A ação do extensor longo do polegar (ELP) produz extensão primária da articulação interfalângica (IF) e, secundariamente, da metacarpofalângica (MCF) e trapezometacarpiana (TMC). A perda da função do ELP causa limitação de extensão da IF do polegar.
Nos casos de lesão traumática aguda, a tenorrafia primária é considerada a melhor opção de tratamento(1). Nos casos de ruptura espontânea, ou nos casos crônicos, que são freqüentes no ambulatório de Cirurgia da Mão do Hospital São Paulo-Unifesp, a transferência tendinosa é freqüentemente indicada(2-6). Outra opção que pode ser utilizada é o enxerto tendinoso(7,8).
Os tendões usados para essa transferência podem ser o extensor próprio do indicador (EPI)(5), o extensor radial longo do carpo (ERLC)(10) e o abdutor longo do polegar (ALP)(2).
O mais freqüentemente usado na literatura é o EPI(2-6). A desvantagem desta última técnica é a perda de extensão independente do indicador(8).
MATERIAL E MÉTODOS
Avaliamos 16 pacientes submetidos à transferência do tendão extensor próprio do indicador devido a lesão crônica do tendão extensor longo do polegar, operados na Casa da Mão do HSP-Unifesp.
Consideramos crônica a lesão quando o intervalo entre esta e o tratamento cirúrgico é maior que três semanas. O intervalo entre a lesão e o tratamento cirúrgico variou de um a 11 meses, com média de 2,5 meses.
Onze (68,7%) pacientes eram do sexo masculino e cinco (31,3%) femininos. A idade variou de 15 a 70 anos, com média de 37 anos.
Quanto à etiologia, houve ruptura espontânea em dois (12,6%) casos, lesão por vidro em oito (49,8%), por faca em três (18,8%) e por serra em três (18,8%).
A lesão ocorreu no lado direito em 11 (68,7%) ocasiões e no esquerdo em cinco (31,3%).
Quanto à localização, de acordo com a classificação da Federação Internacional das Sociedades de Cirurgia da Mão, houve um (6,3%) na zona III, nove (56,2%) na IV e seis (37,5%) na V.
Técnica cirúrgica
Identificamos e marcamos o ponto topográfico correspondente ao tubérculo de Lister e as incisões a serem realizadas (fig. 1).
Realizamos a primeira incisão, transversa, de 1 a 1,5cm no dorso da mão, 1cm proximalmente à articulação metacarpofalângica do indicador. Nesse nível o EPI está ulnar ao tendão do extensor comum do segundo dedo. Após sua identificação, ele é isolado e seccionado antes de sua inserção no capuz extensor (fig. 2).
Uma segunda incisão é realizada distalmente ao retináculo dos extensores. Nesse nível o EPI está radial ao tendão do extensor comum para o indicador. Após sua identificação, o EPI é puxado em sentido proximal, pelo tecido celular subcutâneo (fig. 2). Através de dissecção, o coto distal do ELP é localizado e realizada a sutura com o coto proximal do EPI (fig. 3). Durante a sutura, mantêm-se o punho e o polegar em posição neutra, de modo a não impedir a flexão do polegar.
No período pós-operatório, o punho e o polegar são imobilizados em extensão máxima com uma tala gessada durante cinco a seis semanas.
Avaliação
Os pacientes foram avaliados subjetivamente, sendo perguntados sobre sua opinião quanto à satisfação com o resultado final.
Realizou-se mensuração com goniômetro da amplitude articular das articulações interfalângica e metacarpofalângica do polegar. Consideraram-se normais os valores de 0º a 80º e 0º a 50º, respectivamente.
Utilizamos o método proposto por Miller(1) para avaliar os resultados (tabela 1).
RESULTADOS
Quanto à avaliação subjetiva, os 16 pacientes analisados ficaram satisfeitos com o resultado funcional.
Na tabela 2 encontramos as mensurações de flexão e extensão da interfalângica e metacarpofalângica do polegar.
Pela metodologia adotada, oito pacientes tiveram resultados excelentes e bons e oito, regulares.
DISCUSSÃO
As lesões do extensor longo do polegar são freqüentemente causadas por traumas com objetos cortantes, como vidro, faca e serra(4).
As lesões fechadas podem ocorrer após fratura do terço distal do rádio, trauma fechado, esclerodermia, artrite reumatóide ou espontâneas(5,11-13). Em nosso estudo, dois pacientes tiveram lesões espontâneas. Hirasawa et al(14) estudaram as lesões espontâneas e formularam a hipótese de que esse tendão é sujeito a irritação mecânica, não tem mesotendão e tem uma parte, com 5mm aproximadamente de comprimento, pobremente vascularizada. Por isso, evoluiriam para ruptura.
A transferência tendinosa é a cirurgia de escolha em to-dos os casos traumáticos crônicos e nos casos de ruptura fechada.
Mensch(15), em 1925, foi o primeiro a descrever a transferência do EPI para ELP. Atualmente, essa é a técnica mais utilizada por vários autores na literatura(3,6,16,17). Nos casos de artrite reumatóide, o EPI deve ser deixado para transferência tendinosa para outros dedos longos; deve-se utilizar o ERLC para o polegar(10).
Hove(11), em seu estudo, considerou que o tendão do EPI tem a direção e excursão apropriadas para substituir a função do extensor longo do polegar. A técnica cirúrgica des-sa transferência é considerada simples e os resultados são bons na grande maioria das séries.
Magnell et al(8) consideram que essa técnica pode provocar disfunção, fraqueza ou desvio angular do dedo indicador. Noorda et al(9) avaliaram a morbidade da transferência do EPI em 34 pacientes. Encontraram diminuição da extensão do dedo doador em 24 pacientes. Apesar desses achados, 30 pacientes não tinham queixas para as atividades de vida diária. Recomendam que, para evitar o déficit de extensão, deve-se secionar o tendão doador, proximal ao capuz extensor.
Magnussen et al(5) estudaram 21 pacientes operados com essa técnica e concluíram que a transferência não causa nenhuma deficiência no dedo doador. Moore et al(18) não tiveram nenhum paciente com deficiência de extensão do indicador. Esses achados coincidiram com os nossos.
Nigst e Linder(17) consideram que em pacientes que necessitam da extensão individual do indicador, como músicos, outras transferências tendinosas ou enxerto de tendão devem ser indicados.
Mannerfelt et al(10) estudaram 116 pacientes e concluíram que os melhores resultados ocorreram com o uso de enxerto tendinoso entre os cotos do EPL, como preconizado por Hamlin e Littler(7). Eles acharam que após esse tipo de reparo, o impulso cerebral será melhor aproveitado fisiologicamente do que com a transferência tendinosa. Em nossa opinião, a transferência tendinosa é a cirurgia de escolha em todos os casos traumáticos crônicos e nos casos de ruptura fechada. A escolha do extensor próprio do indicador para o extensor longo do polegar é a nossa opção.
Na avaliação de nossos resultados, a média de extensão da IF foi de -3,7o e de flexão, de 71o. Na avaliação de Lem
men et al(4), a média foi de -18o e 69o, respectivamente. De Smet et al(19) acharam 8,5o e 72o, respectivamente.
Na avaliação de nossos resultados, a média de extensão da MCF foi de -8o e de flexão, de 50o. Na avaliação de Lemmen et al(4), a média foi de 5o e 51o, respectivamente. De Smet et al(19) acharam 17o e 38o, respectivamente.
CONCLUSÃO
Concluímos que a transferência do extensor próprio do indicador para o extensor longo do polegar (ELP) nos casos de lesão crônica, na maioria das vezes, proporciona resultados satisfatórios, com retorno da função de pinça tipo polegar-indicador.
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