A reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) é um procedimento comum em ortopedia, principalmente em pacientes jovens, cujas lesões geralmente decorrem da prática desportiva. Essa lesão provoca instabilidade funcional e degeneração articular progressiva(1-4).
Em relação à forma do procedimento, existe uma questão controversa: realizar a reconstrução com enxertos autólogos como o terço médio do tendão patelar(5) ou os tendões da "pata de ganso"; com enxertos homólogos, ou com a utilização de próteses ligamentares? As próteses apresentam as seguintes vantagens: incisões reduzidas, traumatismo operatório menor, fácil implantação sob controle artroscópico, menor tempo cirúrgico, reabilitação mais rápida, acelerando o retorno à prática desportiva. As suas limitações podem ser de ordem biológica, como a reação articular a corpo estranho e as sinovites, ou de ordem mecânica, como a sua ruptura e conseqüente instabilidade.
As próteses podem ser classificadas de acordo com o material de fabricação, sendo basicamente de fibra de car-bono ou de polímeros de hidrocarbonetos. Estes últimos, no entanto, são fabricados por diferentes empresas, apresentando diferenças quanto a sua composição, forma e mesmo nomenclatura, como, por exemplo: Goretex (W.L. Gore, Flagstaff, Arizona)(6), ligamento de polipropileno(7), prótese de poliéster Stryker-Meadox (Meadox, Oakland, Nova Jérsei; e Dacron, DuPont, Wilmington, Delaware), Proflex (Lab. Protek, Berne, Suíça) e a prótese Leeds-Keio (Biomet, Bridgend, South Glamorgan, Reino Unido)(8).
A prótese de poliéster é um dispositivo que se comporta como um leito para crescimento tecidual. A prótese e a técnica foram desenvolvidas por Fujikawa et al(8), que observaram em animais a proliferação de fibrose organizada com crescimento nos interstícios das fibras da prótese, com o mínimo de reação sinovial. Nesse modelo a força de tensão é de aproximadamente 2.100N, cerca de 20% mais resistente que o ligamento natural de um adulto jovem, que é de 1.730N(9), e a elasticidade do enxerto assemelha-se à do ligamento natural.
O objetivo deste trabalho é analisar os resultados a médio prazo de uma série de pacientes com lesão crônica do LCA tratados cirurgicamente com o emprego de ligamento artificial de poliéster.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
No período de janeiro de 1992 a fevereiro de 1994, foram 29 cirurgias de reconstrução de lesões crônicas do LCA, com ligamento artificial de poliéster de alta tenacidade, produto de reação de policondensação sob temperatura e pressão controlados do dimetiltereftalato com etileno-gli-col, cuja força de tensão é de 2.707N (Engimplan, Rio Claro, Brasil). Dos 29 pacientes, quatro foram descartados por falta de seguimento, pois mudaram-se e não retornaram para controle clínico ambulatorial. O seguimento foi em média de três anos e cinco meses, sendo o mais longo de cinco anos e cinco meses e, o mais curto, de três anos e seis meses de pós-operatório. A idade média dos pacientes na cirurgia era de 29,7 anos (19 a 46 anos); 22 dos pacientes eram do sexo masculino (88%) e três do feminino (12%). Todos apresentavam lesão crônica do ligamento cruzado anterior, dos quais 11 (44%) com uma lesão do menisco medial associada.
Os resultados foram avaliados objetivamente pelas manobras de Lachman, gaveta anterior e pivot shift e subjetivamente pelo teste de Lysholm e Gillquist(10). Os pacientes eram ainda questionados sobre a sua satisfação quanto ao resultado da cirurgia e se estavam praticando esporte no mesmo nível que antes da lesão.
Nos casos em que ocorreu ruptura da prótese ligamentar e que foram submetidos a nova operação, foi realizado estudo sistemático por microscopia óptica de amostras na zona de ruptura, nos túneis ósseos e na região em que o ligamento foi fixado ao osso. O material da biópsia foi fixado em formalina e os cortes histológicos foram corados pela hematoxilina-eosina e pelo tricrômico de Masson para avaliação dos seguintes parâmetros: presença de células inflamatórias, de reação de corpo estranho e reação fibroblástica (células, produção de colágeno e sua disposição). O aspecto histológico foi dividido ainda em cinco categorias, citadas em outros trabalhos da literatura(11,12):
1) alterações inflamatórias com infiltrado de polimorfonucleares neutrófilos.
2) infiltrado mononuclear com proliferação fibroblástica precoce.
3) proliferação fibroblástica ativa com persistência de infiltrado mononuclear.
4) proliferação fibroblástica ativa com formação de colágeno maturo precoce.
5) formação de cicatriz matura com largas bandas de colágeno e poucos fibroblastos.
Técnica cirúrgica
Com o paciente em decúbito dorsal foram executados os testes de Lachman, gaveta anterior e pivot shift para confirmação da lesão do ligamento cruzado anterior e para comparação com o resultado pós-operatório imediato. Após os procedimentos de assepsia e anti-sepsia, foi realizado o esvaziamento sanguíneo do membro, utilizando-se faixas de Esmarch e em seguida garrote pneumático aplicado na raiz da coxa com pressão de 400mm de Hg, para conseguir hemostasia.
Realizou-se primeiramente artroscopia para confirmação da lesão do ligamento cruzado anterior e, em alguns casos, das lesões meniscais associadas, as quais foram tratadas com meniscectomia parcial, não tendo sido efetuada em nenhum paciente a sutura meniscal. A seguir resseca-ram-se os restos do ligamento cruzado anterior e dos osteófitos ao nível da fossa intercondilar, providenciando-se seu alargamento com osteótomos e fresas motorizadas na sua parte lateral.
Com o auxílio de guia específico, perfurou-se o túnel tibial em ponto imediatamente anterior e medial à inserção do ligamento cruzado anterior.
Através de segunda incisão longitudinal de 5cm de comprimento, na face lateral do terço distal da coxa, preparouse a superfície lateral do fêmur para fixação do ligamento e, na região ântero-medial da tíbia, executou-se incisão semelhante. Duas arruelas ósseas de 9mm de diâmetro por 10 a 15mm de profundidade foram confeccionadas, utili-zando-se trefina, próximo à saída dos túneis na tíbia e no fêmur, para fixação final do ligamento artificial, segundo a técnica de Marczyk e Gomes*.
A prótese era enlaçada e puxada por via retrógrada exte-riorizando-se na face lateral da coxa. Portanto, a fita de poliéster emergiu no túnel tibial, ocupando a posição original do LCA e depois passou sobre o topo do côndilo femoral lateral, saindo da articulação através de abertura previamente criada. Com o joelho em flexão de aproximadamente 20º a prótese foi tensionada e fixada no fêmur e na tíbia com as arruelas ósseas fixadas por meio de um parafuso e arruela metálica, promovendo-se a compressão interfragmentária com a fita aprisionada firmemente no seu interior.
A estabilidade conseguida correspondeu à anulação dos testes de Lachman e do pivot shift, previamente positivos.
Após a sutura por planos das duas pequenas incisões, o membro foi imobilizado através de uma tala inguinomaleolar com 30º de flexão.
No pós-operatório, o paciente permaneceu com a tala por 14 dias, quando então foi removida juntamente com os pontos e foram iniciados exercícios de flexo-extensão ativa. Apoio total sem muletas foi liberado após duas semanas. Ao final do segundo mês, iniciaram-se os exercícios com a bicicleta ergométrica. Corrida em linha reta e em terreno plano foi liberada ao final do terceiro mês. O retorno ao esporte foi permitido ao final do quarto mês, quando os pacientes apresentaram boa recuperação da força muscular.
RESULTADOS
A análise dos resultados foi feita dividindo os pacientes em três grupos, da seguinte maneira:
Bom: teste de Lachman negativo ou +/+++; gaveta anterior negativa ou +/+++; pivot shift negativo e teste de Lysholm superior a 90.
Regular: teste de Lachman ++/+++; gaveta anterior ++/ +++; pivot shift +/+++ e teste de Lysholm entre 75 e 90.
Mau: sinais clínicos evidentes de frouxidão com o teste de Lachman +++/+++; gaveta anterior +++/+++; pivot shift ++ ou +++/+++ e teste de Lysholm inferior a 75.
A evolução a médio prazo mostrou que 14 pacientes (56%) apresentaram ruptura do ligamento artificial em tor-no do 15º mês de pós-operatório, variando de cinco a 33 meses, sendo considerados como resultado ruim. Em três pacientes (12%) detectou-se resultado regular.
Na última avaliação realizada, apenas oito pacientes (32%) estavam satisfeitos com a cirurgia e apresentavam boa estabilidade do joelho operado, sendo considerados como bom resultado. Destes, porém, somente dois (8%) estavam praticando esporte no mesmo nível que atingiam antes da lesão.
Oito pacientes com ruptura do ligamento artificial fo-ram submetidos a uma artroscopia e posterior retirada do material de implante. Através de artroscopia, pudemos observar que a ruptura ocorreu no nível da saída do túnel da tíbia. Os ligamentos retirados foram histologicamente analisados em sete deles e observou-se a formação de proliferação fibrosa com variável deposição de colágeno ao redor das fibras de poliéster acompanhada de infiltrado de células inflamatórias com reação de corpo estranho. Esses resultados foram graduados de acordo com a classificação citada em Material e Métodos (tabela 1).
DISCUSSÃO
As lesões crônicas do ligamento cruzado anterior são geralmente tratadas mediante a reconstrução, utilizandose enxertos autólogos. Este procedimento, no entanto, apresenta alguns pontos desfavoráveis: quando utilizamos o terço central do tendão patelar, tipo osso-tendão-osso, reconhecido em vários trabalhos como a melhor opção(13-18), podem ocorrer os seguintes inconvenientes: dor patelofemoral incidindo em até 30% dos casos(18-20,22,23), diminuição da amplitude de movimentos(7,24-26), longo tempo para completa reabilitação do paciente (em torno de um ano); necessidade de retirar parte de uma estrutura sadia, importantíssima principalmente em atletas que necessitam sal-tar; falha do enxerto com recorrência da instabilidade, e a qualidade inferior do tendão transplantado comprovado artroscopicamente em alguns pacientes(19,21). Outra opção de enxerto autólogo constitui-se na utilização de tendões componentes da "pata de ganso", principalmente o semitendinoso e grácil. As complicações referentes ao uso do tendão patelar seriam contornadas; contudo, surgem em contrapartida dificuldades na fixação dos tendões dentro dos túneis ósseos e a menor resistência à tensão, comparando-se com o tendão patelar, no qual ocorre consolidação óssea mais confiável para submeter a articulação aos esforços necessários para a sua reabilitação precoce.
Foi com a intenção de resolver esses problemas que se desenvolveu a prótese ligamentar, que permitiria rápido retorno a qualquer atividade esportiva devido a sua boa fixação primária(27), sem sacrificar uma estrutura sadia e diminuindo a possibilidade das complicações acima descritas. Os primeiros ligamentos artificiais eram de fibra de carbo-no. Os trabalhos, realizados entre 1977 e 1982, afirmam que a solução para o tratamento da lesão crônica do ligamento cruzado anterior havia sido encontrada(30,31). No en-tanto, trabalhos posteriores, com seguimento maior, mos-tram que o ligamento artificial de fibra de carbono não induzia a formação de colágeno(32) e não se aderia bem ao osso(20). Uma significativa parte dos pacientes apresentava dor persistente com derrames de repetição e espessamento da membrana sinovial devido à fragmentação das fibras de carbono, ficando a sinóvia escurecida e com reações granulomatosas tipo "corpo estranho"(31). Esta comprovação fez com que o ligamento artificial de fibra de carbono fosse abandonado.
O substituto, então, foi o poliéster, material bastante conhecido pela sua resistência e compatibilidade biológica demonstradas nos enxertos vasculares. Esta prótese conseguiu resolver os problemas da dor patelofemoral, derrames de repetição e, devido à sua rápida fixação ao osso, permitia o retorno à atividade esportiva em torno de quatro meses. No entanto, a durabilidade desse ligamento e a estabilidade da articulação do joelho promovida por ele apresentam controvérsias na literatura.
Wilk e Richmond(32), em um estudo prospectivo com 84 pacientes em cinco anos de seguimento, afirmam que o ligamento promove estabilidade por longo período de tempo. Marczyk e Gomes referem alto nível de bons resultados a longo prazo utilizando-se da prótese analisada neste trabalho. Pascale et al(26) relatam 87% de resultados satisfatórios com o uso da prótese GoreTex de politetrafluoretileno no tratamento de lesões agudas e crônicas do ligamento cruzado anterior.
Outros estudos, porém, mostram elevada percentagem, cerca de 50%, de resultados insatisfatórios(15,33-38). Schindhelm et al(39), por exemplo, contestam a teoria de que o ligamento artificial funcionaria como um andaime para uma proliferação organizada de colágeno. Gillquist e Odens-(35) afirmam que a estabilidade conseguida na cirurgia é perdida gradativamente, em cerca de 11,2% ao ano, principalmente quando há instabilidade medial associada. Denti et al(40) contra-indicam esse procedimento devido à deteriorização do ligamento artificial ao longo dos anos, propiciando o retorno da instabilidade do joelho.
Em nosso estudo, observamos elevado número de resultados insatisfatórios, com 56% de falha da cirurgia devido à ruptura do ligamento artificial e 12% de resultados regulares.
As causas de ruptura do ligamento artificial não estão bem esclarecidas. Existem hipóteses relacionadas à técnica operatória: confecção do túnel tibial posteriormente ao ponto médio da tíbia(41), impacto do ligamento na saída do túnel tibial ou no sulco intercondiliano e a falta de tratamento de lesões ligamentares associadas(35). Outras rela-cionam-se ao ligamento artificial: diminuição da resistência devido à sua não ligamentização(8), reação de corpo estranho com aumento da permeabilidade do ligamento ao líquido sinovial(1,41), liberação de micropartículas provocando reação inflamatória crônica que inibe a produção do novo ligamento(42,43), incapacidade para reproduzir um implante que imite o ligamento cruzado anterior com os seus dois feixes e sua ampla inserção no fêmur e na tíbia(44,45).
Em nosso estudo, observamos que, nos sete pacientes submetidos à artroscopia, a ruptura do ligamento artificial ocorreu na emergência do túnel tibial, por fadiga mecânica de suas fibras, que no movimento de flexo-extensão sofrem um processo de cisalhamento, acabando por romper-se. Nunca ocorreu ruptura nos pontos de fixação ou de tensão, podendo, portanto, ser um dispositivo útil na reconstrução de estruturas submetidas somente à tensão, como o tendão patelar, ligamentos colaterais, tendão de Aquiles, etc.
Através de estudo histológico desses ligamentos rompidos, comprovamos a habilidade do implante de induzir proliferação fibrosa, na maior parte das vezes matura em tor
no dos filamentos de polietileno. No entanto, essa proliferação se fez de forma desordenada, não reproduzindo o aspecto do ligamento normal. A reação inflamatória de corpo estranho, induzida pelo material da prótese se cronifica e em alguns casos persiste ativa, resultando em provável causa da diminuição da resistência por não ter sido refeito o ligamento original.
Comparando-se o nosso elevado índice de insucessos a médio prazo com a literatura consultada, o nosso trabalho vem confirmar a tendência atual de abandonar o ligamento artificial no tratamento da lesão crônica do ligamento cruzado anterior, até que surjam estruturas mais resistentes às forças de cisalhamento e que possam induzir a formação de um tecido com características histológicas e mecânicas semelhantes ao ligamento original.
COMENTÁRIOS FINAIS
A implantação de próteses ligamentares, para reconstrução do ligamento cruzado anterior, leva a resultados inicialmente satisfatórios, que tendem a deteriorar-se a médio prazo.
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