As fraturas supracondilianas do úmero são as de ocorrência mais comum no cotovelo da criança (16,6%) e ocupam o segundo lugar geral em freqüência, sendo suplantadas apenas pelas fraturas dos ossos do antebraço(1-4). São geralmente causadas por trauma indireto e de baixa energia cinética, o que torna pouco freqüente a ocorrência de grave cominuição óssea ou fraturas abertas. Devido às características anatômicas da região e aos possíveis desvios do fragmento proximal à fratura, comprometimento vasculonervoso, embora raro (menos de 1%), é considerado fator de agravamento da lesão. Ademais, complicações relacionadas aos diversos tipos de tratamento existentes, como deformidades residuais inaceitáveis e redução do arco de movimento articular, têm sido descritas até hoje na litera-tura. Principalmente devido à alta morbidade associada a essas fraturas, parece consenso, em nossos dias, que tratamento de urgência nestes casos é mandatório, seja qual for o método escolhido.
A despeito do grande avanço tecnológico na ortopedia, os métodos de tratamento para essas fraturas não evoluíram muito ao longo dos anos. São eles: redução incruenta e gesso axilopalmar em hiperflexão, tração (cutânea ou olecraniana), redução incruenta e fixação percutânea com fios de Kirschner, redução cruenta e fixação com fios de Kirschner(1-9). Redução incruenta e gesso em hiperflexão e tração vêm sendo gradualmente abandonados, principal-mente devido a maior risco de síndrome compartimental, perda da redução, alto custo (pelo longo período de internação hospitalar em pacientes tratados em tração) e dificuldade em obter e manter bom alinhamento com esses (5,6,10). Em contrapartida, trabalhos mais recentes têm demonstrado a necessidade de fixação dessas fraturas, principalmente nos tipos mais instáveis, pelo alto risco de perda da redução conseguida(6,10-13).
O objetivo do presente trabalho é apresentar e analisar os resultados obtidos em 20 casos de fratura supracondiliana do úmero em criança, tipo III de Gartland(14), tratados com redução aberta por via posterior, fixação interna com fios de Kirschner cruzados e colocação de aparelho gessado axilopalmar.
MATERIAIS E MÉTODOS
No período de fevereiro de 1997 a outubro de 1998, fo-ram atendidas 38 crianças na emergência do HMMC, com diagnóstico de fratura supracondiliana do úmero, desviada. Destas, 20 (10 meninos e 10 meninas) compareceram para revisão, sendo 10 fraturas do lado direito e 10 do lado esquerdo, constituindo-se nos sujeitos desta avaliação. As idades variaram de quatro anos e cinco meses a 12 anos e um mês, com média de seis anos e sete meses. Todas as fraturas foram do tipo em extensão. Utilizou-se a classificação proposta por Gartland(14) (quadro 1), sendo todas as fraturas classificadas como tipo III. O tempo de seguimento variou de nove meses a dois anos e cinco meses. O tempo de internação variou de 24 a 72 horas, com média de 48 horas. O tempo de permanência dos fios e da imobilização gessada variou de 28 a 42 dias (média de 36 dias) e 35 a 42 dias (média de 39 dias), respectivamente.
O atendimento inicial consistiu de avaliação clínica do status neurovascular, seguida de imobilização do membro acometido por calha gessada axilopalmar na posição mais confortável para o paciente, sem qualquer tentativa de redução. Após essa avaliação primária, os pacientes foram encaminhados ao bloco cirúrgico.
Após ser submetidos à anestesia geral inalatória e intubação, os pacientes foram colocados em decúbito ventral, com o braço apoiado sobre um coxim e o cotovelo fletido a 90º. Foram tomados rigorosos cuidados de assepsia e antisepsia do membro superior acometido e isquemia do mesmo foi efetuada com o uso de faixas de Esmarch. Reali-zou-se via de acesso posterior ao cotovelo, com dissecção lateral e medial ao músculo tríceps braquial, após identificação e isolamento cuidadosos do nervo ulnar. Em nenhum caso se realizou tenotomia do músculo tríceps braquial. Uma vez obtida a redução, fixou-se a fratura por meio de dois fios de Kirschner, lisos, cruzados, passados através dos epicôndilos medial e lateral. A redução foi sempre checada com radiografias simples do cotovelo, nas incidências ântero-posterior (com o cotovelo em extensão e supinação máximas) e lateral (rodando-se o ombro externamente). Os fios de Kirschner foram cortados e deixados para fora da pele e a ferida cirúrgica foi fechada por planos e drenada por sucção (fig. 1). O curativo foi efetuado e apli-cou-se aparelho gessado axilopalmar, com o cotovelo em 90º de flexão e o antebraço em rotação neutra.
Drenagem por sucção foi mantida em média por 24 horas, sendo retirada antes da alta hospitalar. Exercícios ativos e passivos dos dedos foram orientados desde o momento da chegada à enfermaria e o membro superior operado foi mantido elevado durante todo o tempo de internação.
A avaliação clínica foi obtida através da aferição do ângulo de carga com goniômetro e da amplitude de movimento articular (arco flexão-extensão). Foram usados os critérios de Flynn et al(7) (quadro 2) para a avaliação dos resultados clínicos, levando-se em conta o pior valor funcional ou estético como resultado definitivo. A avaliação radiológica foi realizada através da medição dos ângulos de Baumann (em incidência ântero-posterior) e de inclinação (em incidência lateral), usando-se o lado contralateral como parâmetro. Análise estatística foi realizada para avaliar a significância das diferenças encontradas entre os ângulos de Baumann e de inclinação entre os lados operado e normal, uti-lizando-se o teste t de Student, com nível de significância a = 5%.
RESULTADOS
Os resultados foram avaliados clinicamente, segundo os critérios propostos por Flynn et al(7), e radiograficamente, através da medição dos ângulos de Baumann e de inclinação. Nenhum paciente apresentou complicações relacionadas às fraturas no período pré-operatório. Após o ato cirúrgico todos os pacientes permaneceram sem sintomas neurológicos, fato este creditado ao isolamento e visualização do nervo ulnar e à via de acesso escolhida (posterior), por não interferir com os nervos media-no e radial. Três responsáveis por pacientes do sexo feminino reclamaram da cicatriz hipertrófica no local da incisão. Não houve nenhum caso de infecção pós-operatória.
A avaliação clínica considerou o ângulo de carga do cotovelo e o arco de flexão-exten-são. O ângulo de carga teve variação máxima de 12º, quando comparados os lados fraturado e não fraturado do mesmo paciente. Houve alteração em 11 pacientes. Destes, oito obtiveram resultado excelente, dois bom e um regular. Todos foram classificados como satisfatórios pelos critérios de Flynn et al(7) (tabela 1). Nenhuma criança ou responsável demonstrou estar insatisfeito com tal alteração, já que a mobilidade estava pouco ou nada alterada. O arco de flexão-extensão no lado fraturado variou de 122º a 145º, com média de 135,25º; no lado são, o mesmo variou de 135º a 150º, com média de 140,80º. Quando comparados ambos os lados do mesmo paciente, encontramos alteração em 15 casos, com variação máxima de 18º. Contudo, apesar do elevado número de pacientes com diminuição do movimento articular, a variação deste foi pequena em 13 casos (< 10º) e grande em um caso (> 10º). Não houve queixa de insatisfação do menor ou responsável quando indagados sobre a diminuição do arco do movimento. Todos demonstraram satisfação máxima, alegando que tal diminuição era mínima e não interferia com as atividades do membro em questão, inclusive o caso considerado como insatisfatório. Segundo os critérios de Flynn et al(7), encontramos 19 resultados satisfatórios e um insatisfatório, devido à diminuição da função do membro, o qual foi rotulado como pobre na avaliação. Dentre os satisfatórios, nove foram excelentes (45%), oito bons (40%) e dois regulares (10%).
A avaliação radiológica do ângulo de Baumann no lado fraturado teve variação de 64º a 80º, com média de 72,75º; no lado não fraturado, o valor do ângulo variou de 64º a 78º, com média de 71,95º (p > 0,05). O ângulo de inclinação no lado fraturado oscilou entre 35º e 56º, com média de 40,55º; no lado não fraturado, o valor do ângulo variou de 36º a 54º, com média de 40,05º (p > 0,05). Baseando-se em um nível de significância de 5% (a = 0,05), não ocorreu diferença estatisticamente significativa nos ângulos analisados entre o membro superior operado e o membro contralateral normal (p > a = 0,05 em ambos) (tabela 2).
DISCUSSÃO
A fratura supracondiliana do úmero na criança é uma urgência(13,15,16), requerendo rápido diagnóstico e manejo, principalmente devido às potenciais complicações vasculonervosas relacionadas a esta lesão(13,15-19). Quanto maior o grau de instabilidade, maior o índice de complicações(20). Rigoroso exame neurológico e palpação dos pulsos periféricos distais são imperativos durante a avaliação inicial de todos os pacientes que se apresentam com esse tipo de fratura. O desenvolvimento de síndrome compartimental é a complicação mais temida desse tipo de lesão. Muitos autores têm observado que redução incruenta da fratura e manutenção do membro superior numa posição de hiperflexão aumentam a incidência desta compli-(4,13,15,21). Lesão do nervo ulnar, embora rara, é freqüentemente reversível(22,23); está descrita na literatura, sen-do mais relacionada à redução incruenta e à fixação percutânea da fratura. Em nossa casuística, não se observou caso de lesão vasculonervosa, fato este creditado ao tratamento instituído: cuidados, como isolamento do nervo ulnar e correto posicionamento do membro superior no aparelho gessado empregado no período pós-operatório, certamente contribuíram para isso.
Limitação do arco de movimento do cotovelo, especial-mente quando se realiza tenotomia do músculo tríceps braquial, e maior taxa de infecção têm sido atribuídas ao tratamento cruento dessas fraturas(4,20). Em nossa série, não houve infecção pós-operatória. Embora não realizemos de rotina tenotomia desse músculo, observamos redução do arco de flexão-extensão em 15 pacientes (75%), sendo que apenas dois (10%) apresentaram mais de 10º de limitação. Apesar disso, quando perguntados sobre o grau de satisfação com o resultado final, todos os pacientes e seus responsáveis mostraram-se contentes. Acreditamos que o curto tempo de seguimento (de nove meses a dois anos e cinco meses) nesta série seja responsável pelo alto índice de redução da flexão-extensão observado, já que a mobilidade pode-se recuperar parcial ou totalmente dentro de um período de um a quatro anos(7).
Cúbito varo é considerada a complicação tardia mais comum nesse tipo de fratura, apresentando incidência de 10% em nossa série. Outros autores utilizando redução fechada e fixação percutânea reportam taxas similares(6,7,9,11,13), não parecendo haver, segundo nosso conhecimento, vantagem de uma técnica sobre outra quando comparada a ocorrência dessa deformidade. Vale ressaltar que o cúbito varo é uma deformidade estética, presente quando o valor absoluto do ângulo de carga é menor que zero grau. Os valores do ângulos de Baumann e de inclinação encontrados em nossa casuística estão de acordo com a literatura(11,13,24,25). Não ocorreu diferença estatisticamente significante nos ângulos analisados entre os membros operado e contralateral (controle). Este fato pode ser creditado à facilidade de obter redução anatômica através da via aberta. Concordamos com a observação de outros autores(16,26,27) de que a abertura do foco fraturário e sua visualização permitem redução anatômica e fixação cruzada sem risco de lesão do nervo ulnar. Estudos biomecânicos têm demonstrado que esse tipo de fixação (configuração em "X") é significativamente mais estável do que com dois fios laterais(28).
Finalmente, embora apresentemos os resultados de 20 pacientes, o que não representa uma grande casuística, ressaltamos que a distribuição dos casos não tem grande diferença com relação às séries de outros autores quanto ao sexo, idade, lado acometido e mecanismo da fratu-(11,13,26,27,29-32). Diante disso, consideramos que a fratura supracondiliana do úmero na criança é uma urgência ortopédica e a demora em efetuar seu tratamento pode levar a danos irreparáveis, devendo ser evitada a qualquer custo(1,11-13,15,16,26,27,29).
O tratamento deve ser feito criteriosamente e sempre acompanhado do exame vasculonervoso e da avaliação radiológica, seja qual for a técnica escolhida. Qualquer método pode ser usado, mas as possíveis complicações inerentes a cada um devem ser conhecidas e avaliadas quando da escolha do mesmo. Sugerimos o uso de redução aberta por via posterior e fixação com fios de Kirschner cruzados como uma opção de tratamento nas fraturas supracondilianas do úmero em crianças, tipo III de Gartland, por sua eficácia e segurança.
CONCLUSÕES
1) A via posterior sem tenotomia do tríceps mostra-se pouco traumática, facilitando a redução anatômica e fixação cruzada da fratura.
2) A redução aberta com fixação interna cruzada mos-tra-se um método eficiente e, sobretudo, seguro.
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