Atualmente, a técnica mais empregada para a reconstrução intra-articular do ligamento cruzado anterior (LCA) é a que utiliza o terço central do ligamento patelar. Entretanto, sabe-se que essa técnica não é totalmente inócua e certos problemas têm-se tornado evidentes, como a diminuição da força extensora do quadríceps(1,2), dor na região anterior do joelho(3,4), limitação da extensão(5,6), entre outras(7). Em decorrência dessas complicações, iniciou-se busca por alternativas de enxerto(8).
Puddu(9), em 1980, iniciou o uso dos tendões flexores e, em nosso meio, Gomes e Marczyk(10) também o fizeram em 1981. Camanho e Olivi(11) utilizaram os tendões flexores fixados com Endobutton®, em 1996.
Krause et al(12), em 1998, sugeriram o pré-tensionamen-to para diminuir a elasticidade apresentada pelo complexo Endobutton®.
A introdução de um novo método de fixação no Brasil, o parafuso tipo Bone Mulch®, descrito por Howell(13) et al, deu-nos novo ânimo para a utilização dos tendões flexores. Em outubro de 1998, iniciamos a utilização da técnica do pino femoral TransFix®, que tecnicamente se mostrou de execução mais fácil (figs. 1 e 2).
O objetivo deste trabalho não é avaliar a técnica cirúrgica a longo prazo, mas fazer um estudo preliminar de 50 casos avaliados ao longo de 180 dias de evolução.
MATERIAL E MÉTODO
De março de 1999 a março de 2000, foram operados 62 joelhos de 62 pacientes, submetidos à reconstrução do ligamento cruzado anterior com os tendões dos músculos flexores (semitendíneo e grácil), fixados no fêmur com TransFix®. Destes, 12 pacientes foram eliminados para a realização deste estudo por apresentar outras lesões ligamentares, ou ter sido submetidos a mosaicoplastia ou a suturas meniscais. Restaram 50 joelhos de 50 pacientes que foram avaliados com 30, 60, 90, 120 e 180 dias de pósoperatório.
A fixação tibial do enxerto foi realizada com parafuso de interferência absorvível somente (38 joelhos - 76%) ou associado a um agrafe (12 joelhos - 24%). A idade variou de 21 a 45 anos (média de 31,4 anos); 46 pacientes (92%) eram do sexo masculino e quatro (8%) do feminino; 28 (56%) tiveram o joelho direito operado e 22 (44%) foram submetidos a cirurgia no joelho esquerdo. Dezoito pacientes (36%) foram submetidos a meniscectomias e 10 (20%) a condroplastias.
Técnica cirúrgica
Paciente em decúbito dorsal horizontal, sob raquianestesia. Faz-se incisão longitudinal de aproximadamente 3cm medial na perna, a 6cm distal à interlinha medial e 3cm medial à tuberosidade anterior da tíbia. Dissecam-se os tendões dos músculos semitendíneo e grácil, os quais são retirados através de um extrator de tendão. Os tendões são limpos na mesa auxiliar e pontos com Ethibond® nº 2 são feitos em ambas as extremidades.
Inicia-se a artroscopia com inspeção de toda a articulação e tratam-se eventuais lesões associadas.
Promove-se a confecção dos túneis tibial e femoral através de guias próprios, semelhante à reconstrução convencional com ligamento patelar. Por meio de um guia de 90º faz-se a passagem de um fio flexível no fêmur, tracionan-do-o em forma de alça através do orifício tibial distal. Coloca-se o enxerto com os tendões dos músculos semitendíneo e grácil, dobrados sobre o fio flexível, puxando os tendões para dentro do túnel femoral. Introduz-se o parafuso TransFix®(13) e testa-se a fixação do enxerto no mesmo. Depois fixa-se o enxerto no túnel tibial com um parafuso de interferência absorvível. Em alguns casos, nos quais se sentiu que houve pouca "pega" do parafuso, fez-se reforço na fixação distal com um agrafe. Suturam-se as incisões e um imobilizador em extensão é colocado.
Os pacientes iniciam exercícios isométricos no 1º dia de pós-operatório e exercícios para arco de movimento a partir do 3º dia PO; recomenda-se marcha com auxílio de muletas por três semanas.
RESULTADOS
Avaliaram-se a dor, presença de derrame, pivot shift, ga-veta anterior, manobra de Lachman e arco de movimento.
Quanto ao arco de movimento, 98% dos joelhos atingiram 120º de flexão com 30 dias e 130º graus com 180 dias de pós-operatório. Em apenas um caso (2%) registramos limitação da extensão (tabela 1).
Com 30 dias de pós-operatório, oito casos (16%) apresentaram dor; dois (4%) com 60 dias e apenas um (2%) com 90 dias. Trinta pacientes (60%) apresentaram derrame +/+++ com 30 dias e apenas dois (4%) com 90 dias de pós-operatório.
O teste da gaveta anterior apresentou-se positivo em 10 (20%) casos com 30 dias; com 90 dias em 20 (40%) e com 180 dias em 28 (56%). O teste de gaveta anterior foi positivo (++/+++) em dois (4%) casos com 90 dias e mantevese até os 180 dias. O teste de Lachman apresentou-se positivo (+\+++) em 10 (20%) casos com 30 dias de pós-operatório; 18 (36%) com 90 dias e em 22 (44%) com 180 dias. O mesmo teste mostrou-se ainda positivo (++/+++) em um (2%) caso com 90 dias de pós-operatório e em dois (4%) casos com 180 dias de pós-operatório. Em relação à mano-bra de pivot shift, nenhum caso apresentou positividade em todos os meses avaliados (tabela 2).
DISCUSSÃO
Os novos métodos de fixação para a utilização dos tendões flexores nas reconstruções do LCA são de baixa agressividade cirúrgica e possuem a eficiência necessária para a realização de um programa de reabilitação precoce(8).
A técnica que utiliza o terço médio do ligamento patelar tem sua consagração na literatura(14,15), enquanto a reconstrução com os enxertos dos tendões flexores vem sendo estudada há pouco mais de 16 anos(8).
Estudos biomecânicos demonstram não haver grande diferença entre o comportamento físico dos dois enxertos(16).
A técnica que utiliza o TransFix®(13) preconiza a fixação de um pino perpendicularmente ao túnel femoral e aos tendões em seu interior, eliminando o risco da fratura da cortical posterior, que pode ocorrer na utilização do ligamento patelar fixado com parafuso de interferência no fêmur.
Devido à dor anterior, maior freqüência da perda de extensão final(17), dificuldades de ganho de arco de movimento e incisão maior nas reconstruções com ligamento patelar, passamos a utilizar cada vez mais os tendões flexores.
Trabalhos como os de Howell(18) e Arnoczky et al(19) en-corajaram-nos a promover uma reabilitação mais acelerada.
O arco de movimento dos joelhos operados em 98% dos casos foi superior aos 120º de flexão com 30 dias de pósoperatório, mostrando rápida recuperação.
Em relação à dor, 84% dos pacientes não a apresentaram após 30 dias de cirurgia.
O derrame articular estava presente em 60% dos casos com 30 dias de pós-operatório, mas com 90 dias apenas 4% ainda possuíam algum derrame; destes, todos foram submetidos a tratamento de lesões meniscais e/ou condrais.
As manobras de Lachman e gaveta anterior, todas realizadas pelo primeiro autor, mostraram-se positivas em 56% e 44% dos casos, respectivamente, com 180 dias de pósoperatório, sendo que a maioria dos casos positivou-se com 90 dias. Entretanto, em nenhum dos casos e em nenhum período pós-operatório o pivot shift positivou-se, levandonos a crer que, se não houver alterações, não haverá instabilidade futura.
Acreditamos que o parafuso de interferência absorvível distal possa promover algum grau de afrouxamento do con-junto; para evitarmos tal problema passamos a utilizar um agrafe metálico como reforço, em todos os casos em que sentimos menor "pega" do parafuso no túnel tibial. A consistência do osso esponjoso no túnel tibial é variável nos diferentes pacientes e é aconselhável ter sempre à disposição algum método de fixação suplementar (agrafe, parafuso e arruela dentada, washer loc®, ou outros)(20).
Em nenhum dos casos foi realizado o pré-tensionamen-to, como sugeriram Krause et al(12) na reconstrução com tendões flexores quando o Endobutton® é utilizado. Acreditamos que o conjunto TransFix® (tendão-parafuso), por ser inelástico, dispensa tal procedimento.
Observamos um mau caso com arco de movimento -3º a 125º e gaveta anterior e Lachman ++/+++ com 180 dias de pós-operatório, porém sem positividade do pivot shift, provavelmente por ter sido uma lesão aguda associada à lesão capsular.
CONCLUSÃO
As reconstruções ligamentares do LCA com os tendões flexores fixados com TransFix® demonstraram pequeno alongamento do complexo, porém não mostraram positividade nos testes de pivot shift, sugerindo estabilidade objetiva inicialmente.
Com pós-operatório caracterizado por pouca dor, rápido retorno do arco de movimento, cicatriz pequena e poucas complicações, ficamos estimulados a continuar utilizando essa técnica. Aguardamos acompanhamento mais longo para melhor avaliação.
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