Atribui-se a Hollander(1), em 1953, a primeira publicação do uso de corticóide intra-articular, para tratamento de artrite reumatóide.
Devido a seu grande efeito antiinflamatório, sua utilização em outras formas de inflamação de tecidos moles tornou-se comum. Hoje os esteróides são usados em grande número de patologias ortopédicas, como tendinites, bursites, epicondilites, fascites, compressões nervosas, etc.(2).
Existem formas solúveis, de ação mais curta, que teriam indicação para processos agudos; formas insolúveis, de ação prolongada, para processos de longa duração e formas mistas.
Sua ação antiinflamatória ocorre pela inibição da síntese de leucotrienos, prostaglandinas e tromboxana, tanto pela via da lipoxigenase quanto das ciclooxigenases(3).
A observação de que as infiltrações parecem ser uma forma de tratamento mistificada, mais empregada do que divulgada, motivou-nos a avaliar os possíveis efeitos colaterais de seu uso, num estudo controlado.
O objetivo deste trabalho foi verificar as complicações ocorridas em 241 infiltrações feitas como coadjuvante terapêutico de patologias músculo-esqueléticas, em 164 pacientes.
MATERIAL E MÉTODOS
No período entre 1997 e 1999, realizamos 300 infiltrações em 210 pacientes do Ambulatório de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de Sorocaba (Pontifícia Universidade Católica de São Paulo).
Do total, 164 pacientes retornaram para reavaliação. Nesse grupo tinham sido feitas 241 infiltrações. Nosso estudo consistiu em avaliar os possíveis efeitos colaterais das 241 infiltrações realizadas nesses 164 pacientes.
Utilizamos injeções de 1ml contendo 3mg de acetato de betametasona, em suspensão, e 3mg de fosfato dissódico de betametasona, em solução (Celestone® Soluspan) associado a 1ml de cloridrato de lidocaína sem vasoconstritor (Xylocaína® a 2%), como forma coadjuvante de tratamento de diferentes patologias músculo-esqueléticas, aplicadas em diferentes sítios anatômicos (tabela 1).
Não utilizamos as infiltrações como forma inicial de tratamento. Foram indicadas para processos inflamatórios refratários a outras terapias, como antiinflamatórios não hormonais, gelo, imobilizações e fisioterapia (tabela 2).
Do total de 241 injeções com esteróides, apenas duas foram intra-articulares, no joelho; as demais foram extraarticulares.
Como técnica, aspiramos inicialmente o corticóide do frasco para a seringa e depois o anestésico para esta, agitando levemente.
A assepsia do local foi feita com álcool etílico; introduzimos a agulha profundamente, aspiramos para verificar se não havia punção de vasos e injetamos a medicação (figura 1).
Após a infiltração, recomendamos repouso relativo do local por 24h, para evitar agravamento de dor e diminuir a liberação do corticóide na área. Todas as infiltrações foram indicadas, realizadas e acompanhadas pelo autor principal do trabalho.
Os pacientes eram reavaliados após três a quatro semanas; na persistência do quadro doloroso, sem melhora significativa, recomendávamos repetir a injeção.
O intervalo de tempo entre as infiltrações, no mesmo cliente, nunca foi menor do que três semanas; 58 delas fo-ram repetidas por uma segunda vez e, em três casos, houve necessidade de uma terceira injeção.
A idade destes pacientes variou de 15 a 82 anos (média de 46,8 anos); 116 eram do sexo feminino (70,73%) e 48 do masculino (29,27%).
O período de tempo entre a infiltração e a avaliação variou de dois a 24 meses (média de 11,44 meses). Nos retornos, inquirimos dos pacientes se após as injeções ocorreram reações locais (vermelhidão, calor persistente, formação de pus), se aconteceu perda do movimento da articulação, reações diversas, como calor, sudorese, ou ainda se havia alguma coisa que gostariam de informar.
De nossa parte, verificamos se existia alteração da cor da pele ou alguma depressão no local da aplicação.
RESULTADOS
Em seis casos (2,48%) ocorreram alterações da pele no local da infiltração; quatro destes (1,65%) mostraram despigmentação (uma no maléolo medial, duas junto à bursa anserina e uma na articulação intercuneiforme medial) (figura 2) e nos outros dois (0,82%), encontramos depressão no local, correspondente à atrofia do subcutâneo (uma na face lateral e distal do punho e outra junto à bursa anserina).
Nove pacientes (3,37%) referiram outras alterações no sítio da injeção (hematoma, edema, eritema, calor local e limitação dos movimentos pela dor).
Onze clientes (4,56%) relataram a ocorrência de sintomas diversos, como calor generalizado, reação alérgica, edema de face, mal-estar, desmaio, febre, cãibra e agitação.
Portanto, no geral, existiu algum efeito colateral visível ou referido em 26 das 241 infiltrações realizadas, correspondendo a um índice de complicações de 10,78% (tabela 3).
DISCUSSÃO
As infiltrações são procedimentos terapêuticos utilizados na prática ortopédica para tratamento de diversas patologias do sistema músculo-esquelético, como tendinites, bursites, epicondilites, fascites e outros processos inflamatórios.
Não encontramos na literatura um estudo epidemiológico do número de casos realizados por ano, em nosso país.
Bamji et al.(4) informaram que as infiltrações são realizadas por 12% dos membros da Sociedade Britânica de Reumatologia; Hill Jr. et al.(5) relataram que 90% dos ortopedistas da Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos que responderam a um questionário utilizavam infiltrações como forma de tratamento, numa média de 150 injeções intra-articulares e 193 extra-articulares por ano.
Acreditamos que exista certo tabu quanto à divulgação da real utilização das infiltrações. Parece-nos que muitos profissionais publicamente condenam seu uso, mas, em conversa particular, confirmam que esse método é parte de seu arsenal de tratamento.
Talvez seu uso indiscriminado, no passado, tenha gera-do um efeito oposto, ou seja, uma quase proibição no meio médico e um receio excessivo por parte dos pacientes.
De fato, na literatura não existem critérios definidos quanto à indicação, mecanismo de ação, tipo de corticóide, dosagem, métodos para evitar complicações, etc.
Haslock et al.(6) relataram que, entre os reumatologistas britânicos, apesar da técnica ser largamente utilizada, existem grandes diferenças quanto ao padrão de conduta, que é contraditória e mais baseada na opinião do que em dados.
Cremos que, antes de utilizar esse método de tratamento, é necessário um diagnóstico preciso, a fim de afastar tumores e infecções, especialmente.
São contra-indicações absolutas para seu uso: suspeita de infecção, bacteremia, presença de prótese articular, lesão ou fratura recente, ulceração ou celulite periarticular, osteomielite adjacente, endocardite bacteriana e distúrbios de coagulação.
Instabilidade articular, osteoartrite, diabetes descontrolado, hemartrose, úlcera de decúbito são considerados con-tra-indicações relativas(7,8).
Nos processos traumáticos a ação catabólica dos corticóides pode interferir com o processo normal de cura; não devem ser injetados diretamente em tendões ou ligamentos, pois existe a possibilidade de ruptura(3,7).
Carazzato et al.(9,10), em estudos experimentais com ratos, mostraram que infiltrações repetidas de acetato de metilprednisolona produzem diminuição da resistência tecidual relacionada à necrose focal e tendem a provocar alterações irreversíveis na cartilagem articular; Tillander et (11) informaram existir alterações da estrutura normal dos tendões do supra-espinhal e infra-espinhal em ratos que receberam cinco injeções de triamcinolona.
A média de idade de nossos casos foi de 46,8 anos, sen-do que a maior freqüência ocorreu na faixa entre 41 e 60 anos, provavelmente por serem mais comum, neste grupo, os sintomas produzidos pela uso repetitivo associado a processos degenerativos.
Por outro lado, não existe nenhuma hipótese lógica para o predomínio de pacientes do sexo feminino ou maior necessidade de uso de injeções com corticóides em determinado sítio anatômico.
Em nosso estudo usamos a associação de acetato de betametasona com fosfato dissódico de betametasona; segundo Hill Jr. et al.(5), esta é a combinação mais comumente empregada por ortopedistas americanos.
Fadale e Wiggins(3) reportaram que preparações mais solúveis em água seriam indicadas para condições inflamatórias agudas e formas insolúveis estariam indicadas para inflamações crônicas; Genovese(7) recomenda combinação de agentes de curta e longa duração.
Em nossos pacientes, as infiltrações foram indicadas como coadjuvantes do tratamento de processos inflamatórios músculo-esqueléticos; em apenas um paciente utilizamos injeção intra-articular, para aliviar os sintomas de osteoatrose de joelho; nas demais situações, as infiltrações foram extra-articulares.
Recomendamos repouso relativo (diminuição da atividade) da sede de infiltração por 24 horas, para evitar o agravamento da dor e liberação do corticóide da área. Cox(12) alerta para a freqüente exacerbação dos sintomas antes do alívio ser obtido, nas inflamações crônicas.
Na persistência da sintomatologia dolorosa, adotamos como conduta a repetição da injeção local, após um período de três a quatro semanas, o que foi realizado em 58 casos; em três deles recomendamos, ainda, uma terceira infiltração.
Huber e Ortiz(13) repetiram as infiltrações, em casos de bursite trocantérica com remissão parcial ou inalterados, após 15 dias; para a mesma patologia, Schapira et al.(14) realizaram uma segunda ou terceira injeção, em intervalos de três semanas.
Por outro lado, Genovese(7) diz que o intervalo para injeções na mesma estrutura de partes moles deve ser de três a quatro meses e Louis et al.(15) desaconselham múltiplas infiltrações no mesmo local.
Em quatro infiltrações realizadas, aconteceu despigmentação de pele, uma no maléolo medial, duas junto à bursa anserina e uma na articulação intercuneiforme medial; duas delas (maléolo medial e intercuneiforme medial) foram sede de uma segunda injeção.
Já atrofia de subcutâneo ocorreu em dois casos, um para tratamento de tenossinovite de De Quervain e outro junto à bursa anserina. Em nenhum destes locais houve repetição de infiltração.
Stahl e Kaufman(16) utilizaram 60 injeções com 40mg de metilprednisolona e 1ml de lidocaína a 1% para casos de epicondilite medial; nestes não houve nenhuma complicação local.
Witt et al.(17) também não referiram complicações locais com injeção de acetato de metilprednisolona usada para tratamento de tenossinovite de De Quervain em 99 punhos (95 pacientes). Informaram, ainda, que, mesmo nos dois pacientes que eram negros, não houve despigmentação.
Louis et al.(15) dizem que a mistura do corticóide com anestésico dilui a concentração do primeiro nos tecidos e que, se o volume administrado for maior, pode haver extravasamento e difusão da droga no tegumento vizinho. Também acreditam que a diminuição de tecido subcutâneo aumenta o risco de alterações tróficas de pele.
Reddy et al.(18) acham que a ocorrência de hiperpigmentação, afinamento da pele e atrofia da gordura subcutânea dependem da solubilidade do esteróide, da dosagem, do sítio anatômico e da profundidade da injeção, que deve ser suficiente para que o corticóide não se ligue na área subcutânea.
Em 11 infiltrações que realizamos (4,56%), aconteceram sintomas como calor generalizado, reação alérgica, edema de face, mal-estar, desmaio, febre, cãibra e agitação. Esses efeitos colaterais ocorreram em injeções feitas em locais variados, não havendo nenhum predomínio de alguma região em especial.
Segundo Genovese(7), as infiltrações podem produzir sintomas como sudorese, eritema e calor.
Stahl e Kaufman(16), em suas 60 infiltrações, reportaram a ocorrência de rubor facial em uma mulher, nas primeiras 24 horas após a injeção; Zuckerman et al.(2) informaram que o rubor, correspondente à absorção sistêmica, pode ser observado em alguns pacientes, especialmente nas injeções com triamcinolona.
Tillander et al.(11) acharam que algum efeito sistêmico da injeção local pode existir em ratos, já que os animais do grupo estudo tiveram diminuição no peso.
Em resumo, existiu algum efeito colateral visível ou referido em 26 das 241 das infiltrações realizadas, correspondendo a um índice de complicações de 10,78%.
Schapira et al.(14) não reportaram nenhuma complicação local ou sistêmica em 72 pacientes tratados de bursite trocantérica com infiltração de acetato de metilprednisolona.
Shrier et al.(19) relataram que a incidência média de efeitos colaterais em injeções com corticóides é de 1%, sendo que na maioria temporários, exceção à atrofia de pele e despigmentação, que podem ser permanentes; já Hill Jr. et al.(5) observaram alguma complicação em 98% dos casos.
Concordamos com Fadale e Wiggins(3) quando afirmam que o uso indiscriminado das infiltrações pode produzir efeitos colaterais indesejáveis e desconhecidos.
Não foi objetivo de nosso trabalho avaliar a remissão ou não do quadro inflamatório com injeções de corticóides; entretanto, apesar de não ser isentas de riscos locais e sistêmicos, as infiltrações parecem ser, quando bem indica-das e efetuadas com técnica criteriosa, uma boa forma coadjuvante de tratamento de determinadas patologias múscu-lo-esqueléticas. Nesses casos o paciente deve estar informado dos possíveis efeitos colaterais.
CONCLUSÃO
Ocorreu despigmentação da pele no local da infiltração em quatro casos (1,65%); em outros dois (0,82%), houve atrofia do subcutâneo. Nove pacientes (3,37%) referiram outras alterações no sítio da injeção e 11 (4,56%) relataram a ocorrência de sintomas diversos. Considerando-se todos os eventos adversos, existiu algum efeito colateral visível ou referido em 26 das 241 das infiltrações realizadas, correspondendo a um índice de 10,78%.
Para tentar evitar complicações como despigmentação e atrofia de pele, achamos prudente efetuar injeção profunda nos locais com maior quantidade de tecido subcutâneo ou utilizar formas de corticóide mais solúveis, com menor volume, se o subcutâneo for mais escasso.
1. Hollander J.L.: Intra-articular hydrocortisone in arthritis and allied con- ditions: a summary of two years' clinical experience. J Bone Joint Surg [Am] 35: 983-990, 1953.
2. Zuckerman J.D., Meislin R.J., Rothberg M.: Injections for joint and soft tissue disorders: when and how to use them. Geriatrics 45: 45-55, 1990.
3. Fadale P.D., Wiggins M.E.: Corticosteroid injections: their use and abuse. J Am Acad Orthop Surg 2: 133-140, 1994.
4. Bamji A.M., Dieppe P.A., Haslock D.I., Shipley M.E.: What do rheu- matologists do? A pilot audit study. Br J Rheumatol 29: 295-298, 1990.
5. Hill Jr. J.J., Trapp R.G., Colliver J.A.: Survey on the use of corticoster- oid injections by orthopaedists. Contemp Orthop 18: 39-45, 1989.
6. Haslock I., MacFarlane D., Speed C.: Intra-articular and soft tissue injection: a survey of current practice. Br J Rheumatol 34: 449-452, 1995.
7. Genovese M.C.: Joint and soft-tissue injection. A useful adjuvant to systemic and local treatment. Postgrad Med 103: 125-134, 1998.
8. Gray R.G., Gottlieb N.L.: Intra-articular corticosteroids. An updated assessment. Clin Orthop 177: 235-263, 1983.
9. Carazzato J.G., Camargo O.P., Barros Filho T.E.P., Rodrigues C.J.: Estudo experimental das alterações histológicas e biomecânicas induzidas pela infiltração local de corticóide e anestésico. Rev Bras Ortop 15: 61-65, 1980.
10. Carazzato J.G., Camargo O.P., Barros Filho T.E.P., Junqueira B.T., Azenha Jr. O.R., Rodrigues C.J.: Estudo experimental dos efeitos do corticóide intra-articular. Rev Bras Ortop 17: 137-140, 1982.
11. Tillander B., Frazén L.E., Karlsson M.H., Norlin R.: Effect of steroid injections on the rotator cuff: an experimental study in rats. J Shoulder Elbow Surg 8: 271-274, 1999.
12. Cox J.S.: Current concepts in the role of steroids in the treatment of sprains and strains. Med Sci Sports Exerc 16: 216-218, 1984.
13. Huber T.A, Ortiz J.: Bursite trocantérica. Rev Bras Ortop 27: 723-728, 1992.
14. Schapira D., Nahir M., Scharf Y.: Trochanteric bursitis: a common clin- ical problem. Arch Phys Med Rehabil 67: 815-817, 1986.
15. Louis D.S., Hankin F.M., Eckenrode J.F.: Cutaneous atrophy after cor- ticosteroid injection. Am Fam Physician 33: 183-186, 1986.
16. Stahl S., Kaufman T.: The efficacy of an injection of steroids for medi- al epicondylitis. A prospective study of sixty elbows. J Bone Joint Surg [Am] 79: 1648-1652, 1997.
17. Witt J., Pess G., Gelberman R.H.: Treatment of Quervain tenosynovi- tis. A prospective study of the results of injection of steroids and im- mobilization in a splint. J Bone Joint Surg [Am] 73: 219-222, 1991.
18. Reddy P.D., Zelicof S.B., Ruotolo C., Holder J.: Interdigital neuroma. Local cutaneous changes after corticosteroid injection. Clin Orthop 317: 185-187, 1995.
19. Shrier I., Matheson G.O., Kohl H.W. III: Achilles tendonitis: are corti- costeroid injections useful or harmful? Clin J Sports Med 6: 245-250, 1996.
