As fraturas do escafóide, depois das fraturas do rádio distal, estão entre as mais comuns do punho. O escafóide é, também, o osso do carpo mais comumente fraturado. Entretanto, o diagnóstico com freqüência é tardio, fazendo com que o prognóstico para consolidação seja alterado.
Foram descritos cinco diferentes locais de fraturas: tuberosidade, terço distal, cintura, terço proximal e fraturas osteocondrais distais(1,2). Todas, exceto as fraturas da tuberosidade, são intra-articulares em maior ou menor grau(3-5). As fraturas da cintura foram observadas em 80% dos casos, as do terço proximal em 15%, as da tuberosidade em 4% e as osteocondrais distais em 1%.
A irrigação sanguínea do escafóide é precária. Obletz e Halbstein(6) demonstraram que apenas 67% dos escafóides possuem forames arteriais em todo seu comprimento; 13% têm uma irrigação sanguínea predominantemente no terço distal, e 20% na área da cintura do osso, não possuindo mais que um único forame próximo ao terço proximal. Isso sugere que 33% das fraturas ocorridas no terço proximal poderiam evoluir para a necrose avascular.
A incidência real das pseudartroses do escafóide é desconhecida, pois há muitas pessoas que fraturam esse osso, não tratam, desenvolvem pseudartroses assintomáticas e não são incluídas nas "estatísticas". Nas séries controladas ocorrem 8% de falhas na consolidação, mesmo quando os pacientes foram submetidos a um tratamento adequado(7).
Se um diagnóstico não puder ser confirmado através de radiografias de rotina, cintilografia com tecnécio 99m, tomografia computadorizada ou ressonância magnética podem ser realizadas para a confirmação do mesmo.
O tratamento da pseudartrose do escafóide tem sido objeto de estudos nos últimos anos. Numa revisão de quatro diferentes opções de tratamento, a técnica de Russe(8) e a técnica de Matti(7) apresentaram índices de consolidação de 86% e 92%, respectivamente.
O objetivo do trabalho é avaliar a utilização da técnica de Matti-Russe modificada no tratamento da pseudartrose do escafóide e demonstrar sua eficácia.
MATERIAIS E MÉTODOS
No período compreendido entre maio de 1996 e abril de 1999, 10 pacientes com pseudartrose do escafóide foram operados segundo a técnica de Matti-Russe modificada. Oito eram do sexo masculino (80%) e dois do feminino (20%), sendo sete do lado direito (70%) e três do esquerdo (30%). A idade variou entre 19 e 47 anos (média de 33 anos), com seguimento pós-operatório médio de 20 meses, variando de quatro meses a 36 meses. Todos relataram dor, déficit funcional e apresentavam sinais radiográficos típicos da pseudartrose (esclerose das bordas fraturadas, cistos e margens regulares da fratura), sem sinais de artrose radiocárpica (fig. 1). O tempo transcorrido desde o traumatismo até o tratamento operatório variou de oito a 18 meses (média de 13 meses).
Os critérios utilizados para indicação cirúrgica foram: pacientes sintomáticos, com incapacidade funcional, apresentando sinais radiográficos característicos da pseudartrose sem comprometimento da articulação radiocárpica. Dor foi a queixa mais freqüente e observada em todos os nossos pacientes (100%). Sabe-se que ela origina-se a partir da instabilidade presente na maioria dessas lesões.
TÉCNICA CIRÚRGICA
Com o paciente em decúbito dorsal sob anestesia troncular efetua-se o garroteamento do membro superior com manguito pneumático, após esvaziamento sanguíneo com faixa de Smarch. Faz-se uma incisão em "V" com 4cm de extensão na face volar do punho (fig. 2) iniciando na prega de oponência da mão com ápice ulnar terminando a 2cm da prega do punho, evitando-se, assim, lesar a irrigação sanguínea do escafóide. A incisão é aplicada imediatamente radial ao tendão flexor radial do carpo e a seguir este é afastado no sentido ulnar e a incisão é continuada através da cápsula do punho até o osso escafóide, expondo a pseudartrose, que poderá ser melhor observada pela dorsiflexão do punho. A seguir remove-se um retângulo ósseo bem centrado entre os dois fragmentos do escafóide com o auxílio de osteótomo e cureta-se o interior destes com o objetivo de ampliar a cavidade, retirando-se quase toda a medular, incluindo o tecido esclerosado (fig. 3).
Do olecrânio ipsilateral é obtido um enxerto ósseo córtico-esponjoso (fig. 4), sendo modelado para formar um segmento retangular, que é encaixado na cavidade pré-forma-da entre os dois fragmentos do escafóide (fig. 5). É feita uma radiografia peroperatória para que seja assegurado o preenchimento de toda a cavidade. Após a liberação do garroteamento e revisão da hemostasia, sutura-se a cápsula e a pele. É aplicado um aparelho gessado axilopalmar incluindo o polegar com o punho em posição neutra. As suturas são removidas após oito a dez dias, quando um novo aparelho gessado, idêntico ao anterior, é confeccionado e mantido por um período de seis semanas. Então este é substituído por luva gessada incluindo o polegar, até completar 12 a 16 semanas de imobilização. O paciente é inspecionado a cada semana ou de 15 em 15 dias e o aparelho é substituído sempre que necessário.
DESCRIÇÃO DA TÉCNICA CIRÚRGICA
RESULTADOS
Dos 10 pacientes tratados segundo a técnica de Matti-Russe modificada para pseudartrose do escafóide, após um segmento médio de 20 meses (entre quatro e 36 meses), cinco apresentaram resultados excelentes, dois resultados bons, dois resultados satisfatórios e um resultado ruim, baseados nos critérios de dor, função laborativa, amplitude de movimento e força muscular do Sistema de Avaliação Clínica de Green e O'Brien modificado (tabela 1), que originalmente incluía os resultados radiográficos e clínicos após cirurgias realizadas no punho, em particular a luxação perilunar do carpo. Cooney et al.(9) modificaram este sistema, excluindo os critérios radiográficos e criando uma pontuação clínica que pode ser usada para avaliar o resultado de diversas cirurgias no punho.
O aparelho gessado foi removido e a seguir iniciada a fisioterapia, em média com 112 dias de pós-operatório, sen-do que o menor tempo foi de 98 dias e o maior de 126 dias. Observamos consolidação radiográfica em nove pacientes (90%) (fig. 6), com integração gradativa do enxerto ósseo e desaparecimento das áreas de radiotransparência. Nenhum paciente em nossa série apresentou complicações da ferida operatória ou infecções; a maioria (80%) ficou satisfeita com o resultado final do tratamento.
DISCUSSÃO
As fraturas do escafóide são mais freqüentes em indivíduos jovens (média de 30 anos), do sexo masculino, devido à maior atividade física nessa faixa etária, que os expõe a freqüentes traumatismos. O desenvolvimento da pseudartrose está relacionado com a falha do diagnóstico pre-(8,10,11), com o início tardio do tratamento, que diminui seu potencial de consolidação(12-16), e com o tratamento por curto período de imobilização(8,17). A capacidade para a consolidação do escafóide também diminui quando existe um traço de fratura oblíquo-vertical(8,18,19) e quando há instabilidade entre os ossos do carpo, causada por lesões ligamentares associadas(20,21).
O mecanismo de fratura é observado na maioria das vezes em queda com a mão espalmada(12,15,22), podendo ocorrer também em torções do punho durante a sustentação de um peso. Em nossa série verificamos que dentre os dez pacientes estudados, oito (80%) relataram queda com a mão espalmada e dois não se lembravam do acidente.
Matti(7), em 1936, desenvolveu uma técnica cirúrgica na qual produzia uma cavidade dentro do escafóide e retirava pequenos fragmentos de osso esponjoso de crista ilíaca para preenchê-la sob compressão. Russe(23), em 1951, modificou a técnica de Matti ao trocar a via de acesso de dorsal para ventral e o modo de fazer a enxertia. Colocou um bloco de osso esponjoso no centro da cavidade e preencheu os espaços restantes com pequenos fragmentos de osso esponjoso. Com o passar do tempo ficou consagrado o nome "técnica de Matti-Russe".
A modificação do método de Matti-Russe pela utilização de enxerto córtico-esponjoso retirado do olecrânio ipsilateral, ao contrário do enxerto retirado da crista ilíaca, na prática mostrou-se tecnicamente mais fácil de ser realizado, não havendo necessidade de anestesia complementar, utilizando o mesmo campo cirúrgico durante os procedimentos no punho e cotovelo, sendo um método com me-nor morbidade do que o observado quando o enxerto é retirado da crista ilíaca. Em nossa série o índice de complicações foi de 0%; nenhum paciente queixou-se de dor ou desconforto no cotovelo no pós-operatório imediato e tardio e não houve incapacidade funcional da articulação após a retirada do gesso. Comprovamos que foi possível retirar quantidade suficiente de enxerto do olecrânio, utilizandose ainda da vantagem da isquemia do membro, havendo sangramento mínimo durante o procedimento, o que possibilitou realizá-lo num menor tempo cirúrgico.
As desvantagens da retirada de enxerto esponjoso da crista ilíaca realizada na técnica original de Matti-Russe seriam a dor e o desconforto no quadril relatados pelos pacientes no pós-operatório, a necessidade de um bloqueio anestésico complementar, um aumento no tempo cirúrgico para sua realização e um maior sangramento peroperatório.
A presença de necrose no escafóide pode prejudicar a incorporação do enxerto ósseo, porém devemos salientar que Russe(8), em 1960, chamou a atenção para o fato de 30% das fraturas apresentarem aumento da radiodensidade do pólo proximal do escafóide que desaparecia com o tempo, não significando necessariamente uma necrose. Em nossa série observamos esse aumento da densidade em dois pacientes; no entanto, a incorporação do enxerto e a consolidação da fratura transcorreram no tempo esperado.
A consolidação promovida pelo tratamento cirúrgico devolve a estabilidade ao carpo e melhora as queixas álgicas do paciente. Russe(8) relatou melhora da dor e da força em seus pacientes quando o escafóide consolidou. Doo-(24) e Mulder(25) observaram melhora da dor em 65% e 75,5% dos casos, respectivamente. Outros autores obtiveram resultados semelhantes(26-29).
Na tabela 2 analisamos os resultados individuais de cada paciente dentro do sistema de avaliação de Green-O'Brien, destacando também a idade, o sexo e o lado acometido. Verificamos que houve ausência e melhora significativa da dor em 90% dos pacientes; 10% ainda apresentaram dor moderada após o tratamento, 60% retornaram ao trabalho normal, 30% retornaram ao trabalho com alguma restrição e 10% continuaram inaptos para trabalhar devido à dor. A amplitude de movimento foi recuperada em 90% dos pacientes e apenas 10% permaneceram com a amplitude ruim. A força muscular entre boa e excelente foi recuperada em 90% dos pacientes, comparando-se com o lado contralateral, e somente 10% apresentaram força regular.
A persistência da dor e da diminuição da força muscular e amplitude de movimentos observada em um caso (10%) ficou diretamente relacionada ao fato de o paciente não ter colaborado com o tratamento, não seguindo as orientações médicas, entre elas a conservação do aparelho gessado e a reabilitação fisioterápica após a retirada da imobilização.
CONCLUSÃO
A pseudartrose é a complicação mais comum das fraturas do escafóide e tem a sua importância pelo fato de comprometer uma população relativamente jovem e economicamente produtiva.
O método de Matti-Russe possui uma série de vantagens: é simples, utiliza via de acesso volar, que é mais estética e funcional, não lesa a vascularização do escafóide, não introduz material de síntese e fornece, por fim, elemento biológico para a cura da pseudartrose.
A modificação do método de Matti-Russe com a utilização do enxerto córtico-esponjoso, retirado do olecrânio ipsilateral, mostrou-se tão satisfatória quanto o enxerto retirado de crista ilíaca preconizado por Matti(7). Não observamos nenhum caso de dor no cotovelo ou complicações da ferida no pós-operatório, tendo havido recuperação completa da mobilidade articular em todos os pacientes após a retirada do gesso. Evitamos, com isso, as queixas eventuais de dor e dificuldade para deambulação referida por alguns pacientes que são submetidos à retirada de enxerto ósseo da crista ilíaca.
A nossa série de dez casos de pseudartrose do escafóide operados segundo essa técnica confirmou a validade do método, que propiciou índice de cura clínica e radiológica em 90% dos pacientes. Recomendamos o método por ser simples, atraumático e por proporcionar resultados seguros.
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