As grandes perdas de substância cutânea da mão geralmente expõem estruturas importantes, como vasos, nervos, tendões, ossos e articulações. Estas estruturas expostas requerem cobertura adequada, que permita boa proteção das estruturas nobres expostas e retorno precoce da função(1,2).
Diversos métodos cirúrgicos têm sido empregados na correção de grandes perdas cutâneas na mão, como os retalhos pediculados a distância, os retalhos livres microcirúrgicos e os retalhos antebraquiais baseados em artérias regionais com fluxo retrógrado (ântero-lateral baseado na artéria radial, também chamado retalho chinês, e o retalho baseado na artéria interóssea posterior(3)).
Os retalhos pediculados a distância apresentam diversas desvantagens, como posicionamento muitas vezes inadequado da mão, permanência do membro ligado à área doa-dora por um período mínimo de duas semanas, limitação da movimentação ativa dos dedos, edema, possibilidade de infecção, excesso de subcutâneo e a necessidade de um segundo tempo cirúrgico(1,4-6).
Os retalhos livres microcirúrgicos são de difícil execução técnica, requerem material especializado, equipe de profissionais com treinamento em técnica microcirúrgica e estruturação hospitalar adequada, o que os torna inviáveis em grande parte das instituições hospitalares brasileiras. Têm ainda o inconveniente de apresentar seqüelas na área doadora, excesso de subcutâneo e demorada execução técnica, o que torna o ato cirúrgico prolongado(1,7).
O retalho ântero-lateral do antebraço baseado na artéria radial (retalho chinês) tem sido utilizado por diversos autores como uma opção para cobertura de grandes perdas cutâneas sem os inconvenientes dos retalhos pediculados a distância e os microcirúrgicos(8-11). Referido inicialmente como um retalho livre microcirúrgico por Yang et al., em (4,7,12,13), que publicou seus resultados em 1981(14), sofreu modificação técnica descrita por Muhlbauer et al., em 1982(15), passando a ser utilizado como retalho pediculado.
O retalho baseia-se no sacrifício proximal da artéria radial. O fluxo arterial passa a se fazer de distal para proximal, ficando na dependência dos arcos arteriais superficial e profundo localizados na mão a comunicação entre as artérias radial e ulnar, sendo imprescindível a avaliação da permeabilidade destes arcos no pré-operatório, o que pode ser conseguido com o teste de Allen. O retorno venoso deve ser garantido por no mínimo duas veias satélites radiais(16).
O retalho chinês é bastante versátil, podendo ser fasciocutâneo ou somente fascial, havendo também a possibilidade de transposição de outros tecidos como tendões, nervos ou segmento ósseo do rádio(1,6,11). O retalho pode cobrir qualquer região da mão(1,10).
O objetivo deste trabalho é apresentar os resultados da utilização do retalho chinês fasciocutâneo em nove pacientes portadores de perda cutânea ao nível da mão.
MATERIAL E MÉTODO
Foram avaliados nove pacientes submetidos à cirurgia de reconstrução de perdas cutâneas na mão através da utilização do retalho chinês, operados no período de janeiro de 1991 a agosto de 1998.
Sete pacientes (77,7%) eram do sexo masculino e dois (22,2%) do feminino. A idade mínima foi de 22 anos e a máxima de 48, sendo a média de 32,4 anos. Seis lesões (66,6%) acometeram a mão direita e três (33,3%) a esquerda. O tempo de seguimento médio foi de dois anos e quatro meses, sendo o mínimo de 13 meses e o máximo de seis anos. O tempo decorrido entre a lesão inicial e a cobertura cutânea variou de sete a 72 dias, sendo a média de 22 dias. Todos os pacientes foram submetidos ao teste de Allen no pré-operatório.
Todos os retalhos utilizados foram fasciocutâneos; não foi realizada transposição de outras estruturas em nenhum dos casos (tendões, segmento ósseo, etc.). Um paciente necessitou de enxerto de pele parcial complementar em área receptora, pois o retalho foi insuficiente para cobrir toda a área lesada (figs. 1a, b, c). A área doadora foi fechada primariamente em sete pacientes e enxertada em dois; dois pacientes necessitaram de complementação com enxertia de pele total, no local do centro de rotação do pedículo,
devido à tensão excessiva que o fechamento primário causava.
A tabela 1 apresenta a distribuição dos casos conforme o diagnóstico e a localização das lesões.
Em oito pacientes (88,8%) foi realizada a tunelização do pedículo sob a pele, do centro de rotação até a lesão, e em um paciente (11,1%) o retalho foi rodado sem tunelização, sendo feita secção do pedículo em um segundo tempo cirúrgico (figs. 2a, b).
No pós-operatório todos os pacientes utilizaram imobilização com tala gessada por 48 horas e elevação do membro; quatro pacientes utilizaram antibióticos profiláticos e um, heparina de baixo peso molecular, pois apresentava queimaduras em membros inferiores e dificuldade de mobilização. Todos os pacientes seguiram tratamento pós-operatório e fisioterápico de acordo com seu tipo de lesão primária.
A avaliação foi feita considerando-se a integração do retalho à área doadora, o grau de retração, elasticidade, aspecto, espessura, retorno venoso, complicações intercorrentes e seqüelas na área doadora. As seqüelas causadas por lesões associadas não foram consideradas.
RESULTADOS
Todos os retalhos integraram-se à área receptora. Em um caso (11,1%) ocorreu necrose parcial de aproximadamente 1/5 do retalho. Este paciente apresentou, no pós-operatório, um desvio ulnar acentuado da articulação metacarpofalangiana do indicador devido a lesão capsular e do primeiro interósseo dorsal, o que contribuiu para a necrose e deiscência de sutura. Foram realizadas transferência tendinosa e fixação com fios de Kirschner da articulação metacarpofalangiana e rotação de retalho cutâneo local com bom resultado final (figs. 3a, b).
Um paciente no qual foi realizada enxertia de pele concomitante ao retalho apresentou retração da primeira comissura interdigital com contratura em flexão da articulação interfalangiana do polegar, sendo submetido a zetaplastias no quinto mês de pós-operatório.
O aspecto foi considerado bom em sete pacientes, com pele fina, macia e bem vascularizada. Em dois pacientes o retalho foi considerado "gordo" devido ao excesso de subcutâneo. Um paciente apresentou crescimento de pêlos no retalho transposto.
Nenhum caso apresentou infecção pós-operatória ou deficiência de retorno venoso.
Na área doadora ocorreram três cicatrizes quelóides após fechamento primário. A enxertia de pele não acarretou seqüela significativa.
Um paciente necessitou de um segundo tempo operatório para secção do pedículo, que não se encontrava tunelizado sob a pele.
Seis pacientes retornaram às suas atividades profissionais prévias e três apresentaram seqüelas importantes (dois com lesões por explosão de fogos de artifício e um por projétil de arma de fogo de grosso calibre), que não se relacionavam com retalho, mas sim às lesões associadas.
DISCUSSÃO
O retalho ântero-lateral do antebraço apresenta versatilidade para cobrir, com apreciável quantidade de pele, per-das cutâneas em qualquer região na mão, sendo de fácil execução técnica e apresentando pouca morbidade na área doadora; tem boa espessura, limita a cirurgia ao membro traumatizado e pode ser usado como retalho composto, além de permitir a movimentação precoce dos dedos, o que melhora sensivelmente o prognóstico nas lesões traumáticas da mão. Por essas vantagens este retalho é considerado por muitos como o mais próximo do ideal para cobertura cutânea da mão(1,8).
O fluxo arterial dá-se através da artéria radial, de forma retrógrada, necessitando a presença e permeabilidade dos arcos arteriais palmares entre a radial e a ulnar; o sacrifício da vascularização da artéria radial é considerado como a grande desvantagem de sua aplicação(1,4).
Em nosso estudo foram avaliados nove pacientes opera-dos, sendo todos submetidos a retalhos fasciocutâneos; apesar disso, conseguimos o fechamento primário da pele, sem tensão, em sete, através do descolamento da pele e subcutâneo, como descrito por Elliot et al.(17). Alguns autores utilizam-se do retalho somente fascial, procurando diminuir a morbidade na área doadora, realizando enxertia complementar na área receptora num primeiro ou segundo tempo. Não empregamos o retalho fascial e, em relação ao fasciocutâneo, na nossa experiência as seqüelas na área doa-dora não foram significativas, nem houve necessidade de enxertos de pele na maioria dos casos.
O sacrifício da artéria radial não demonstrou ser relevante do ponto de vista clínico e o retorno venoso, tanto do
retalho como do membro, foi considerado suficiente em todos os casos. Diversos estudos têm referido a presença de ampla rede vascular, tanto arterial quanto venosa, no nível do punho e da mão(1,18). Não foram encontradas, na literatura estudada, complicações referentes ao sacrifício da artéria e veias radiais.
Um cuidado especial deve ser tomado com o centro de rotação do pedículo, devendo-se evitar acotovelamentos ou fechamento da pele sob tensão, o que poderia levar à necrose do retalho; enxerto de pele na área doadora deve ser utilizado quando o fechamento primário não for possível.
Em um paciente ocorreu necrose parcial e deiscência de sutura do retalho, porém consideramos que houve falha técnica, não na execução do retalho, mas na falta de fixação de uma articulação instável sob o retalho. A retração da primeira comissura e contratura em flexão da articulação interfalangiana do polegar ocorrida em um paciente deveuse provavelmente ao uso concomitante de enxerto de pele nesta lesão.
CONCLUSÃO
Com os resultados obtidos, podemos concluir que a técnica é segura e eficiente para cobrir grandes perdas cutâneas na mão sem danos significativos à área doadora e que sua execução deverá sempre ser precedida de uma adequada avaliação da permeabilidade dos arcos arteriais.
Freitas A.D., Pardini Jr. A.G., Tavares K.E., Lima L.A.A.: Retalhos antebraquiais pediculados para cobertura dos defeitos cutâneos da mão. Rev Bras Ortop 28: 204-208, 1993.
Lin S.D., Lai C.S., Chiu C.C.: Venous drainage in the reverse forearm flap. Plast Reconstr Surg 4: 508-512, 1984.
Zancolli E.A., Angrigiani C.: Colgajo dorsal de antebrazo (en "isla"). Rev Asoc Arg Ortop Traumatol 51: 161-168, 1986.
Azze R.J., Zumiotti A.V., Mattar Jr. R., Ribak S., Starck R.: Retalho ântero-lateral fascial do antebraço ou retalho chinês fascial: experiência de 10 casos. Rev Bras Ortop 25: 299-302, 1990.
Lovie M.J., Ducan G.M., Glasson D.W.: The ulnar artery forearm free flap. Br J Plast Surg 37: 486-492, 1984.
Souter D.S., Tanner N.S.B.: The radial forearm flap in the management of soft tissue injuries of the hand. Br J Plast Surg 37: 486-492, 1984.
Ribak S., Mattar R., Rezende M.R., Fujita E., Mesquita I.V., Novaes E.C.: Retalho ântero-lateral fascial do antebraço: estudo clínico de 17 pacientes. Acta Ortop Bras 5: 9-14, 1997.
Maruyama Y., Takeuchi S.: The radial recurrent fasciocutaneous flap: reverse upper arm flap. Br J Plast Surg 39: 458-461, 1986.
Mathews F.F., Davies D.M., Eyre J., Hodge R.A., Warring G.P.W.: Experience with the radial forearm flap in 14 cases. Scand J Plast Reconstr Surg 18: 303-310, 1984.
Nielsen I, Kill J.: The radial forearm flap. Scand J Plast Reconstr Surg 19: 309-312, 1985.
Reid C.D., Moss A.L.H.: One stage flap repair with vascularized tendon grafts in a dorsal hand injury using the Chinese forearm flap. Br J Plast Surg 36: 473-479, 1983.
McGregor A.D.: The free radial forearm flap in the management of secondary defect. Br J Plast Surg 38: 83-85, 1985.
Song R., Gao Y., Song Y., Yu Y., Song Y.: The forearm flap. Clin Plast Surg 9: 21-26, 1982.
Yang G., Chen B., Gao Y., Liu X., Li J., Jiang S., He S.: Forearm free skin flap transplantation. Natl Med J China 6: 139-144, 1981.
Muhlbauer W., Herndl E., Stock W.: The forearm flap. Plast Reconstr Surg 3: 336-344, 1982.
Khashaba A.A., McGregor S.A.: Haemodynamics of the radial forearm free flap. Br J Plast Surg 39: 441-450, 1986.
Elliot D., Bardsley A.F., Batchelor A.G., Souter D.S.: Direct closure of the radial forearm flap donor defect. Br J Plast Surg 41: 358-360, 1988.
Emerson D.J.M., Sprigg A., Paget R.E.: Some observations on the radial artery island flap. Br J Plast Surg 38: 107-112, 1985.
