A grande maioria das fraturas do úmero proximal responde bem ao tratamento não-cirúrgico. O restante, em torno de 20%, constitui um desafio para o médico ortopedista, no sentido de que elas representam um grave distúrbio não apenas do osso, mas também das partes moles adjacentes. Várias formas de tratamento têm sido propostas, mas séries diversas na literatura têm mostrado o insucesso das tentativas de fixação dessas fraturas e suas conseqüências desastrosas, como falha de consolidação, consolidação viciosa, necrose da cabeça umeral, entre outras. Com o aumento dos conhecimentos sobre a anatomia vascular da cabeça umeral e da biomecânica do ombro, percebeu-se que as fraturas mais cominutivas e desviadas não davam bons resultados com os diversos tipos de osteossíntese.
Com os trabalhos de Neer(1,2), definiu-se que as fraturas em quatro partes e muitas em três partes do paciente idoso evoluíam satisfatoriamente com a hemiartroplastia. Os resultados dessa forma de tratamento, se não completamente satisfatórios, têm a vantagem de restauração da mobilidade, ainda que limitada, ao menos indolor, na maioria dos casos.
A clínica dessa patologia não deixa dúvidas sobre o diagnóstico, porém é sempre necessária uma investigação por imagem para determinar o tipo da fratura e suas peculiaridades. O paciente apresenta-se com o braço inerte ao lado do corpo, com impossibilidade de mobilização. Hematomas extensos no ombro são freqüentes. A série trauma utilizada para o estudo radiológico da fratura inclui visões ântero-posterior verdadeira, perfil escapular e axilar. Ela permite avaliar as diferentes partes da fratura, seus desvios, assim como a direção da luxação. Algumas vezes, tomografia computadorizada deve ser solicitada para auxiliar na avaliação do número de partes da fratura ou na verificação do envolvimento da glenóide.
A substituição da cabeça umeral está indicada nos pacientes com fraturas em quatro partes, casos selecionados com fraturas em três partes e fraturas em que a superfície articular da cabeça umeral está afetada em uma parte extensa ou fragmentada (head-split). Nos últimos anos, ênfase tem sido dada no sentido de preservar cada vez mais a cabeça umeral nos pacientes jovens e de meia-idade, através de osteossíntese mínima, pois mesmo nos casos que evoluíram com necrose da cabeça umeral era possível esperar um ombro funcional.
Para a avaliação pós-operatória dos casos de hemiartroplastia, algumas escalas foram propostas, o que vem dificultando em certo grau a análise comparativa entre diversas séries. Bosch(3) et al compararam os escores da UCLA (University of California at Los Angeles), de Constant-Mutley e do Hospital for Special Surgery (HSS), mostrando resultados divergentes para um mesmo paciente entre as diversas escalas. A escolhida para nossa avaliação foi a escala da UCLA(4,5).
O objetivo desta publicação é apresentar a casuística desses procedimentos em nosso serviço e discutir aspectos relevantes para a obtenção de resultados cada vez melhores.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram convocados 20 pacientes, operados no período compreendido entre agosto de 1994 e maio de 1999; desse total, três não compareceram para a avaliação e dois faleceram de causas alheias ao procedimento cirúrgico avaliado neste trabalho. Dos restantes 15 pacientes (tabela 1), com 16 hemiartroplastias, foram operados 11 do sexo feminino e quatro do masculino. A média de idade foi de 62,4 anos (variando entre 42 e 77 anos), sendo acometidos nove ombros direitos e sete esquerdos. Ocorreram duas fra-turas-luxações em quatro partes, uma fratura-luxação em três partes, nove fraturas em quatro partes e quatro em três partes, sendo agrupadas segundo a classificação de Neer. O critério para a avaliação adotada pela equipe foi o escore da UCLA, cuja escolha foi devida à sua praticidade e à inclusão do critério de satisfação do paciente com um grande valor relativo.
A prótese utilizada foi a de Neer II em todos os nossos casos. Condição básica para um bom resultado é a fidelidade rigorosa aos tempos cirúrgicos. Colocou-se o paciente em posição de "cadeira de praia", com um coxim sob o ombro para melhor exposição, posicionando-o nitidamente para fora da mesa. Antibioticoterapia profilática venosa foi utilizada em todos os pacientes, consistindo de cefalotina dois gramas de quatro em quatro horas, em quatro doses no total, iniciada durante a preparação do ato anestésico.
O acesso deltopeitoral longo permitiu ampla e confortável abordagem da fratura, o que foi facilitado pela liberação de 1cm na inserção do músculo peitoral maior. A origem e a inserção do deltóide não foram perturbadas. Cuidadosa dissecção foi empreendida até a identificação das diferentes partes, utilizando-se o tendão do cabo longo do bíceps como referência entre as tuberosidades, quando este estava íntegro. O intervalo entre o supra-espinhal e o sub-escapular foi aberto até a glenóide, para facilitar a mobilização das tuberosidades. O componente umeral é inserido com retroversão de 30o a 40o; mais recentemente, temos utilizado uma versão um pouco menor. A sutura das tuberosidades é feita de maneira firme e bastante segura, na região metafisária do úmero e também uma contra a outra, através de fios inabsorvíveis, após a colocação de enxerto ósseo retirado previamente da cabeça umeral. Pode ocorrer fixação suficiente da haste que não necessite da cimentação (press-fit), porém em todos os pacientes estudados o cimento foi utilizado, para conseguirmos estabilização pósoperatória imediata que permitisse mobilização precoce. Não adotamos o uso do dreno de sucção em nenhum dos casos operados.
Exercícios de elevação anterior passiva foram instruídos ao paciente no primeiro dia de pós-operatório. Seis a oito semanas foi o prazo estipulado para a completa consolidação das tuberosidades e, portanto, para o início da movimentação ativa. Programa de fisioterapia intenso foi instituído por tempo superior a seis meses.
A avaliação dos pacientes em visita ao médico assistente (MACV) deu-se semanalmente nas primeiras oito semanas, quando foram realizados estudo radiológico e exame clínico ortopédico. As radiografias foram executadas em busca de sinais de afrouxamento, linhas de radiotransparência na interface osso-cimento, subluxação, ossificação heterotópica, consolidação das tuberosidades, distância prótese-acrômio, entre outros dados.
RESULTADOS
Na análise dos 15 pacientes submetidos a 16 hemiartroplastias do úmero proximal e avaliados pelo escore da UCLA, obtivemos 50% de excelentes e bons resultados e 50% de razoáveis, sem casos com escore pobre. O seguimento médio foi de 34,3 meses, variando entre 10 e 67, com faixa etária entre 42 e 77 anos.
Alguns dados tornam-se importantes ao avaliarmos a estatística. O grau de satisfação do paciente foi pleno, con-forme o critério subjetivo de avaliação (tabela 2). A paciente 13 tem ombro assintomático e com boa amplitude de movimentos, mas queixa-se de dor em queimação na mão devido à compressão do nervo mediano provocada por uma cabeça umeral com grande desvio quando da fratura. Apesar desse fato, encontra-se satisfeita com a cirurgia realizada. A paciente portadora da enfermidade de Alzheimer (caso 8), com função já prejudicada antes da operação, evoluiu com um ombro com pouca mobilidade, porém estável e sem dor.
A dor foi ausente em sete pacientes, o equivalente a 43,7% dos casos. Em outra parcela semelhante, ela foi leve e ocasional e em 12,5% a dor era referida apenas às atividades pesadas (tabela 3). Não foram encontradas queixas condizentes com dores freqüentes ou às atividades mais leves.
A função foi medida segundo as atividades realizadas pelos pacientes. Pacientes que restauraram suas atividades normais foram em número de quatro (25%). Três pacientes (18,7%) apresentavam limitações leves, mas conseguiam realizar trabalhos acima do nível do ombro. Seis pacientes (37,5%) apresentaram limitações um pouco maiores, porém capazes de realizar as tarefas cotidianas. Três pacientes não se enquadraram nesses grupos, com deterioração maior da função.
A elevação anterior foi graduada: foi obtida elevação acima de 150o em dois pacientes; quatro casos evidenciavam arco entre 120o e 150o e seis pacientes apresentaram-se entre 90o e 120o. À exceção de uma paciente que apresentava mal de Alzheimer e já possuía um déficit de mobilidade, terminando com a elevação em torno de 30o a 45o, os três restantes mostravam graus entre 45o e 90o.
Em termos de força, esta foi normal em seis pacientes, grau 4 (bom) em outros cinco, e graus menores (3 ou 2) nos cinco restantes.
Resultados adversos foram encontrados em casos específicos. Por tratar-se de hospitais de referência para cirurgia do ombro, os pacientes foram freqüentemente encaminhados com quadros graves, apresentando fraturas muitas vezes com três a quatro semanas de evolução. Uma paciente (caso 8) apresentava mal de Alzheimer com deterioração avançada de seu quadro clínico, com função articular depauperada. Outro paciente (caso 2) era portador de epilepsia, tendo evoluído com fraturas de ambos os ombros após uma crise, com reabilitação prejudicada. Não houve casos de infecção na série estudada.
DISCUSSÃO
As fraturas do úmero proximal que são de indicação cirúrgica apresentam grande morbidade, diretamente ligada ao perfil dos pacientes acometidos. Estes são, na sua maioria, idosos, do sexo feminino, com uma doença de base sistêmica que pode ser tanto em termos clínicos de aumento dos riscos cirúrgicos como a osteoporose no local acometido.
Vários fatores socioeconômicos tornam distintos esses dados em relação à estatística encontrada. A dificuldade de realização de um programa de reabilitação rigoroso devido às limitações 43,7% inerentes ao atual sistema público de 12,5% saúde foi o fator de maior peso para a diminuição do escore, no que concerNe à amplitude de movimento e ganho de força.
Os casos operados fizeram parte da Fonte: HUSJ/HP-MG curva de aprendizado de uma equipe única, com seguimento padronizado no follow-up, através de técnica meticulosamente observada. No entanto, os melhores resultados surgiram com o aprimoramento técnico da equipe.
Deve-se ressaltar também a diferença entre os perfis dos hospitais em que foram realizadas as cirurgias. Um é órgão que atende a um grupo mais seleto, com maior acesso aos serviços de reabilitação e diagnóstico. No outro foram operados pacientes dependentes do sistema público de saúde, com perfil socioeconômico bastante diferente. Isso refletiu em baixa adesão ao programa de reabilitação, desde os exercícios passivos no pós-operatório até os assistidos na fisioterapia, às ausências freqüentes aos retornos agendados devido a problemas de marcação de consulta ou de transporte. Em conseqüência disso, a principal complicação encontrada por nós foi a limitação global dos movimentos, o que, de maneira geral, não foi motivo de insatisfação por parte dos pacientes. A diminuição da força muscular também não afetou o resultado final devido à menor exigência do paciente mais idoso.
Em nossa revisão pudemos acompanhar duas pacientes (figs. 1 a 3) que obtiveram nota máxima segundo o escore da UCLA. As mesmas haviam cumprido a reabilitação como protocolada, com recuperação da amplitude de movimentos e apresentando-se completamente assintomáticas. Vale ressaltar o excelente estado emocional com grande motivação para recuperação.
A hemiartroplastia do úmero proximal foi realizada uti-lizando-se a prótese de Neer II. Ela produz resultados em parte previsíveis, como a melhora da dor, e outros que surpreendem, mesmo que tenham sido seguidos os tempos cirúrgicos metodicamente. É difícil explicar por que um paciente que em termos estatísticos produziria um resultado excelente termina enquadrado como razoável.
Dentre as hipóteses levantadas, desde o perfil psicológico do paciente até questões da técnica operatória, discutese se a reação fibrótica devida ao trauma e perturbação da anatomia e o fato de os pacientes que sofrem esse tipo de fratura (mais idosos, com ossos osteoporóticos) seriam fatores relevantes para a falha ou prejuízo do tratamento, como questionou Douthit(6).
Outros fatores que levaram a resultado menos positivo foram o prazo mais longo entre a ocorrência da fratura e a cirurgia, a dificuldade para compreensão assim como a falta de coordenação do idoso para a realização dos exercícios pós-operatórios. Essa faixa etária revela características diferenciadas que devem ser consideradas quanto ao seu manejo. Além dos registrados acima, cita-se a falta de paciência em manter o membro imobilizado e a falta de acompanhante domiciliar, fator este de importância prognóstica para melhor recuperação.
A casuística apresentada concorda com as várias séries já descritas, que relacionam piores resultados em pacientes com idade acima de 70 anos, não apenas pela qualidade óssea, mas também pela fraqueza muscular, que está em relação direta com escores funcionais mais baixos. É contundente também no aspecto do prejuízo da rotação externa, presente na grande maioria dos pacientes.
Não encontramos casos de luxação da prótese sugerindo a grande estabilidade deste tipo de artroplastia de substituição, em acordo com outras publicações. Em busca de sinais de soltura, em três casos foram encontradas linhas de radioluscência (fig. 4) circundando a haste protética, sem, no entanto, haver correlação com a clínica, apresen
tando-se o paciente sem dor, prejuízo da função ou força. Nesta série não foram encontrados casos de ossificação heterotópica assim como nenhuma revisão foi necessária. É sabido que a subluxação inferior associa-se à hipotonia do deltóide, verificada nos primeiros dias de pós-operado.
Melhores resultados são obtidos quando a hemiartroplastia é realizada precocemente e primariamente, com perda funcional quando implantada após outra técnica de síntese ou após tempo maior em relação ao trauma. Nossa experiência corrobora esse fato, ressaltando a importância de diagnóstico preciso e decisão concisa.
Ressaltamos ainda a necessidade do reparo cirúrgico das lesões do manguito, fundamental para restauração da força, que também depende da força pré-operatória e da qualidade da inserção das tuberosidades.
CONCLUSÃO
Conclui-se que a hemiartroplastia do úmero proximal para as fraturas e fraturas-luxações em três e quatro partes continua sendo uma opção no arsenal terapêutico para ca-sos selecionados. Os resultados, se funcionalmente restritos, produzem ombro indolor, suficiente para a satisfação do paciente. Nunca é demais salientar a importância da técnica cirúrgica precisa e atraumática, com versão adequada e firme sutura das tuberosidades. A cooperação do paciente e um programa de reabilitação longo e rigoroso são imprescindíveis para resultados melhores a longo prazo.
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