O tratamento do pé plano valgo (PPV) tem sido abordado com freqüência em publicações científicas. É indicado nos casos sintomáticos ou nas deformidades graves, tendo como finalidade a profilaxia de alterações degenerativas dos pés na vida adulta provocadas por pronações excessivas. Neste artigo, procura-se mostrar os resultados de uma destas técnicas: o alongamento do calcâneo, em crianças que foram acompanhadas até a maturidade esquelética.
O alongamento do calcâneo foi descrito por Dillwyn Evans(1), em 1975, originalmente para correção de pés pronados idiopáticos, para seqüelas de poliomielite, coalizões tarsais e em pés tortos congênitos hipercorrigidos.
MATERIAL E MÉTODOS
Nos arquivos do Hospital de Traumato-Ortopedia, des-de a sua fundação, em 1974, há registro de 42 pacientes operados por essa técnica, tendo sido possível a revisão de 10 pacientes. Nove crianças eram portadoras de PPV idiopáticos e havia um caso de PPV rígido, seqüela de coalizão calcâneo-navicular bilateral. Dos nove pacientes portadores de pés idiopáticos, em dois a cirurgia foi unilateral, sendo bilateral nos outros sete pacientes, com um total final de 18 pés operados.
O seguimento mínimo foi de seis anos e o máximo de 15 anos, com média de 11 anos e seis meses; todos os pacientes haviam atingido a maturidade esquelética quando da revisão; o paciente mais novo, quando da revisão, tinha 17 anos e seis meses e, o mais velho, 30 anos e três meses. Em 12 pés havia referências a sintomas dolorosos pré-operato-riamente, sendo que seis pés assintomáticos com indicação cirúrgica pela deformidade grave.
Técnica cirúrgica
De acordo com a técnica original, o acesso ao calcâneo foi realizado por incisão cutânea lateral, acompanhando a borda superior dos tendões fibulares.
A osteotomia do calcâneo era realizada (fig. 1) paralela à articulação calcâneo-cubóide, 1,5cm proximal a ela. Após completada a osteotomia, abertura de uma cunha foi realizada com a utilização de um afastador, até a correção clínica do valgismo do calcâneo. Nesta fase final, a osteotomia era mantida aberta com um enxerto ósseo retirado da tíbia e em dois casos foi utilizado enxerto heterólogo.
No pós-operatório, a imobilização era feita com bota gessada, mantendo o pé em certa inversão, por três semanas. Depois desse período, o aparelho gessado era retirado, feito curativo e realizada a retirada dos pontos, sendo, então, colocada nova bota gessada, esta em posição neutra, permitindo carga, por mais cinco semanas.
A avaliação objetiva foi feita por parâmetros radiográficos, pelo podograma e pelo exame clínico da análise da mobilidade articular e de possíveis deformidades. Subjetivamente, avaliou-se a satisfação do paciente quanto aos sintomas e estética do pé operado.
Quanto à avaliação radiográfica, esta foi feita por observador independente, analisando as relações entre os eixos talo-calcâneos nas projeções em ântero-posterior (AP) e perfil (P), e as relações talo-naviculares, as alterações do talo anterior (presença do "bico talar") e as relações da coluna medial do pé na projeção em perfil.
RESULTADOS
Avaliação dos critérios subjetivos
Satisfação
Três pacientes estavam insatisfeitos - dois com aspecto estético (um bilateral, no caso de um PPV rígido bilateral por coalizão e outro em pé idiopático unilateral) e um paciente insatisfeito com queixas de dores em um dos pés idiopáticos operados.
Dor
Presente nos pés de dois pacientes (um caso idiopático unilateral, operado aos 12 anos e oito meses e outro caso idiopático bilateral, operado aos 16 anos de idade).
Avaliação dos critérios objetivos
Podograma
Alterado em apenas dois pacientes (um caso idiopático bilateral operado aos 16 anos e no caso bilateral de PPV rígido por coalizão).
Avaliação clínica
Pronação persistente em três pés (dois com coalizão e um idiopático operado aos 12 anos e oito meses). Limitação da mobilidade subtalar em quatro pés (dois com coalizão e dois idiopáticos, do paciente operado aos 16 anos).
Avaliação radiográfica final
"Bico talar" (fig. 2): encontrado em cinco pés - três sintomáticos e dois com coalizão.
Quebra do eixo medial do pé na projeção em perfil: foi notada em sete pés, tanto em nível navículo-cuneiforme como no talo-navicular (fig. 3). Variou de 5º a 16º, com seis casos no nível navículo-cuneiforme e um no talo-navicular. Desses sete casos, três eram em pés dolorosos, com valores acima de 8º (8º, 9º, e 16º) e quatro assintomáticos, todos com valores inferiores a 7º. Sempre que a "quebra" era superior a 8º, notou-se a formação do "bico talar".
Ângulo talo-calcâneo: na projeção em AP variou de 16º a 44º, com média de 25º. Nos 12 casos assintomáticos e sem queixas estéticas, a média desse ângulo foi menor que 23º. Foi considerado definitivamente anormal em apenas um paciente, com sintomas bilaterais e valores de 35º e 44º (caso 9).
DISCUSSÃO
O sucesso da correção cirúrgica do pé plano valgo na infância e adolescência depende de exata caracterização etiológica. Para isso, consideramos três grandes grupos: o dos pés hipermóveis idiopáticos, o dos pés pronados paralíticos, como nas seqüelas de paralisia infantil, poliomielite e mielomeningocele, e o dos pés rígidos ou "pés peroneais espásticos", conseqüentes a diversas etiologias, tais como alterações congênitas do tipo coalizões, seqüelas traumáticas ou infecciosas afetando os ossos do retropé ou hipercorreções de pés tortos congênitos.
A questão do tratamento conservador dos PPV hipermóveis idiopáticos parece-nos bem definida, pelo reconhecimento da benignidade da imensa maioria dos casos, e pela inutilidade dos métodos terapêuticos conservadores tradicionais, como as modificações dos calçados, para alterar sua história natural(2).
Os resultados em 18 pés com crescimento completo fo-ram analisados do ponto de vista de critérios objetivos (ortopedista) e do ponto de vista de critérios subjetivos (paciente), sendo comparáveis às revisões de longo prazo dos pacientes operados por esta técnica. Na análise radiológica dos pés operados ficou claro que, quando a correção cirúrgica obteve valores angulares abaixo de 8º na "quebra" da coluna medial do pé na projeção em perfil, os resultados foram favoráveis, tanto nos sintomas como nas correções radiográficas, com a normalização na projeção AP dos ângulos entre os eixos do talo e do calcâneo, com valores abaixo de 23º(7-9).
É aceito que pequena percentagem desses pés hipermóveis continue no final do crescimento a apresentar pronações graves, que irão necessitar de correções cirúrgicas para a profilaxia de alterações estéticas e funcionais no futuro(2-4).
A indicação de tratamento cirúrgico para os PPV rígidos, em sua maioria sintomáticos, é variável, com técnicas específicas para as respectivas etiologias.
Quanto à correção cirúrgica dos PPV hipermóveis e/ou hiperpronados, podemos encontrar discussões acerca dos parâmetros mais exatos para sua indicação, que persistem ainda baseadas em julgamentos subjetivos, e também quanto à escolha de determinada técnica cirúrgica, entre a grande variedade de procedimentos existentes na literatura(5).
Ficou claro que a técnica está contra-indicada em pacientes maiores de 12 anos de idade, em especial naqueles em que já existam alterações degenerativas precoces, como a formação do "bico talar" anterior na radiografia em perfil. Em nosso caso de coalizão calcâneo-navicular, os resultados sintomáticos estão de acordo com os descritos pelo autor(1).
Nesse último aspecto, as técnicas para correções cirúrgicas dos PPV idiopáticos podem ser agrupadas em procedimentos que atuam em partes moles e nas cirurgias ósseas, que se subdividem em artrodeses e osteotomias.
Parece haver consenso sobre os resultados precários das técnicas que visam corrigir os PPV idiopáticos atuando exclusivamente em partes moles, assim como a tentativa de evitar ao máximo os procedimentos que provoquem perda da mobilidade articular no retropé, artrodesando a articulação subtalar.
O alongamento do calcâneo originou-se do tratamento cirúrgico do pé torto congênito pela técnica de Evans(6), em que encurtamento excessivo da coluna lateral do pé (ressecção de cunha exagerada da articulação calcâneo-cubói-de) resultou em pé hiperpronado, que por sua vez foi corrigido pelo realongamento desta coluna lateral. O colo do calcâneo foi escolhido como local desse alongamento, por ser extra-articular.
Tem sido por nós utilizada essa técnica para o tratamento cirúrgico dos PPV idiopáticos graves em crianças com mais de oito anos de idade e nos PPV rígidos por seqüelas de coalizões calcâneo-naviculares (nestes casos, a indicação é exclusivamente sintomática) e nos pés paralíticos flá
cidos, por seqüelas de poliomielite, de acordo com as indicações iniciais de Evans(1), assim como em pés pronados espásticos, seqüelas de paralisia cerebral.
Os resultados obtidos mostraram-se constantes com o crescimento e esta técnica parece eficaz na profilaxia de alterações artrósicas precoces provocadas por apoio assimétrico nas pronações exageradas, em especial, nos casos idiopáticos.
CONCLUSÕES
1) Os resultados obtidos nos pés idiopáticos hiperpronados operados pela técnica de Evans do alongamento do calcâneo foram permanentes e se mantiveram constantes após a maturidade esquelética.
2) Os resultados são favoráveis desde que os pés sejam operados antes do aparecimento de alterações artrósicas precoces e quando a correção cirúrgica tende a normalizar a "quebra" da coluna medial do pé na projeção radiográfica em perfil.
3) Por ser extra-articular, não ocasiona limitação da mobilidade dos pés operados.
1. Evans D.: Calcaneovalgus deformity. J Bone Joint Surg [Br] 57: 270-278, 1975.
2. Faria J.: Calçados corretivos. Rev Bras Ortop 25: 412-415, 1961.
3. Morley A.J.M.: Knock-knee in children. Br Med J 2: 978-979, 1957.
4. Staheli L.T., Chew D.E., Corbett M.: The longitudinal arch. J Bone Joint Surg [Am] 69: 426-428, 1987.
5. Mosca V.S.: "The child's foot and ankle" in Drennan J.C.: New York, Raven Press, p.p. 355-376, 1992.
6. Evans D.: Relapsed club foot. J Bone Joint Surg [Br] 43: 722-733, 1961.
7. Armstrong G., Carruthers C.C.: Evans elongation of lateral column of the foot for valgus deformity. J Bone Joint Surg [Br] 57: 530-531, 1975.
8. Phillips G.E.: A review of elongation for os calcis for flat foot. J Bone Joint Surg [Br] 65: 15-18, 1983.
9. Anderson A.F., Fowler S.B.: Anterior calcaneal osteotomy for symptomatic juvenile pes planus. Foot Ankle 4: 274-283, 1984.
