Uma queixa freqüente no consultório ortopédico é a dor subpatelar, com conseqüente comprometimento da eficiência mecânica do aparelho extensor da articulação do joe-(1-5). Por ser patologia associada à prática de esportes de explosão muscular e alta performance, a grande maioria é constituída de jovens desportistas ligados a atividades competitivas regulares. A natureza inquieta destes pacientes aliada ao fato de que se trata de um problema extra-articular, que não costuma determinar dano articular direto, tor-na difícil o manejo terapêutico conservador desta patologia sem a cooperação dos envolvidos.
A resposta lenta, muitas vezes pobre, ao tratamento fisioterápico, associada à necessidade do afastamento da atividade atlética, invariavelmente, culminam em solicitação, por parte dos próprios atletas ou pelos técnicos, de solução terapêutica mais rápida. A opção cirúrgica(2), mesmo diante de um grande número de diferentes técnicas operatórias, começa a tornar-se mais comum. A técnica cirúrgica que sempre nos proporcionou melhores resultados é aquela que resseca o pólo inferior da patela. Por esta razão, resolvemos tentar melhorar o pós-operatório deste procedimento utilizando o mesmo material das acromioplastias videoartroscópicas.
O objetivo deste trabalho é trazer subsídios ao melhor entendimento da apofisite de tração do pólo inferior da patela, com base nos resultados obtidos com o tratamento de oito pacientes que preenchiam os critérios do protocolo que apresentaremos a seguir.
MATERIAIS E MÉTODO
A observação dos pacientes portadores de apofisite de tração infrapatelar nos levou a classificá-los em dois grupos principais: os que possuíam uma extremidade inferior, não articular da patela, longa e proeminente distalmente, e os que não a tinham. Passamos a chamá-las, respectivamente, de aguda e romba. Como o objetivo do presente trabalho era a ressecção videoartroscópica da proeminência óssea distal, um estudo radiológico em perfil com joelhos fletidos em 45º era fundamental para estabelecer se a patela do paciente era do tipo agudo ou rombo. Aqueles que tinham patelas classificadas como rombas eram encaminhados para outra forma de tratamento em outro grupo de estudo.
Uma vez estabelecido o diagnóstico de apofisite de tração infrapatelar jumper's knee e esgotadas todas as formas de tratamento conservador, os pacientes com rótulas agudas foram encaminhados para o tratamento cirúrgico videoartroscópico.
Dos oito pacientes assim tratados, seis eram do sexo masculino e dois do feminino. A idade destes pacientes variou de 23 a 36 anos, com média de 28 anos. Entre os esportistas havia um esgrimista, um tenista, um jogador de voleibol, um corredor, dois jogadores de futebol e dois jogadores de paddle. O tempo médio de evolução da doença foi de 16 meses.
Tratamento cirúrgico
Os pacientes foram tratados em regime ambulatorial, sob anestesia ministrada por máscara. O procedimento exigiu três abordagens videoartroscópicas: infrapatelar lateral, infrapatelar medial e suprapatelar lateral. Após a inspeção articular normal, passávamos para o procedimento de excisão da porção não articular distal proeminente. Para que ela pudesse ser adequadamente abordada, procedíamos à sinovectomia parcial junto ao pólo inferior da patela até enxergarmos o ligamento patelar e a junção osteotendinosa. A partir de então, com ponteira acromionazer (fig. 2) de 4,5mm, íamos lentamente ressecando o pólo inferior da patela.
Como a abrasão era feita de posterior para anterior, tínhamos muito cuidado para não comprometer o ligamento patelar. Importante lembrar que, do ponto de vista cirúrgico, era feita sempre uma triangulação. Assim, numa das punções colocávamos o artroscópio de 70º, numa segunda punção o shaver com a ponteira de abrasão, e por uma terceira punção colocávamos um instrumento como o palpador para proteger o ligamento patelar de qualquer dano possível. Quando, pela visão videoartroscópica, identificava-se que se havia obtido a ressecção planejada, considerávamos o procedimento como terminado (fig. 3).
A seguir, fazíamos estudo radiológico complementar, que era comparado com os exames pré-operatórios para aumentar a nossa margem de segurança (fig. 4).
A articulação do joelho era então exaustivamente lavada para eliminar eventuais minifragmentos ósseos que não tivessem sido aspirados durante a abrasão.
O curativo pós-operatório era o mesmo de qualquer videoartroscopia, mas a articulação do joelho ficava imobilizada com um tutor longo rígido, mas removível, pelo período de duas semanas. Após esse tempo iniciava-se a fisioterapia na forma de eletroestimulação muscular, progredindo lentamente pelas próximas seis semanas.
RESULTADOS
Os pacientes foram seguidos por um período de 16 a 24 meses (média de 18 meses). Como a obtenção da ressecção pretendida era avaliada no transoperatório, a avaliação final dos resultados baseou-se no exame clínico e na informação prestada pelos pacientes operados. Assim, verificamos que todos os pacientes melhoraram em relação aos sintomas oriundos das atividades cotidianas, como dirigir, subir e descer escadas e caminhar. Entretanto, um paciente (12,5%) abandonou todas as atividades esportivas, porque o reinício destas atividades desencadeou sintomas que o desestimularam. Um paciente trocou de esporte porque o retorno ao esporte original (futebol) também determinou, ainda que em menor intensidade, o retorno dos sintomas que o levaram à cirurgia.
Quanto aos demais (75%), estes retornaram ao esporte sem problemas, ou seja, sem dor e no mesmo nível de competição.
Todos os pacientes melhoraram no teste do salto monopodal, igualando a distância percorrida no salto, tanto com o membro inferior normal, quanto com o operado, fato que não se verificava no pré-operatório.
Embora seis pacientes tivessem apresentado derrame articular no pós-operatório imediato, tal achado não foi encontrado nesta última revisão.
Em cinco pacientes constatou-se diminuição do edema pré-operatório da região infrapatelar.
Nos três pacientes restantes não se notou diferença significativa entre a situação pré e pós-operatória, a qual se refere ao edema infrapatelar.
DISCUSSÃO
A eficiência de qualquer tratamento cirúrgico está diretamente relacionada com o grau de conhecimento da patologia a ser tratada. O quadro clínico de dor infrapatelar, conhecido como "tendinite patelar", além de abrangente demais, é anatomicamente incorreto, já que não existe a estrutura anatômica tendão patelar. A nova nômina anatômica utiliza o termo mais apropriado de ligamento patelar.
Nossos estudos nos mostraram que pacientes com pate-las com pólo inferior agudo sem lesão do ligamento patelar apresentam sintomas idênticos aos de pacientes com patelas com pólo inferior rombo mas com lesão ecográfica do ligamento patelar. Obviamente, o microtrauma de repetição foi fator desencadeante do problema, mas a fisiopatologia da lesão foi diferente. Já que anatômica e funcionalmente estes pacientes diferem, não podem ser tratados pela mesma técnica cirúrgica. A proeminência óssea das patelas pontiagudas tende a pressionar o ligamento patelar após os 45º de flexão do joelho, criando uma zona de conflito, uma forma de impingement(3). Conseqüentemente, a ressecção dessa proeminência óssea aliviaria a pressão sobre o ligamento patelar, devendo, portanto, reduzir ou eliminar os sintomas relatados pelos pacientes.
A realização deste procedimento através de artroscopia diminui a morbidade do ato cirúrgico, propiciando recuperação mais rápida. A análise dos nossos resultados sugere que houve correlação satisfatória entre o proposto e o obtido.
Em nenhum momento se cogitou dar resposta final ao problema "dor infrapatelar do atleta", mesmo porque, como já dissemos, acreditamos que este sintoma resulta de patologias diversas com expressão clínica semelhante(1-5). Além disso, nossa casuística é pequena e o período de seguimento dos pacientes é curto.
A realização de estudo das imagens da tendinite patelar pela ressonância magnética, apesar de dispendiosa, traz mais dados ao cirurgião artroscopista, como mostram Shalaby e Almekinders(6).
Entretanto, acreditamos que este trabalho possa ser contribuição para melhor entendimento dessa entidade, sendo a ressecção artroscópica da proeminência óssea das pate-las com pólo inferior agudo, quando corretamente indica-da, uma forma útil e pouco agressiva de tratamento cirúrgico.
CONCLUSÃO
1) É possível fazer a ressecção do pólo inferior da pate-la por visão videoartroscópica.
2) O percentual de 75% de bons resultados mostra que a ressecção do pólo inferior da patela é uma forma útil e de baixa morbidade no tratamento da dor patelar devida à compressão óssea extrínseca do ligamento patelar.
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Shalaby M., Almekinders L.C.: Patellar tendinitis: the significance of magnetic resonance findings. Am J Sports Med 27: 345-349, 1999.
