 600-607, 1975.
4. Trillat A., Dejour H., Couette A.: Diagnostic et traitement des sublu- xations récidivantes de la rotule. Rev Chir Orthop (Paris) 50: 813-824, 1964.
5. Hughston J.C., Walsh W.M.: Proximal and distal reconstruction of the extensor mechanism for patellar subluxation. Clin Orthop 144: 36-42, 1979.
6. Mello Jr A.W., Marchetto A., Wiezbicki R., Abreu A.D., Prado A.M.: Tratamento conservador das instabilidades patelofemorais com exercícios de cadeia cinética fechada. Rev Bras Ortop 33: 255-260, 1998.
7. Amatuzzi M.M., Gouvêia Sobrinho J.L.: Patologia fêmoro-patelar: atualização de conceitos. Rev Hosp Clin Fac Med São Paulo 46: 293-302, 1991.
8. Mainine S.: Tratamento da luxação e subluxação lateral da patela: técnica cirúrgica e análise de resultados. Dissertação de Mestrado apresentada ao Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para a obtenção do título de Mestre em Medicina, 1999.
9. Cash J.D., Hughston J.C.: Treatment of acute patellar dislocation. Am J Sports Med 16: 244-249, 1988.
10. Dejour H., Walch G., Neyret P.H., Adeleine P.: La dysplasie de la tro- chleé fémorale. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 76: 45-54, 1990.
11. Gouvêia Sobrinho J.L.: Displasia troclear: uma nova classificação das patologias fêmoro-patelares. Rev Bras Ortop 27: 190-196, 1992.
12. Hughston J.C.: Subluxation of the patella. J Bone Joint Surg [Am] 50: 1003-1026, 1968.
13. Cohen M.: "Transposição da inserção do vasto medial via artroscópi- ca" in: Camanho G.L.: Patologia do joelho. São Paulo, Sarvier, 258- 259, 1996.
14. Severino N.R., Camargo O.P., Aihara T., et al: Realinhamento do aparelho extensor na luxação patelofemoral recidivante. Rev Bras Ortop 33: 249-254, 1998.
15. Aglietti P., Pisaneschi A., De Biase P.: Recurrent dislocation of patel- la: three kinds of surgical treatment. Ital J Orthop Traumatol 18: 25- 36, 1992.
16. Navarro R.D., Mestriner L.A., Kriger J.L., Bresciani P.A., Laredo Fº J.: Estudo radiográfico da articulação femoropatelar pelo método de FICAT. Rev Bras Ortop 24: 249-254, 1989.
