O pé torto congênito (PTC) é malformação congênita que apresenta expressão clínica variável. As numerosas teorias desenvolvidas para explicar a etiologia do PTC demons-tram que ainda há grande desconhecimento sobre a causa primária dessa afecção.
O tratamento conservador é o método de escolha para o início do tratamento. No Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina(1) preconizamos
o método de Kite(2), com gesso cruropodálico, até a idade de seis meses de vida. Avaliamos a evolução da correção das deformidades, decidindo sobre: a continuidade do tratamento conservador ou a indicação da intervenção cirúrgica e qual a melhor metodologia cirúrgica a ser empregada em cada pé.
Buscamos na literatura analisar as classificações préoperatórias que pudessem responder a essas questões, graduando a maior ou menor rigidez das deformidades, per-mitindo-nos padronizar a conduta, após o tratamento conservador do pé torto congênito. As classificações podem ser agrupadas naquelas que estão baseadas somente em sinais clínicos(3-7) e nas que associam parâmetros clínicos e radiográficos(8-10). A maioria das classificações é de difícil interpretação e reprodutividade, pois baseia-se em sinais clínicos na forma subjetiva, e algumas necessitam de auxílios externos para a compreensão do método de exame. Dentre as avaliações, encontramos, na classificação proposta por Pirani(6), uma metodologia simples, de fácil compreensão, a qual é baseada em seis sinais clínicos, que possibilitam quantificar o grau de rigidez das deformidades, de forma prática e reprodutível pelos ortopedistas que examinam esses pés.
O estudo radiográfico é controverso, pois as deformidades nem sempre possibilitam apoio plantígrado desses (11-17). Preconizamos a posição de dorsiflexão do pé em relação ao tornozelo, pois concordarmos com a literatura que o pé em flexão plantar pode alterar os valores dos ângulos mensurados(14-16,18,19). A maioria dos autores concorda que as incidências radiográficas devem ser em ânteroposterior e perfil, com manipulação corretiva das deformidades. Encontramos descrita na literatura uma infinidade de ângulos mensuráveis no PTC. A nosso ver, Simons(14,15) e Thometz(19) descrevem os ângulos que melhor exprimem as deformidades clínicas do pé eqüinovaro.
O objetivo deste trabalho é propor um protocolo clínico - Pirani(6) - e radiográfico - Simons(14,15), Thometz(19) - em pacientes portadores de pés tortos congênitos idiopáticos após o tratamento conservador. Avaliando o grau de rigidez da deformidade e, de acordo com a gravidade de cada sinal clínico e radiográfico avaliado, indicar qual a melhor metodologia de tratamento a ser empregada em cada pé eqüinovaro examinado.
MATERIAL E MÉTODO
O nosso estudo baseia-se na avaliação de 32 crianças portadoras de 50 pés eqüinovaros congênitos idiopáticos, tratadas com gesso cruropodálico durante os primeiros seis a oito meses de vida. A partir daí, avaliamos as correções obtidas e a necessidade ou não da intervenção cirúrgica.
Os pacientes foram avaliados segundo o método de Pirani(6) e, radiologicamente, segundo os de Simons(14,15) e Thometz(19). Os pés que apresentavam mobilidade e potencial de melhora das deformidades com a manipulação fo-ram mantidos em aparelho gessado até o sétimo ou oitavo mês de vida.
Método de avaliação clínica pré-operatória
A avaliação clínica foi realizada segundo o sistema de avaliação funcional proposto por Pirani(6), baseada em seis sinais: 1) curvatura da borda lateral do pé [CBLP]; 2) prega medial [PM]; 3) cobertura da porção lateral da cabeça do tálus [CPLCT]; 4) prega posterior [PP]; 5) posição da tuberosidade do calcâneo [PTCa]; e 6) redução do eqüinismo [RE]. Os sinais são agrupados em duas regiões; os três primeiros sinais estão relacionados ao antepé e os outros três sinais ao retropé. Os sinais são graduados em três níveis de pontuação (0 - ausência de deformidade; 0,5 - moderada; e 1,0 - grave) de acordo com a expressão clínica da deformidade (tabela 1).
A criança é posicionada em decúbito supino, próxima à borda da mesa de exame, no maior relaxamento possível, para avaliação mais precisa.
O sinal clínico da curvatura da borda lateral do pé (CBL) é avaliado pela área de contato entre uma superfície plana e a borda lateral do pé, observada pela planta do pé (fig. 1a, b, c). Normalmente, ocorre contato do calcâneo até a cabeça do quinto metatarsiano.
A prega medial (PM) do pé é observada na face medial e plantar do arco longitudinal medial do pé (fig. 2a, b, c), com máxima correção possível de todas as deformidades. Normalmente, são observadas pregas múltiplas e finas.
A cobertura da porção lateral da cabeça do tálus (CPLCT) é avaliada pela sua área que não é coberta pelo navicular durante manipulação em pronação e abdução do antepé (fig. 3a, b, c). No pé normal, o navicular cobre toda a porção lateral da cabeça do tálus.
A prega posterior (PP) do tornozelo é avaliada na região posterior do calcâneo com o pé em máxima correção do eqüino (fig. 4a, b, c). Normalmente, são pregas múltiplas e rasas, que se alongam com a dorsiflexão do tornozelo.
A posição da tuberosidade do calcâneo (PTCa) é determinada por leve pressão da sua tuberosidade na região plantar e posterior do retropé, e correção máxima do eqüino (fig. 5a, b, c). Normalmente, o calcâneo é palpável sob o coxim gorduroso plantar do retropé.
A rigidez do eqüinismo (RE) é observada pelo ângulo entre o longo eixo da perna e o do pé, o qual é avaliado segurando a perna com o joelho fletido em 90º e manobra corretiva do eqüino do tornozelo, tomando-se o cuidado para não realizar este movimento no mediopé (fig. 6a, b, c). Esse sinal é normal quando o tornozelo dorsiflete acima de 90º.
Método de avaliação radiográfica
O estudo radiográfico foi realizado, segundo a metodologia preconizada por Simons(14,15) e Thometz(19), nas incidências em ântero-posterior e perfil com simulação de carga. Mensuramos na posição em AP os ângulos talo-calcâ-neo e talo-primeiro metatarsiano, além do alinhamento da articulação calcâneo-cubóide. Na incidência em perfil, avaliamos o ângulo da articulação talo-calcâneo e ângulo taloprimeiro metatarsiano. O índice talo-calcâneo é determinado pela soma da mensuração dos ângulos desta articulação em ambas as incidências radiográficas. Os valores considerados normais para esses ângulos são demonstrados na tabela 2.
Na incidência em ântero-posterior o pé é posicionado plantígrado o quanto possível, com até 15º de dorsiflexão e correção da adução do antepé de acordo com a sua redutibilidade. O feixe de raio do aparelho de radiografia é posicionado craniocaudalmente em direção à cabeça do tálus com um ângulo de 30º na vertical (fig. 7a).
O ângulo da articulação talo-calcânea na incidência em AP é determinado pela confluência entre as linhas traçadas entre o eixo longo do calcâneo e o do tálus. O ângulo quando está diminuído indica varismo do retropé (fig. 7b, c).
A mensuração do ângulo talo-primeiro metatarsiano na incidência em AP é a convergência entre a linha traçada pelo eixo longo do tálus e o do primeiro metatarsiano. Quando o valor é menor que o do limite inferior, indica antepé aduto (fig. 7b, c).
O alinhamento da articulação calcâneo-cubóide foi mensurado na incidência em AP, determinando o ponto médio da espessura médio-lateral do cubóide e sua relação com a linha do longo eixo médio do calcâneo e outra linha para-lela à borda medial do calcâneo. O alinhamento dessa articulação é dividido em três graus (fig. 7b, c).
Na incidência em perfil, a criança é posicionada em decúbito lateral, a face medial do pé é apoiada no chassi de radiografia, corrigindo a adução e supinação do antepé e manipulação de até 15º de dorsiflexão do tornozelo. O feixe de raio é dirigido num ângulo de 90º com o pé e o chassi (fig. 8a).
Na incidência em perfil, o ângulo talo-calcâneo é formado por uma linha no eixo longitudinal do tálus e outra linha traçada na superfície plantar do calcâneo. Quando esse ângulo é inferior a 35º, indica que o tornozelo está em eqüino (fig. 8b, c).
Na incidência em perfil, a confluência do eixo longo do tálus e o do primeiro metatarsiano exprime o ângulo taloprimeiro metatarsiano. Quando esse ângulo está menor que o limite inferior, indica cavo do antepé em relação ao tálus (fig. 8b, c).
DISCUSSÃO
A importante decisão de interromper o tratamento conservador e indicar a correção cirúrgica deve estar baseada em dados clínicos e radiográficos bem estabelecidos(1,8,16, 20,21). Daí a necessidade de estabelecer um protocolo que nos permita avaliação rápida e objetiva das deformidades residuais e nos indique como planejar o ato cirúrgico.
Em 1995, durante o Congresso Anual do POSNA, tivemos a oportunidade de observar uma classificação pré-ope-ratória idealizada por Pirani(6). Reavaliando em 1999 a sua classificação, o autor restringiu a sua avaliação a seis sinais clínicos previamente existentes, analisando o antepé (CBLP, PM, CPLCT) e o retropé (PTCa, PP, RE), permitindo, assim, avaliar de forma distinta essas duas regiões. A sua metodologia de avaliação e classificação é de fácil realização e expressa em quase sua totalidade as deformidades presentes no pé torto congênito.
A avaliação do sinal da curvatura da borda lateral do pé (CBLP) na fig. 1a, b, c e a prega medial (PM) na fig. 2a, b, c demonstraram-se de fácil análise e a diferenciação dos três graus de agressividade. Os sinais permitem-nos, respectivamente, avaliar o alinhamento da articulação do calcâneo com o cubóide e o grau de adução e do cavismo do antepé em relação ao retropé.
A palpação da porção lateral da cabeça do tálus (CPLCT) no decorrer da rotina de exame tornou-se de fácil interpretação, e identificação da área que permanece descoberta, após a manipulação corretiva do navicular (figs. 3a, b, c). A análise desse fator é de grande importância para determinar a redutibilidade da subluxação do navicular sobre a cabeça do tálus.
A gravidade da deformidade no antepé do PTC é decor-rente dos sinais acima (CBLP, PM, CPLCT), os quais determinam a necessidade da correção das deformidades dessa região através das capsulotomias das articulações, assim como alongamento dos tendões dos músculos: tibial posterior, tendões do flexor longo do hálux e comum dos de-dos e da fasciotomia plantar.
Na palpação da tuberosidade do calcâneo (PTCa), tivemos, nos primeiros pacientes examinados, dificuldade para a realização e pontuação desse sinal, fato também relatado por Flynn et al(22). O eqüinismo residual do calcâneo é decorrente da ascensão deste osso e esta região, então, é preenchida por um coxim gorduroso exuberante. Essa alteração anatômica dificultou-nos, nos primeiros pés examinados, a diferenciação entre aquelas tuberosidades do calcâneo que podem ser palpadas profundamente daquelas não palpáveis. Essa dificuldade foi diminuindo na seqüência do exame dos pacientes, como ilustrado pelas figs. 4a, b, c.
A prega posterior (PP) é de grande valia para a determinação do grau de contratura das estruturas do retropé, apresentando relação direta com o eqüinismo e indireta com o varismo do retropé, ambos decorrentes da retração do tendão calcâneo (fig. 5a, b, c). A fácil interpretação e realização desse fator, são devidas à manobra corretiva do eqüinismo permitir diferenciação dos graus de intensidade da prega posterior.
A avaliação da rigidez do eqüinismo (RE) foi de fácil realização. Indica a mobilização das estruturas do retropé em relação ao tornozelo e o seu grau de redutibilidade das estruturas posteriores. A análise desse fator tem no seu grau intermediário valor muito restrito (90º), o que dificulta a sua graduação, devido à margem de erro aceitável por mensuração angular. Apesar de ser um sinal clínico de fácil avaliação, devemos prestar atenção para que essa manobra não seja realizada no mediopé, que determinaria erro na interpretação desse sinal.
A soma desses três fatores do retropé (PTCa, PP, RE) per-mite-nos indicar a necessidade ou não da correção das deformidades do retropé: a liberação das estruturas capsula-res posteriores da bainha dos fibulares, ligamentos fíbulotalar posterior e fíbulo-calcâneo e o alongamento do tendão calcâneo.
A indicação da cirurgia baseia-se na agressividade pre-sente em cada sinal e, a soma dos sinais, a gravidade do PTC. Denotamos que, quando ocorre a presença de todos os sinais com 0,5 ou quando ocorre no mínimo um sinal com uma pontuação com 1,0 ponto, já é um indicador para realizar cirurgia nessa região, pois haverá sempre alteração radiográfica nessa parte do pé. Quando deparamos com no mínimo dois sinais com 1,0 ponto e o terceiro sinal com no mínimo 0,5 ponto, consideramos que esse pé é extremamente rígido, necessitando de correção mais ampla.
Concordamos com Ashby(23) que a avaliação do pé torto somente pela avaliação clínica é inconsistente, não nos permitindo graduar a expressão das alterações anatômicas presentes no pé torto congênito. A avaliação clínica de Pi-rani(6) deve ser associada à mensuração de ângulos radiográficos para determinar as alterações das relações ósseas e a relação com os sinais clínicos.
A literatura apresenta-se controversa quanto ao posicionamento do pé na avaliação radiográfica pré-operatória do PTC; alguns autores preferem realizar as radiografias em AP e perfil com os pés em flexão plantar(11,21,23,24), outros apenas na incidência em perfil(13) e ainda outros preferem manter o pé em 20º de dorsiflexão (AP e P)(1,14-16,18). A padronização da técnica radiográfica é muito importante, tanto da análise correta das deformidades residuais como também na orientação do ato cirúrgico(1).
Concordamos com Simons(14,15) que a melhor posição para observar a correção das deformidades na avaliação radiográfica do pé é em dorsiflexão máxima. Essa posição nem sempre é possível de ser realizada devido à irredutibilidade do eqüinismo do retropé. Devido a esse fato, preconizamos que o pé deve ser posicionado em máxima correção permitida pelo eqüinismo residual, tanto na incidência em ântero-posterior como em perfil e, na última, apoiamos a borda medial do pé no chassi, como proposto por Davis e Hatt(24) e Heywood(13), para minimizar a rotação interna do pé e correção do cavismo do primeiro raio. A nosso ver, as radiografias em AP e perfil, com máxima correção das deformidades, são o fator determinante para avaliar a gravidade dos sinais clínicos e das alterações anatômicas no PTC, da forma mais fidedigna, colaborando com a avaliação clínica para a indicação do tratamento a ser proposto para cada pé.
O alinhamento do calcâneo e o cubóide, segundo proposto por Thometz(19), a nosso ver, é de grande importância para a indicação cirúrgica, pois ele determina o grau de desalinhamento entre o retropé e antepé. Quando o cubóide está desviado para medial sobre o calcâneo, ele não per-mite a redução do navicular por estar ocupando a posição normal deste com a cabeça do tálus(12,19); portanto, podemos sugerir, com isso, que esse ângulo avalia indiretamente o grau de subluxação da articulação talonavicular.
Há consenso na literatura que o ângulo entre o tálus e o primeiro metatarsiano na incidência em AP expressa a adução do antepé em relação ao retropé, decorrente do desvio medial dos metatarsianos em relação ao eixo maior do tálus.
O ângulo entre o tálus e o primeiro metatarsiano em perfil avalia o cavismo do primeiro raio. A interpretação desse ângulo determina o grau de contratura das estruturas mediais e plantares que estão inseridas nos raios centrais do pé.
Autores preconizam que o ângulo do eixo longo do tálus com o do calcâneo, na incidência em ântero-posterior, demonstra o varismo do retropé quando o valor mensurado está abaixo de 20º(1,13-16,24). O ângulo talo-calcâneo em perfil apresenta na literatura um consenso que a sua mensuração permite avaliar o eqüinismo do retropé(11,13-15,24), que geralmente é decorrente da posição em eqüino do calcâneo em relação ao solo. O índice talocalcâneo(11,23) avalia o varismo do retropé, o qual nos permite analisar de forma fácil e segura o varismo do retropé, determinando a necessidade de correção desta deformidade.
Metodologia adotada no Departamento de Ortopedia da EPM baseou-se na classificação clínica de Pirani(6) e ângulos radiográficos propostos por Simons(14,15) e Thometz(19). A partir desses sinais, sistematizamos a nossa avaliação pré-operatória no PTC, permitindo-nos avaliar o grau de agressividade das deformidades e, por conseguinte, qual o melhor método de tratamento a ser preconizado: 1) manutenção do tratamento conservador com órtese; 2) liberação posterior para correção do retropé; 3) liberação póstero-médio-lateral, e a necessidade ou não da liberação do ligamento interósseo. A partir dessa padronização de tratamento, poderemos avaliar, de acordo com o procedimento preconizado para cada paciente, qual será o provável resultado segundo o método de avaliação pós-operatória de Lehmann et al(25).
A mensuração do ângulo talo-primeiro metatarsiano em AP e perfil, associada à avaliação clínica da prega medial, determina o grau de deformidade da adução, supinação e cavismo do antepé. No Departamento de Ortopedia e Traumatologia da EPM, indicamos a ressecção do abdutor do hálux quando qualquer um desses sinais está anormal. O alongamento do tendão dos músculos flexor longo do hálux e flexor comum dos dedos é indicado quando o ângulo talo-primeiro metatarsiano em perfil e a prega medial estão anormais. A fasciotomia plantar é indicada quanto to-dos os sinais estão alterados.
A avaliação das alterações no mediopé, as quais são expressas pelo alinhamento radiográfico da articulação cal-câneo-cubóide, ângulo talo-primeiro metatarsiano em AP, é feita junto aos sinais clínicos, curvatura da borda lateral do pé e palpação da porção lateral da cabeça do tálus. O alongamento do tendão do tibial posterior e redução da subluxação da articulação da talo navicular é indicado quando o ângulo talo-primeiro metatarsiano em AP ou a CPLCT estão anormais e, quando estes dois sinais estão alterados, preconizamos a artrotomia das articulações do navicular com o primeiro cuneiforme e deste com o primeiro metatarsiano. A articulação calcâneo-cubóide é liberada quando o alinhamento radiológico do calcâneo com cubóide ou a CBL estão anormais.
A região do retropé é avaliada pelos sinais radiográficos: ângulo do talo com o calcâneo em AP e perfil, o índice talo-calcâneo e pelos sinais clínicos prega posterior, palpação da tuberosidade do calcâneo e a rigidez de eqüinismo. O alongamento do tendão calcâneo, cápsulas posteriores, bainha dos fibulares e ligamentos laterais é indica-do quando o ângulo talocalcâneo em perfil e/ou os sinais clínicos (PP, PTCa, RE) estão alterados. As cápsulas da articulação subtalar são liberadas quando o ângulo talo-calcâ-neo em AP e/ou sinais clínicos (PP, PTCa, RE) estão anormais. O ligamento interósseo é seccionado quando todos os sinais clínicos e radiográficos estão anormais.
O eqüinismo e varismo do retropé devidos a maior retração das estruturas posteriores (cápsulas, ligamentos, bainha dos fibulares e tendão calcâneo), como discutido por Bensahel et al(26), e por ser a última deformidade a ser corrigida no tratamento conservador (1,2,27), apresenta maior necessidade de indicação cirúrgica para sua correção. Essas alterações nem sempre podem ser observadas somente pelo exame clínico, necessitando de estudo radiográfico para analisar a relação entre os ossos do retropé.
A padronização do exame do PTC, próximo aos seis meses de idade da criança, período que consideramos, como o momento final para o tratamento conservador pelo método de Kite(2), deve ser baseada em metodologia a mais precisa possível, tanto do ponto de vista clínico como radiográfico.
Buscamos, com esta avaliação, determinar de forma individualizada a agressividade existente em cada pé. Isso nos leva a projetar que o resultado final para cada pé, segundo Lehmann et al(24), será diferente. Portanto, a programação da conduta a ser seguida deverá ser realizada de forma individualizada de acordo com a gravidade de cada caso. Procuramos, com isso, reduzir os nossos índices de reintervenções, de recidivas e de complicações como os relatados na literatura(11,12,15,16,25,28,29).
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