Com os avanços no tratamento das afecções do sistema músculo-esquelético, com a sofisticação dos implantes artificiais e com a conquista do manuseio e qualidade do aloenxerto, muitos pacientes podem ser beneficiados com o uso do material do banco de tecidos no seu tratamento. Dentre as indicações mais comuns para esse procedimento estão as pseudartroses, as operações sobre a coluna vertebral, as revisões de artroplastias totais, o tratamento de pacientes portadores de tumores ósseos e as reconstruções articulares para tratamento das lesões ligamentares.
O Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT) do Hospital das Clínicas (HC) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) é um hospital dedicado exclusivamente à especialidade. Fundado há 43 anos, faz parte do complexo HC em São Paulo. Desde sua fundação conta com um banco de tecidos, inicialmente simples, como o que deveria ser em meados da década de 60, mas hoje moderno e atual.
Esse banco de tecidos está instalado em uma área de 120 metros quadrados e conta com uma sala cirúrgica própria e uma área de apoio, o Laboratório de Microbiologia e Imunologia do Hospital das Clínicas.
Toda a sua organização e funcionamento baseiam-se na lei nº 9.434 de 4 de fevereiro de 1997, regulamentada pelo decreto nº 2.268 de 30 de junho de 1997, que dispõe sobre a "remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplantes e tratamento".
O Banco de Tecidos está subordinado à Comissão de Transplante de Órgãos e Tecidos (CTOT), que é a instância técnico-científica da Diretoria Clínica do HC. Essa comissão tem uma composição multidisciplinar e multiprofissional, com representantes do Conselho Diretor dos diver-sos Institutos que compõem o complexo hospitalar do Hospital das Clínicas, da própria Diretoria Clínica, da Superintendência, da Procuradoria Jurídica e dos usuários dos Serviços de Saúde. Esta comissão reporta-se à Organização de Procura de Órgãos (OPO) da Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo, responsável pelos doadores cadáveres, bem como pelo envio dos dados dos órgãos captados à Central de Transplante da Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo, responsável pela listagem única dos receptores, exceto para o Banco de Tecidos, que tem para si essa responsabilidade.
O Banco de Tecidos é coordenado por um médico ortopedista e conta com uma equipe multidisciplinar, na qual se incluem médico infectologista, enfermeiros, assistente social e administrador de empresas, além da equipe de médicos ortopedistas do grupo de captação.
ATIVIDADE DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR
Atividades na captação
O aporte de material para o Banco de Tecidos do IOT provém de duas fontes:
Captação da cabeça femoral de doador vivo
A equipe do Banco de Tecidos não tem participação efetiva na captação das cabeças femorais, a não ser no preparo da documentação legal exigida a ser preenchida pelo doador ou familiares, que são pacientes submetidos à artroplastia total do quadril (anexo 1).
A equipe do Banco de Tecidos mostra ao doador o porquê da necessidade da substituição da cabeça femoral por uma prótese e, após sua concordância, preenche devidamente o termo de doação e a entrevista de avaliação do doador viável (anexos 1 e 2). Nesta ocasião, esclarece ao doador ou seus representantes qual será a utilidade do tecido ósseo doado.
Cabe também à equipe ainda providenciar a coleta de sorologias para hepatite B (AGHBE, AGHBS, ACHBS), hepatite C (HBCTT, HBCM, HEPC), hepatite A (HEPA), sífilis (FTA, VDRL), Chagas, HIV (HTLV I e II) e, se necessário, reconvocar o doador para nova coleta.
A coleta da cabeça femoral é feita pela equipe cirúrgica do Grupo de Quadril, mas segue a rotina determinada pelo Banco de Tecidos. No ato da retirada da cabeça femoral é colhido do acetábulo e da própria cabeça femoral swab para cultura. A peça retirada é adequadamente acondicionada em embalagens plásticas estéreis triplas e guardada em freezer a -85º.
A equipe do Banco de Tecidos somente emite o laudo de liberação para uso da peça depois de ter todos os resultados dos exames pedidos.
Captação de tecidos de cadáver
A captação de tecidos (ósseos e tendões) é feita em multidoadores de órgãos e tecidos (coração, rim, fígado, córnea, etc.).
As equipes de captação são acionadas pela OPO, que já tem em mãos toda a documentação legal do doador, inclusive autorização especial para retirada de articulações e tecidos moles e os resultados dos exames solicitados, os mesmos já referidos no item anterior (anexo 2).
A equipe de captação do Banco de Tecidos do IOT faz parte da grande equipe do Hospital das Clínicas e se loco-move, com todas as outras, ao local da doação, sendo, no entanto, a última a atuar devido às características do transplante ósseo ou tendinoso - o doador poderá ser abordado até 12 horas após a interrupção da circulação, mesmo na temperatura ambiente.
Em nossa área, excluem-se doadores com patologias ortopédicas tais como osteoporose, osteonecrose, artrite reumatóide, lúpus eritematoso, idade não compreendida entre 17 e 55 anos ou condições inadequadas dos locais de aces-so para retirada dos tecidos.
Ao chegar ao local da captação, um termo de avaliação do doador cadáver (anexo 3) é aplicado para levantar informações adicionais, enriquecendo a avaliação final do doador. Esses dados são retirados do prontuário do paciente. Um exame físico rigoroso complementa o termo, registrando, assim, todo o processo.
O plano de captação é programado previamente, ou seja, os tecidos a serem retirados são os mais utilizados pelos grupos especializados ou são aqueles solicitados especialmente pelos cirurgiões.
A chefia da equipe de captação cabe a um médico ortopedista. A equipe é composta por enfermeiros especializados, treinados para a captação de órgãos e devidamente habilitados para tal procedimento, que é realizado em condições absolutamente assépticas e como numa operação cirúrgica.
Das peças retiradas é colhido material para cultura e depois elas são acondicionadas em invólucros simples, em solução antibiótica (vancomicina e gentamicina), selados hermeticamente e encaminhados sob refrigeração (-4ºC) ao Banco de Tecidos, para imediato processamento. São usadas no transporte geladeiras portáteis.
Cabe ainda à equipe promover a reconstituição do cadáver.
Atividades no processamento
Uma vez encaminhadas ao Banco de Tecidos, as peças são processadas em sala cirúrgica para a remoção de seus adventícios - periósteo, músculos e fáscias - e depois triturados (osso esponjoso) ou acondicionados em três invólucros estéreis os segmentos ósseos. Culturas são colhidas durante todo o processo. Os tendões com ou sem extremidades ósseas são etiquetados pelo tamanho e, como os os-sos, acondicionados e embalados em invólucros triplos, selados hermeticamente e guardados em freezer com temperatura entre -85ºC e -110ºC. As peças ósseas maciças pas-sam por todo esse processo e ainda são radiografadas.
Todos esses passos são registrados no termo de processamento (anexo 4).
De acordo com a demanda e protocolos do IOT, uma quantidade de ossos ou tendões é liberada para liofilização.
Atividades na recepção
A equipe multidisciplinar é responsável por todos os esclarecimentos dados ao receptor, quando é enfatizada a necessidade do transplante, sua eficácia e os riscos, de acordo com a lei 9.434, artigo 22: "O transplante ou enxerto só se fará com o conhecimento expresso do receptor, após devidamente aconselhado sobre a particularidade da situação e os riscos do procedimento" (anexo 5).
Atividades de gerenciamento
Cabem à equipe de gerenciamento, além do controle administrativo do Banco de Tecidos, o cálculo do custo do material em estoque para transplante e a previsão de materiais indispensáveis ao seu funcionamento.
Cabe ao enfermeiro da equipe zelar pelo controle rígido dos termos de doação e recepção de enxertos ósseos, controlar e atualizar a lista de receptores, elaborada por ordem cronológica e obedecendo às prioridades exclusivamente médicas, promover um controle rigoroso dos tecidos captados e já liberados, bem como daqueles que ainda aguardam resultados de testes laboratoriais. O enfermeiro é responsável pelo controle diário de equipamentos, com atenção especial aos freezers de armazenamento de tecidos com monitorização da temperatura.
CONTROLE DE QUALIDADE
Documentação: Todas as etapas são registradas em termos e formulários específicos para cada uma (termo de doação, termos de recepção, termo de avaliação de doador cadáver, termo de processamento, termo de urgência - justificativa de utilização dos tecidos) e arquivo de laudos dos resultados de exames.
Culturas: No processamento dos tecidos, são coletados espécimes em várias etapas do procedimento até o seu acondicionamento. São utilizados os meios de cultura Sabouraud Agar, meio tioglicolato para cultura de aeróbios, anaeróbios e fungos. Os tecidos permanecem em média 40 dias, até o resultado final dos exames.
Sorologias: São realizados testes sorológicos, tanto de doadores cadáveres, quanto de vivos. O objetivo é selecionar os doadores viáveis, detectando-se os casos de doenças infecto-contagiosas ativas e também a cicatriz imunológica.
Soroteca: Amostras de doadores vivos e receptores são coletados antes do procedimento cirúrgico. Essas amostras são guardadas e ficarão disponíveis no Banco de Tecidos, para futuros testes, se assim forem necessários.
ESTRUTURA FÍSICA DO BANCO DE TECIDOS
Esta estrutura compreende:
Área Burocrática: sala de reunião, informática e arquivo de documentos.
Área de Acondicionamento dos Tecidos: esta área nobre é composta por dois ultrafreezers, que atingem temperaturas mínimas de -85ºC a -110ºC. Um sistema de segurança com alarmes promove vigilância durante 24 horas, detectando, assim, precocemente, os problemas que poderiam colocar em risco a manutenção dos tecidos. Vale ressaltar que a temperatura ambiente deste local e também controlada entre 15º e 20ºC, pois o aumento de temperatura da sala (pela liberação de calor dos motores dos freezers) coloca em risco o funcionamento dos mesmos. Os freezers mantêm um sistema de segurança, através de um backup de CO2, que, em caso de pane, mantém a temperatura por 18 horas. Para evitar danos por eventuais faltas de energia elétrica, o local é dotado de gerador. Nesses free
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O aprimoramento da técnica cirúrgica ortopédica e a utilização dos aloenxertos permitiram ao paciente melhorar significativamente sua qualidade de vida. Neste processo, a participação de uma equipe multidisciplinar é fundamental e, para isso, é necessária uma efetiva assistência individualizada aos pacientes ligados ao Banco de Tecidos, desde a captação, processamento, distribuição e utilização dos tecidos.
Nosso Banco de Tecidos é mantido por verba orçamentária do Estado de São Paulo e com recursos da Fundação Faculdade de Medicina. O custo de todo o processamento é alto e urge que o SUS (Sistema Único de Saúde) inclua em sua tabela os transplantes ósseos para ressarcimento dessas despesas, à semelhança do que já é feito pelos convênios e pacientes particulares.
A equipe deverá dar ênfase na busca de novos conhecimentos e ter como meta receber e devolver o paciente à sociedade com a melhor qualidade de vida esperada, promovendo, assim, uma assistência sistematizada e, acima de tudo, humanizada.
Fazzi A.: Banco de osso: da obtenção, preparo, conservação e utilização do enxerto ósseo congelado - resultado de 239 casos [Tese - Doutorado]. São Paulo, Clínica Ortopédica e Traumatológica do Hospital das Clínicas - FMUSP, 99 p., 1966.
Phillips G.O., et al.: Advances in tissue bank. Singapure, World Scientific, 41-157, 1997.
Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997. Dispõe sobre a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplantes e tratamento e dá outras providências. Diário Oficial da União: 25, p. 2191, 5/2/1997.
Decreto nº 2.268 de 30 de junho de 1997. Regulamenta a lei 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, que dispõe sobre a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplantes e tratamento e dá outras providências. Diário Oficial da República Federativa do Brasil: 123, 1/7/1997.
