Ultra-som de alta resolução do sistema músculo-esque-lético de lactentes e crianças na primeira infância tem sido usado em freqüência crescente, em parte devido à inabilidade das radiografias em visibilizarem cartilagens não ossificadas.
Graf(1) (1983) foi um dos pioneiros do uso de ultra-som (US) para determinar a posição da cabeça do fêmur com relação ao acetábulo, de acordo com a imagem sonográfica. Atualmente, este exame é o mais utilizado para diagnosticar a displasia congênita do quadril. Depois do quadril infantil, o ombro é a articulação mais acessível à ultrasonografia. Os pacientes que apresentam dor no ombro têm as estruturas periarticulares mais envolvidas e o exame radiológico simples nestas circunstâncias só contribui para demonstrar as calcificações(2).
Nos recém-nascidos e lactentes as estruturas cartilaginosas e fibrosas do ombro não são identificadas quando usamos o exame radiológico habitual. Por sua vez, a ressonância magnética fornece imagens de excelente qualidade, ainda que tenha a inconveniência de ser um exame estático, requerendo a presença de um anestesiologista, além de ser um exame oneroso. Na prática clínica, o US do ombro, nesta faixa etária, tem sua aplicação para o diagnóstico das efusões articulares(3), nas epifisiólises pós-traumáticas do úmero(4), na osteomielite metafisária proximal do úmero e na osteoperiostite sifilítica. Apesar do valor do US nestas patologias, Katthagen(2) (1990), que dedica um exaustivo estudo da anatomia e patologia sonográfica do ombro, não faz qualquer menção desta técnica em recém-nascidos.
Apesar de fornecer uma excelente imagem das estruturas cartilaginosas do ombro, esta técnica é examinador-de-pendente; portanto, o conhecimento das estruturas anatômicas é de fundamental importância. Na revisão da litera-tura não encontramos trabalho que mencione especificamente a correlação anátomo-sonográfica do ombro de recémnascidos, sendo, portanto, este o objetivo deste trabalho.
MATERIAL E MÉTODO
Foi realizado um estudo em dois cadáveres de recémnascidos a termo, que não apresentavam qualquer anomalia músculo-esquelética. No primeiro estudo, uma agulha nº 18, usada para punção vertebral, foi inserida percutaneamente sob visibilização sonográfica na epífise proximal do úmero direito, com emprego de um aparelho da marca Acuson/Sequoia 512, com transdutor linear (8L5) com 7MHz, de alta resolução. Um fragmento de fio metálico de 2mm foi inserido através do lume da agulha na epífise proximal do úmero para agir como um marcador ecodenso. Imagem representativa foi gravada para documentar esta etapa. Em seguida, uma agulha hipodérmica 40 x 12 foi, da mesma forma, inserida na face anterior do om-bro, interessando a pele, tecido celular subcutâneo, músculo deltóide, borda anterior da glenóide, articulação glenoumeral e epífise. Parte desta agulha foi seccionada e o restante permaneceu sepultado sob a pele. Esta segunda etapa foi da mesma forma gravada. A imagem sonográfica foi então comparada com radiografia do espécime intacto. Seguiu-se a dissecção do ombro direito para visibilização do trajeto da agulha e, posteriormente, a epífise foi bisectada para expor o marcador.
No segundo estudo um exame sonográfico completo foi realizado nos ombros, através dos diferentes cortes preconizados por Sattler e Harland(5) (1990). Após o congelamento, foram efetuados cortes das peças anatômicas, no plano transversal e coronal através dos ombros.
Em seguida à realização do exame, os ombros congelados foram submetidos a cortes macroscópicos no plano transversal e coronal de 2mm de espessura. Adaptação à maquina para cortes foi feita no sentido de facilitar a execução e de melhorar a precisão dos mesmos. Uma bandeja em aço inoxidável sobre um trilho aproximava a peça para corte com serra, controlada por um dispositivo tipo Charrière, que permite a realização dos mesmos na espessura desejada. Os cortes macroscópicos foram confrontados com os exames sonográficos. Para maior detalhe das estruturas anatômicas, fizemos estudos microtopográficos dos fragmentos usando a coloração de hematoxilina-eosina.
In vivo, este mesmo estudo sonográfico foi feito em um paciente normal de três meses de idade para comparar com aqueles anteriormente descritos, usando um transdutor linear (15L8) com 8MHz, de alta resolução.
RESULTADOS
No primeiro estudo, os achados sonográficos tiveram uma boa correlação com o exame radiológico do espécime e com a dissecção anatômica. O marcador metálico encon-trava-se na parte superior da epífise proximal do úmero, próximo à cápsula articular.
A agulha passava sobre a borda anterior da glenóide e se inseria na epífise (figura 1), tal qual foi documentado com o exame radiológico deste mesmo ombro (figura 2).
No segundo estudo, usamos cortes sonográficos nos planos transversal anterior, transversal posterior e longitudinal anterior. O exame dinâmico do ombro colocou em evidência os músculos bíceps, deltóide, subescapular e infraespinhoso, além das estruturas anteriormente descritas (figura 3). Estes achados tiveram estrita correlação com os cortes anatômicos, quando fizemos secção transversa no ombro direito e coronal no ombro esquerdo do natimorto não formalizado (figura 4).
O estudo microtopográfico demonstrou que o labrum da glenóide estava composto de tecido fibrocartilaginoso, que era distinto da porção cartilaginosa da glenóide. A cápsula era um prolongamento de labrum. A epífise proximal do úmero tinha uma formação cartilaginosa semelhante àquela parte da glenóide (figura 5).
Constatamos no exame sonográfico de um lactente normal de três meses de idade, usando sonda linear de alta resolução, uma imagem hiperecóica que corresponde ao núcleo de ossificação da epífise cartilaginosa, além das estruturas anteriormente descritas (figura 6).
DISCUSSÃO
Para investigar a correlação entre os achados ultra-sono-gráficos e anatômicos do ombro de recém-nascidos, estudamos os cadáveres de dois fetos e um lactente; verificouse existir sistematicamente uma íntima associação.
Nossos achados estão de acordo com Broker e Burbach(6) (1990), quando, estudando sonograficamente uma epifisiólise traumática do úmero proximal de um recém-nascido, fizeram um estudo comparativo com o ombro normal e descreveram neste um estreito relacionamento entre a epífise e a metáfise, tendo evidenciado um contorno ultra-sono-gráfico contínuo entre estas estruturas. O centro de ossificação da epífise foi evidenciado por uma imagem hiperecóica, ainda que não detectada pelo exame radiológico convencional. Esses autores concluem que o ultra-som de alta resolução é o melhor método para diagnosticar essas lesões. Da mesma forma, Markowitz et al.(4) (1992) estudaram com sonografia a epifisiólise traumática distal do úmero em crianças e demonstraram uma boa visibilização das estruturas cartilaginosas do cotovelo.
Rathfekder e Paar(7) (1995), usando a sonografia como procedimento diagnóstico nas fraturas, durante o período de crescimento, descobriram que, de 2.006 radiografias feitas para diagnosticar fraturas na infância, apenas 345 fraturas puderam ser verificadas. Estes autores preferem realizar o ultra-som antes da radiografia (osteossonografia). Outras vantagens da osteossonografia: ela torna possível a comparação com o lado contralateral, a interpretação óssea de partes moles e também fazer o exame na presença de parentes. Nosso trabalho ilustra a importância do conhecimento da anatomia osteoarticular sonográfica normal em crianças como pré-requisito na avaliação das lesões patológicas.
Prodromos et al.(8) (1990), estudando a composição do labrum da glenóide em 38 ombros de cadáveres através de exame macro e microscópico em indivíduos de diferentes idades, detectaram as mudanças que ocorreram como resultado da progressão da idade. Em crianças e adultos o labrum pareceu ser constituído de tecido fibrocartilaginoso, sendo uma estrutura anatomicamente separada que podia ser distinguida da cápsula do ombro. O labrum neonatal era composto de um tecido mesenquimal primitivo que continha apenas alguns condrócitos que se transformavam em fibrocartilagem nos primeiros anos de vida. O labrum neonatal não continha qualquer elastina, enquanto amostras de adultos apresentavam várias fibras desta. O labrum estava difusamente vascularizado, sem um padrão particular de distribuição. A vascularização diminuiu com o aumento da idade. Em nosso estudo, a visão da microtopografia da articulação escápulo-umeral também detecta as diferenças histológicas destas estruturas, razão pela qual iremos ter as diferentes imagens ultra-sonográficas.
Kurol et al.(9) (1991) investigam a correlação entre as alterações ultra-sonográficas e anatômicas do manguito rotador do ombro, através dos achados em 58 casos cirúrgicos. Quinze casos tinham ruptura em toda a sua espessura, dez dos quais tiveram o exame ultra-sonográfico positivo. Nove casos tiveram uma ruptura parcial do manguito no lado da bursa. Ultra-sonograficamente, desses nove casos, três eram normais. Entre os 34 casos que provaram ser normais à cirurgia, nove tiveram ultra-som positivo. O valor preditivo de um exame negativo foi de 0,8 e o valor preditivo de um exame positivo foi de 0,6. Uma atitude cautelosa com relação ao ultra-som para avaliação do manguito rotador pare-ce apropriada. Estes dados são semelhantes aos de Vick e Bell(10) (1990), que apresentam sensibilidade de 0,67, especificidade de 0,93 e acurácia de 0,85. No nosso trabalho, apesar de usar transdutores de alta resolução, tivemos dificuldade em identificar o tendão do supra-espinhoso em re-cém-nascidos, porém esta estrutura é perfeitamente identificada no exame sonográfico de ombro em adultos(2,5). Os tendões do subescapular, infra-espinhoso, bíceps foram por nós bem identificados quando usamos teste dinâmico. A ultrasonografia em tempo real possibilitou no recém-nascido uma grande informação das relações articulares do ombro, comprovadas pelos cortes macroscópicos e microtopográficos.
Uma das aplicações do US no ombro é a medida da translação da articulação glenoumeral, já que este exame possibilita a avaliação dinâmica dos movimentos(11). O exame sonográfico do ombro de recém-nascidos necessita de equipamento de vídeo para gravar as imagens em tempo real. As imagens estáticas obtidas durante a sonografia requerem experiência na sua interpretação; no entanto, o mesmo exame em tempo real fornece mais informações e a interpretação torna-se mais fácil.
Acreditamos que esta técnica, por ser não invasiva, não ionizante e de baixo custo, é de grande valia na identificação das estruturas osteocartilaginosas do ombro de recémnascidos, o que a torna uma arma preciosa no diagnóstico dos processos patológicos freqüentes nesta articulação.
1.Graf R.: New possibilities for the diagnosis of congenital hip joint dislocation by ultrasonography. J Pediatr Orthop 3: 354-359, 1983.
2.Katthagen B.D.: Ultrasonography of the Shoulder, Stuttgart, Verlag, 119, 1990.
3.Libby A.K., Sherry D.D., Dudgeon B.J.: Shoulder limitation in juvenile rheumatoid arthritis. Arch Phys Med Rehabil 72: 382-384, 1991.
4.Markowitz R.I., Davison R.S., Harty M.P., et al: Sonography of the elbow in infants and children. ARJ Am J Roentgenol 159: 829-833, 1992.
5.Sattler H., Harland U.: "Shoulder joint" in Artho-sonography. New York, Spring-Verlag, 15-48, 1990.
6.Broker F.H.L., Burbach T.: Ultrasonic diagnosis of separation of the proximal humeral epiphysis in the newborn. J Bone Joint Surg [Am] 72: 187-191, 1990.
7. Rathfekderm F.J., Paar O.: Possibilities for use of sonography as a diagnostic procedure in fractures during the growth period. Unfallchirurg 98: 645-649, 1995.
8.Prodromos C.C., Ferry J.A., Schiller A.L., et al: Histological studies of the glenoid labrum from fetal life to old age. J Bone Joint Surg [Am] 72: 1344-1348, 1990.
9.Kurol M., Rahme H., Hilding S.: Sonography for diagnosis of rotator cuff tear. Comparison with observations at surgery in 58 shoulders. Acta Orthop Scand 62: 465-467, 1991.
10.Vick C.W., Bell S.A.: Rotator cuff tears: diagnosis with sonography. Am J Roentgenol 154: 121-123, 1990.
11.Wülker N., Thren K., Korell M., et al: Measurement of glenohumeral joint translation with a dynamic shoulder model. Z Orthop Ihre Grenzgeb, 134: 67-72, 1996.
