A discrepância no comprimento dos membros inferiores é um problema comum. As causas mais freqüentes são afecções congênitas e seqüelas de lesões da placa de crescimento causadas por trauma ou infecção.
O alongamento ósseo do membro afetado tem sido utilizado para correção dessa discrepância. Codivilla, em 1905, foi o primeiro autor a descrever esse método.
A técnica proposta por Codivilla(1) foi subseqüentemente modificada por Abbott(2) e Anderson(3). Wagner popularizou sua técnica de alongamento ósseo utilizando um fixador externo uniplanar(4,5). Entretanto, esses métodos, embora efetivos, foram associados com altas taxas de complicações. As complicações incluíam infecção, síndrome compartimental, paralisia por lesão de nervo, subluxações e/ou luxações, pseudartroses, fraturas e rigidez articular.
A técnica de osteogênese por alongamento ósseo gradual proposta por Ilizarov, em 1951, foi uma boa alternativa ao enxerto ósseo e síntese interna, idealizados inicialmente por Wagner. Ilizarov descreveu, em 1969, as primeiras observações em relação a alterações de partes moles(6).
Após a obtenção de bons resultados em relação ao regenerado ósseo, estudos atuais voltam a atenção para as complicações relacionadas às partes moles; alterações provocadas nos músculos e nervos, e suas repercussões clínicas.
Segundo Compere(7), após o alongamento ocorre perda parcial da força muscular, não devido ao desuso, mas às lesões intrínsecas provocadas em músculos e nervos pelo alongamento. Recentes estudos eletromiográficos e de condução nervosa revelaram que o alongamento produz desnervação parcial do músculo e reduz a velocidade de condução nervosa(8,9).
O alongamento ósseo foi descrito por diversos autores(10-15), mas estudos histológicos não foram realizados para elucidar as causas das complicações de partes moles no nível celular.
O objetivo deste estudo foi analisar as alterações histológicas musculares e nervosas quando empregadas diferentes taxas de alongamento ósseo.
MATERIAIS E MÉTODOS
O modelo experimental utilizado neste estudo foi um grupo de 20 coelhos machos adultos, cinzas, da raça chinchila, com 24 semanas e aproximadamente 3,5kg. Os animais foram submetidos à anestesia com cloridrato de quetamina na dose de 0,5mg/kg e cloridrato de diidrotiazina na dose de 0,3mg/kg.
Através de técnica asséptica e percutânea, foram inseridos dois pinos de 2mm de espessura, lateralmente ao fêmur, proximal e distalmente, com perfurador manual e monitorados com o uso do intensificador de imagens(16).
O aparelho de alongamento foi conectado aos pinos com cimento ósseo (metilmetacrilato). Realizaram-se perfurações com broca de 3,2mm no terço médio e lateral do fêmur direito; a osteotomia foi completada com osteótomo.
O aparelho de alongamento adaptado foi rudimentar, tipo axial dinâmico uniplanar (fig. 1). Antibioticoterapia profilática foi realizada com cefalotina intramuscular no momento do procedimento e mantida por 48 horas. Foi utilizado ainda diclofenaco sódico intramuscular, também por 48 horas.
Os animais foram divididos em quatro grupos, de acordo com a taxa de alongamento de 0,5mm/dia, 1mm/dia, 2mm/dia e 4mm/dia, até obtenção de 12mm de alongamento, aproximadamente 20% do comprimento do fêmur dos coelhos.
O alongamento iniciou-se 48 horas após a realização da osteotomia. Curativos diários com soro fisiológico e álcool iodado foram realizados durante o alongamento.
Os resultados foram analisados do ponto de vista radiográfico, histológico e clínico.
Estudo radiográfico: foram realizadas radiografias ânte-ro-posteriores no pós-operatório imediato e ao final do alongamento (fig. 2).
Estudo histológico: ao final da fase de alongamento de cada grupo, os animais foram sacrificados e o membro inferior desarticulado ao nível do quadril. As peças foram colocadas em solução de formol e levadas ao setor de anatomopatologia do Hospital São Vicente de Paula.
As peças foram fixadas com formalina tamponada (10%) e desidratadas progressivamente com álcool em diferentes concentrações (50%, 75%, 95%). A seguir, foram tratadas com xilol e incluídas em parafina, sendo cortadas em micrômetro com a espessura de três micra.
Foi realizada coloração de hematoxilina e eosina. As lâminas foram analisadas em microscopia óptica, em aumento de 10 a 1.200 vezes.
Os tecidos analisados histologicamente foram grupos musculares anteriores e posteriores da coxa, e o nervo ciático e seus ramos ao mesmo nível.
Clinicamente, os animais foram avaliados quanto à mobilidade articular do membro alongado e quanto à presença ou não de infecção no trato dos pinos.
RESULTADOS
Radiográficos
Todos os 20 animais submetidos a alongamento com fixador externo uniplanar apresentaram alongamento simétrico de 12mm, correspondentes a 20% do segmento do fêmur.
Histológicos
O estudo histológico investigou as alterações morfológicas das estruturas nervosas e musculares decorrentes do alongamento ósseo de 20% do comprimento femoral nas diferentes taxas de alongamento diário.
No grupo A (animais submetidos a alongamento de 0,5 mm/dia) ocorreu regeneração muscular observada em to-das as amostras retiradas, proximal, distal e no mesmo nível do foco de osteotomia. Nas fibras musculares, obser-vou-se aumento da basofilia do citoplasma, proliferação nuclear e aumento de volume do núcleo, com nucléolo evidente. Não foram encontradas alterações na morfologia dos nervos periféricos (fig. 3).
No grupo B (animais submetidos à taxa de alongamento de 1mm/dia), também ocorreu regeneração muscular nas amostras obtidas, como no grupo A (fig. 4).
Nos grupos C e D (animais submetidos à taxa de alongamento de 2mm/dia e 4mm/dia), ocorreram alterações degenerativas caracterizadas por necrose de fibras musculares em todas as amostras obtidas, proximal, distal e ao nível do foco de alongamento, tanto nos músculos anteriores como nos posteriores da coxa. Não foi observada a regeneração das fibras musculares. Além disso, ocorreu degeneração das fibras nervosas, do tipo axonal: caracterizada por edema axonal, formação de ovóide e redução da espessura da bainha de mielina (figs. 5 e 6).
Clínicos
Nos coelhos do grupo C, observou-se limitação da flexão do joelho. Um coelho do grupo B apresentou infecção no trato dos pinos com soltura do aparelho.
DISCUSSÃO
O alongamento ósseo para correção de discrepâncias de membros inferiores tem sido amplamente utilizado por di-versos autores, seja por meio do alongamento por osteotomia ou através da placa epifisária. Muitos estudos experimentais e clínicos demonstraram resultados e complicações decorrentes do alongamento, mas apenas mais recentemente volta-se a atenção para as complicações relacionadas ao regenerado ósseo e alterações de partes moles.
As alterações musculares verificadas em nosso estudo em taxas de alongamento maiores que 1mm/dia são semelhantes às encontradas por Albarova et al(17) e Simpson et (18): desorganização das fibras e centralização dos núcleos (anormalidades dos elementos contráteis), e espessamento do endomísio e perimísio (anormalidades dos tecidos conectivos). Quanto maior o alongamento e mais rápida a taxa de alongamento, maior a fibrose e a degeneração de fibras musculares observada (fibrose semelhante às alterações isquêmicas). Albarova et al ainda relatam que essas alterações são adaptativas, pois desaparecem após cerca de um mês após o alongamento.
Simpson et al(18) e, mais recentemente, De Deyne et al(19), Green(20) e Samchukov(21) demonstram em estudos em coelhos que as fibras musculares têm a capacidade de se adaptar ao alongamento através da produção de mais sarcômeros e, ainda, que a capacidade contrátil de adaptação é maior que a adaptação dos tecidos conectivos. Essa adaptação é ótima nos alongamentos fracionados até 1mm/dia. À análise morfométrica, nas taxas maiores de 1mm/dia, houve alongamento dos sarcômeros, causando ineficiência contrátil.
Nas taxas ótimas de alongamento, inferiores a 1mm/dia, o alongamento das fibras musculares foi acompanhado do aumento da espessura transversa das fibras, refletindo aumento real do tecido muscular e não apenas alongamento passivo das mesmas.
As alterações musculares encontradas por esses autores indicam atrofia de fibras musculares tipo 2 com a coloração para ATPase, correspondentes à desnervação, a mesma que ocorre em atrofia de desuso; no entanto, a formação de fibras em alvo encontrada nas peças é um diagnóstico patognomônico de atrofia neurogênica. Além disso, a redução da amplitude nos potenciais de ação dos estudos de condução nervosa é compatível com redução do número de axônios funcionantes no nervo periférico. O fato de as alterações de condução estarem também presentes em fibras sensoriais aponta uma causa neurogênica de disfunção muscular(9). Em relação à freqüência do alongamento, a taxa de 1mm/dia, realizada fracionalmente em quatro vezes por dia, tem melhor evolução clínica do que o alongamento da mesma quantidade realizada numa única vez ao dia, como era utilizado na era do alongamento ósseo preconizado por Wagner e que apresentava um número muito maior de casos com paralisia do nervo fibular(6,15). Kawamura et al(22) também mostraram, em seu estudo de alongamento em pacientes com poliomielite, 27% de lesões nervosas, correlacionadas com a taxa e a quantidade de alongamento. Apesar disso, em nosso trabalho foi utilizada a taxa de 1mm em um único alongamento diário, ob-tendo-se boa formação de regenerado.
Não foram evidenciadas diferenças significativas em termos de percentagem de degeneração muscular, nos grupos C e D, em relação ao local da amostra retirada, proximal, distal, ou ao nível do foco de alongamento, concordando com os achados de Simpson et al(18) e contrariando o observado e descrito por Ilizarov(23) (as alterações musculares concentravam-se ao nível do foco de alongamento).
As alterações das fibras nervosas evidenciadas nos cortes histológicos dos grupos C e D, com redução da bainha de mielina, edema axonal e formação de ovóides, foram também evidenciadas por Strong et al(24) em seus estudos em cães, que ainda descrevem, na coloração com azul de toluidina, neurofilamentos axonais e acúmulo de organelas. Esse mesmo estudo não evidenciou alterações histológicas na medula espinhal, plexo lombar ou neurônios dos nervos periféricos.
As alterações histológicas encontradas sugerem uma lesão nervosa tipo neuropraxia (Sunderland I)(25), com alterações apenas axonais. No entanto, os estudos de Strong et (24), Young et al(9) e Galardi et al(8) descrevem redução da amplitude do potencial evocado e sinais de desnervação muscular à eletroneuromiografia, que caracterizam uma lesão do tipo II de Sunderland - axoniotmese. A explicação encontrada por esses autores para esta controvérsia baseia-se no fato de que os cortes histológicos seriam feitos antes que fosse possível ocorrer a degeneração walleriana.
Younkin et al(26) produziram bloqueio químico ao fluxo axonal e observaram as mesmas alterações histológicas do nosso estudo e as mesmas alterações eletrofisiológicas observadas por Young et al(9). É possível, então, propor que a tensão do alongamento do nervo poderia ser responsável pela redução do fluxo axonal, produzindo as alterações observadas.
A rigidez observada nos animais dos grupos C e D também foi observada por Albarova et al(17) em seus estudos em ovelhas. Essas alterações refletem a resistência oferecida pelo tecido conectivo ao alongamento progressivo.
CONCLUSÃO
Com base nos resultados obtidos, pode-se concluir que uma taxa de alongamento de 0,5 a 1mm numa única vez ao dia até completar 20% do segmento alongado não produz alterações degenerativas significantes nas estruturas nervosas e musculares. Por outro lado, quando empregada distração de 2 ou 4mm/dia ocorre necrose das fibras musculares em distâncias variáveis ao local da osteotomia e degeneração parcial tipo axonal dos nervos periféricos. Portanto, alongamento de 0,5 a 1mm, numa única vez ao dia, provou ser um método eficaz na obtenção do alongamento ósseo em coelhos, pois não causou alterações histológicas significativas no músculo e no nervo periférico. Entretanto, novos estudos clínicos deverão ser feitos, pois o comportamento das estruturas musculares e nervosas de humanos, após o alongamento, pode responder de forma diferente da dos estudos animais.
CONCLUSÕES
1) Os resultados obtidos nos pés idiopáticos hiperpronados operados pela técnica de Evans do alongamento do calcâneo foram permanentes e se mantiveram constantes após a maturidade esquelética.
2) Os resultados são favoráveis desde que os pés sejam operados antes do aparecimento de alterações artrósicas precoces e quando a correção cirúrgica tende a normalizar a "quebra" da coluna medial do pé na projeção radiográfica em perfil.
3) Por ser extra-articular, não ocasiona limitação da mobilidade dos pés operados.
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