A neuroartropatia periférica é causa comum de deformidades progressivas do pé e tornozelo. O comprometimento da função nervosa periférica leva à perda da propriocepção e da sensibilidade protetora, expondo o membro inferior a traumatismos repetitivos e ao desenvolvimento da articulação de Charcot.
As principais causas de neuroartropatia periférica são as seguintes: diabetes mellitus, hanseníase, mielodisplasia, lesões nervosas periféricas dos membros inferiores e doenças desmielinizantes progressivas.
As deformidades do pé e tornozelo secundárias à neuroartropatia são de difícil tratamento e predispõem ao desenvolvimento de úlceras de pressão na borda externa do pé devido ao apoio anormal do retropé em varo. Por sua vez, as úlceras podem contaminar-se e provocar infecção das partes moles ou mesmo osteomielite. Isso é particularmente grave nos pacientes portadores de diabetes, devido à alteração circulatória concomitante(1).
A correção das deformidades está indicada quando o tratamento com órteses é ineficaz na prevenção de deformidades e na formação de úlceras. Nesses casos, está indica-da a artrodese das articulações subtalar e do tornozelo ou a pan-artrodese (articulações subtalar, tornozelo, talonavicular e calcâneo-cubóide). Além disso, é comum a ocorrência de osteoporose nas articulações neuropáticas e isso dificulta sobremaneira a fixação óssea feita com materiais de osteossíntese tradicionais, como parafusos e placas. A pseudartrose costuma ser uma complicação freqüente nesses casos.
Existem inúmeras técnicas para a artrodese do tornozelo, conforme recente revisão da literatura realizada por Fer-reira(2) e por Mercadante et al(3). Kile(4) foi o primeiro a desenvolver um sistema de fixação com haste intramedular bloqueada para a artrodese do retropé.
O objetivo deste trabalho é demonstrar os resultados preliminares com o uso da técnica de fixação da artrodese do retropé com haste intramedular bloqueada em pacientes portadores de deformidade grave e perda óssea do corpo do tálus, associada ou não a articulação neuropática.
CASUÍSTICA E MÉTODO
No Grupo de Cirurgia do Pé da Santa Casa de São Paulo, a partir de novembro de 1997 até junho de 2001, foram submetidos à artrodese tibiotalocalcânea utilizando fixação com haste intramedular bloqueada 28 pacientes (29 pés). Os resultados preliminares foram avaliados nos primeiros cinco pés após tempo médio de seguimento de 31 meses - variação de 28 a 36 meses (figs. 1 a 4).
A técnica por nós utilizada para artrodese do retropé com haste intramedular bloqueada é descrita a seguir.
Técnica cirúrgica
Utiliza-se anestesia raquidiana ou geral, sendo o paciente posicionado em decúbito dorsal horizontal com um coxim sob o quadril do membro a ser operado. Emprega-se a via lateral ampla em "L", iniciada na união do terço médio com distal da perna que contorna posteriormente o maléolo fibular, percorrendo a face lateral do pé até aproximadamente a articulação calcâneo-cubóide, com extensão de aproximadamente 20cm. Faz-se osteotomia na fíbula distal, sendo ressecados os 5cm proximais à articulação do tornozelo, o que permite exposição ampla das articulações do tornozelo, subtalar e calcâneo-cubóide. Quando necessário, incisão adicional dorsomedial no pé, com aproximadamente 5cm de extensão, pode ser empregada para ressecção do maléolo medial e abordagem da articulação talonavicular. Em seguida, cruentizam-se as superfícies articulares comprometidas. Faz-se, então, incisão plantar longitudinal no calcanhar, de aproximadamente 3cm, para a passagem de um fio-guia através do calcâneo e tálus em direção ao canal medular da tíbia. Posiciona-se o pé para artrodese (seguindo as recomendações de Lynch et al(5)) com: 5º de valgo, neutro em relação à flexão plantar e 5º a 10º de rotação externa, sendo introduzido o fio-guia sob controle do intensificador de imagem e em seguida colocada a haste intramedular por via retrógrada. O bloqueio é realizado com dois parafusos corticais para fixação na tíbia distal e outros dois parafusos para fixação no calcâneo, ambos implantados de lateral para medial, sob orientação de um guia externo. A porção ressecada da fíbula distal é utilizada como enxerto ósseo. A ferida é suturada por planos, após a colocação de drenagem aspirativa. Imobilizase o membro operado com tala gessada suropodálica e após duas semanas são retirados os pontos e confeccionado gesso suropodálico, que é mantido por seis semanas. Após esse período é trocado o aparelho gessado, permitindo a carga com sandália para gesso durante seis semanas. Nos pacientes portadores de neuroartropatia, a imobilização deve ser prolongada, permanecendo 12 semanas sem carga e 12 semanas adicionais com carga.
O instrumental cirúrgico da haste intramedular bloqueada consiste numa haste metálica de aço inoxidável com diâmetro externo de 10mm e comprimentos variando de 16 a 20cm. Para o bloqueio da haste utilizam-se parafusos para osso cortical com 4,5mm de diâmetro.
RESULTADOS
Empregando a técnica de artrodese tibiotalocalcânea fixada com haste intramedular bloqueada, obtivemos como resultado a consolidação óssea em quatro pés e anquilose fibrosa assintomática em apenas um dos cinco primeiros pacientes operados. Não ocorreram complicações pós-ope-ratórias maiores, apenas deiscências pequenas nas margens da incisão cirúrgica em dois pés, que cicatrizaram no prazo de três semanas, apenas com cuidados locais e trocas freqüentes do curativo. Em nenhum dos cinco pés operados ocorreu lesão vascular, infecção ou pseudartrose. Na data da última reavaliação, os cinco pacientes operados estavam muito satisfeitos e sem nenhuma restrição com relação ao resultado final. Os pés operados apresentavam rigidez completa do retropé, porém o apoio era plantígrado e sem deformidade associada. Os cinco pacientes operados utilizam calçados normais, sem necessitar de auxílio de muletas ou bengalas para o apoio.
DISCUSSÃO
A maioria dos pacientes com deformidades graves e artrose no retropé e, em especial, os portadores de neuroartropatia, podem ser tratados satisfatoriamente com órtese suropodálica de polipropileno tipo perna-pé (ankle foot orthosis). Todavia, nos casos em que existe grave instabilidade ou deformidades fixas associadas a ulceração recorrente, pode estar indicada a correção cirúrgica da deformidade com artrodese do retro e/ou mediopé(1,5,7).
Em 1990, Shibata et al(8) relataram os resultados de artrodeses do retropé realizadas em 24 pacientes (26 pés) portadores de neuroartropatia lepromatosa. Utilizaram como método de osteossíntese uma haste de Küntscher, que foi cortada para medir de 24 a 26cm. Para bloquear a rotação da haste utilizaram fios de Kirschner. Como resultado, obtiveram consolidação óssea em 73% dos pés.
Em 1994, Kile(4) relatou os resultados da artrodese tibiotalocalcânea como procedimento de salvação em pacientes portadores de deformidade grave e/ou dor, devido a artrose nas articulações do tornozelo e subtalar. Utilizaram como método de osteossíntese uma haste intramedular bloqueada por meio de parafusos para osso cortical fixados transversalmente na tíbia e no calcâneo. Esta haste foi idealizada tendo como modelo a haste intramedular bloqueada supracondilar de fêmur. Obtiveram consolidação óssea em 93,3% dos pés operados.
Nos casos de neuroartropatia a artrodese é uma alternativa à amputação quando coexistem deformidade grave e ulceração recorrente associada ou não à infecção, exigindo imobilização com aparelho gessado por tempo prolongado. A utilização da haste intramedular bloqueada não prescinde da utilização de imobilização gessada no pósoperatório, mas permite o início precoce da carga (seis a oito semanas). As atividades da vida diária do paciente durante o longo período de imobilização necessário para que ocorra a fusão óssea são facilitadas pela possibilidade de deambulação precoce.
Esse método possibilita fixação rígida e estável nos ca-sos de deformidades graves, quando existe perda e/ou necrose óssea do tálus.
Na nossa pequena casuística operamos pacientes com deformidades graves portadoras de: neuroartropatia diabética, artropatia gotosa, mielodistrofia progressiva com artropatia de Charcot e necrose avascular do corpo do tálus. Obtivemos consolidação óssea em quatro dos cinco pés operados e elevado índice de satisfação com o resultado clínico-funcional. O único paciente no qual não ocorreu consolidação óssea da artrodese era portador de grave deformidade no tornozelo e articulação subtalar secundária à artropatia de Charcot associada com neuropatia diabética. Apesar da não consolidação radiográfica da artrodese, ele evoluiu com anquilose fibrose rígida e assintomática e, dessa forma, o objetivo do tratamento foi alcançado, permitindo ao paciente deambulação com o pé plantígrado e sem auxílio de suporte.
CONCLUSÃO
O tratamento das lesões e deformidades graves envolvendo o retropé têm uma alternativa promissora, que é a reconstrução empregando-se a artrodese tibiotalocalcânea fixada com haste intramedular bloqueada. Nos primeiros cinco casos da nossa série obtivemos consolidação óssea em quatro pés e resultados satisfatórios em todos os cinco pés operados.
1. Papa J., Myerson M.: Salvage with arthrodesis, in intractable diabetic neuropathic arthropathy of the foot and ankle. J Bone Joint Surg [Am] 75: 1056-1067, 1993.
2. Ferreira R.C.: Análise crítica das técnicas cirúrgicas para artrodeses do tornozelo [Dissertação de mestrado]. São Paulo: Santa Casa de São Paulo, 1999.
3. Mercadante M.T., Ferreira R.C., Santin R.A.L.: Análise crítica das técnicas cirúrgicas para artrodese do tornozelo. Rev Bras Ortop 35: 187-193, 2000.
4. Kile T.A.: Tibiocalcaneal arthrodesis with an intramedullary device. Foot Ankle 15: 669-673, 1994.
5. Lynch A.F., Bourne R.B., Rorabeck C.H.: The long-term results of ankle arthrodesis. J Bone Joint Surg [Br] 70: 113-116, 1988.
6. Gruen G.S., Mears D.C.: Arthrodesis of the ankle and subtalar joints. Clin Orthop 268: 15-21, 1991.
7. Russoti G.M., et al: Tibiocalcaneal arthrodesis for arthritis and deformity of the hind part of the foot. J Bone Joint Surg [Am] 70: 1304-1307, 1988.
8. Shibata T., et al: The results of arthrodesis of the ankle for leprotic neuroarthopathy. J Bone Joint Surg [Am] 72: 749-756, 1990.
