A síndrome do túnel carpal (STC), descrita pela primeira vez por Sir James Paget, em 1854, aplica-se à neuropatia do nervo mediano detectada no nível do túnel carpal, causando sensações de queimação, dor, formigamento, agulhadas, hiperestesia, hipoestesia e mesmo anestesia(1). Os limites do túnel constam de uma concavidade, com configuração em "U", aberta no aspecto palmar. A borda dorsal é formada pelos ossos escafóide, semilunar, piramidal, trapézio, trapezóide, capitato e hamato. A borda radial é formada pela tuberosidade do escafóide e trapézio. A borda ulnar é formada pelo pisiforme e gancho do hamato. A borda volar é formada pelo ligamento transverso do carpo (também conhecido por retinaculum flexor), que é a continuidade da fáscia do antebraço. Pelo seu interior passam nove tendões flexores e o nervo mediano(2-5).
As causas da STC são as mais variadas, desde exposição da vibração(6), cisto sinovial(7,8), trombose da artéria mediana(9), e outras (anomalias anatômicas, doenças sistêmicas, metabólicas, fraturas, etc.)(10).
Existem inúmeras maneiras de abordar cirurgicamente o túnel do carpo: endoscopia(11-15), uso de retinaculótomos(16) e o método cirúrgico clássico(1,15,17).
O objetivo deste trabalho retrospectivo é analisar 146 punhos operados pela técnica da miniincisão(18,19). Realizamos avaliação clínica pré e pós-operatória e observamos a influência da tenossinovectomia e epineurectomia, além da participação do seguro (comunicado de acidente de trabalho-CAT e outras) nos resultados finais.
MATERIAL E MÉTODOS
No período de maio de 1995 a dezembro de 1999, no IOT-PF-RS, 105 pacientes foram operados, totalizando 146 punhos, dos quais 41 eram bilaterais, 42 no lado direito e 22 no esquerdo. A faixa etária variou entre 20 e 78 anos, com média de 43 anos. O sexo predominante foi o feminino: 94 (89%). O seguimento variou de 12 a 48 meses, com média de 20 meses.
Dentre as causas mais comuns de STC encontradas nesta série destacaram-se fratura-luxação, endocrinológica (diabetes, menopausa, gravidez), tumoral (cisto, schwannoma, etc.), ocupacional (indústria, digitador, etc.), sistêmica (ar-trite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, etc.) e idiopática, conforme a tabela 1.
Com relação ao diagnóstico, baseou-se geralmente nos achados clínicos (sinais e sintomas). A eletromiografia (EMG) foi empregada em pacientes nos quais o diagnóstico permanecia em dúvida (33 casos).
Dentre os sintomas destacam-se: dor noturna, cujo alívio era obtido com massagens, dor contínua, formigamento, anestesia, sensação de dedos e articulações rígidos e engrossados, dor irradiada desde a mão até região cervical, perda da força de preensão e atrofia ou hipotrofia da região tenar.
Os sinais mais evidentes eram dor à digitopercussão no punho com irradiação para os dedos (em especial, polegar, indicador e médio), testes de Phalen(11), Phalen reverso e Durkan(20) presentes. A freqüência de sinais de sintomas está representada na tabela 2.
O diagnóstico diferencial foi realizado com: A) Síndrome de pronador redondo, em que a dor está na superfície volar e proximal do antebraço, o teste de Phalen é negativo e o teste provocativo da flexão contra resistência do flexor superficial do indicador e médio é positivo. B) Síndrome do desfiladeiro torácico, em que os sintomas são exacerbados nos testes de Adson, compressão costoclavicular e Roos; C) Síndrome do nervo interósseo anterior, cujo quadro clínico é típico, pois é exclusivamente motor, não há alteração na sensibilidade e movimento de pinça entre o polegar e o indicador é fraco ou ausente.
Deve-se lembrar sempre que, em caso de dúvida, a eletromiografia (EMG) e o estudo da condução nervosa são exames valiosos no auxílio do diagnóstico.
Na maioria das vezes o quadro clínico é tão clássico que os sinais e sintomas são suficientes para estabelecer o diagnóstico, dispensando exames complementares, exceto o exame radiográfico para pesquisa de lesões osteoarticulares(1,4).
Em 32 pacientes foi instituído o tratamento conservador prévio ao tratamento cirúrgico. Inicialmente, o uso de tala gessada ou de velcro, vitamina B6, infiltração local de corticosteróide, antiinflamatórios não esteróides e troca do tipo de atividade, porém sem alívio permanente dos sintomas. O tratamento definitivo nesse estudo prospectivo foi o cirúrgico, com liberação a céu aberto do túnel carpal através de miniincisão em todos os pacientes.
A epineurectomia foi realizada em 18 (12,3%) e a tenossinovectomia em 20 (13,6%) dos punhos, usadas como adjuvantes ao tratamento.
Técnica cirúrgica
A tática cirúrgica empregada é baseada na descrita por Green (1984) e modificada por Altissimi e Mancini(21), na qual a liberação do nervo mediano é realizada sob anestesia local (fig. 1). A demarcação e a técnica de miniincisão são as mesmas descritas por Ortiz e Clobet(19). A incisão cirúrgica é planejada longitudinalmente com base no ponto de encontro polpa-palma do dedo anular (representa o arco palmar superficial), sendo ao redor de 2,5cm de extensão e iniciada próximo à prega cutânea do punho sob a prega tenar. Após a incisão da pele, tecido subcutâneo e fáscia palmar, o ligamento transverso do carpo é aberto longitudinalmente; visualizando o interior, observa-se o ramo motor do nervo mediano e tendões flexores, além de possíveis causas de dentro do canal, tais como cistos sinoviais, tumores ou alterações anatômicas. Cerca de 1 a 1,5cm da fáscia do antebraço, na continuação do ligamento trans-verso do carpo, é aberta proximalmente (figs. 2 e 3).
No pós-operatório, curativo é aplicado, o qual é substituído por outro na primeira semana; a mão é estimulada para as atividades diárias leves no pós-operatório imediato e os pontos são removidos na segunda semana.
Critérios de avaliação
Para avaliação objetiva utilizamos os critérios de Sobania e Macohin(5) modificados, que são divididos em quatro categorias:
Excelente: assintomático, retorno às atividades habituais sem restrição, teste da digitopercussão, Phalen, Phalen reverso e Durkan negativos.
Bom: assintomático, com dores ocasionais, retorno às atividades habituais sem restrição, teste da digitopercussão, Phalen, Phalen reverso e Durkan negativos.
Regular: remissão parcial dos sintomas, retorno às atividades habituais com alguma restrição, teste da digitopercussão, Phalen, Phalen reverso e Durkan positivos.
Pobre: sintomática, não retornou às atividades habituais, teste da digitopercussão, Phalen, Phalen reverso e Durkan positivos.
A avaliação subjetiva foi realizada com um questionário modificado de Levine et al(22). Fez-se análise da epineurectomia, tenossinovectomia e complicações. A participação do seguro (Comunicado de Acidente de Trabalho-CAT e outros) nos resultados finais foi igualmente avaliada.
A tenossinovectomia é indicada quando a sinóvia é espessada, como nos casos de artrite reumatóide, ou em ca-sos de pacientes com espessamento exacerbado da sinovial (casos de tenossinovite de repetição).
A epineurectomia é realizada nos casos em que há recidiva da síndrome do túnel carpal devido a processo de cicatrização intenso e quando os fascículos não são observados com lupa de 2,5 x de aumento.
RESULTADOS
De acordo com a avaliação objetiva, ou seja, relacionada aos sintomas, retorno às atividades com ou sem restrição, teste de Phalen, Phalen reverso e Durkan, foi obtido nível excelente em 95 (65%), bom em 30 (20,5%), regular em 20 (13,6%) e pobre em um (0,6%) dos punhos operados.
Em termos da auto-avaliação subjetiva, relacionado a satisfação pessoal, apenas 80 (76%) pacientes responderam ao questionário; 75 (93,7%) responderam que fariam a cirurgia novamente em circunstâncias similares.
As complicações mais freqüentes neste estudo foram: distrofia simpático-reflexa (dois), deiscência de sutura (um), infecção superficial (dois), hematoma (dois), recorrência (um).
A epineurectomia foi realizada em 18 (12,3%) e a tenossinovectomia em 20 (13,6%) dos punhos. Não se notou melhora significativa com a adição dessas duas técnicas nos resultados clínicos no pós-operatório imediato e ao término de 12 meses.
Dos 105 pacientes, 48 tinham algum tipo de seguro (comunicado de acidente de trabalho-CAT e outros) e tiveram retorno ao trabalho entre quatro e 12 semanas. Os outros 57 pacientes que não tinham cobertura de seguro retornaram ao trabalho dentro de duas a quatro semanas, mostrando diferença significativa nos resultados finais.
DISCUSSÃO
A síndrome do túnel carpal é a neuropatia periférica mais comumente diagnosticada e tratada no mundo. Seu tratamento pode variar de acordo com a gravidade dos sintomas e dois métodos são freqüentemente usados: conservador e cirúrgico.
Dentre os métodos conservadores destacam-se: troca de setor (rotação de atividades), uso de talas de velcro, antiinflamatórios não esteróides, injeção de corticosteróide, vitamina B6; obtém-se índice de bons resultados de aproximadamente 30% na clínica diária(10,17,23).
Nas falha do tratamento conservador ou graus mais intensos de compressão do nervo mediano, a liberação cirúrgica do túnel carpal está indicada e, em geral, produz bons resultados, independente da técnica cirúrgica utilizada.
O tratamento cirúrgico escolhido, neste estudo retrospectivo, foi o da miniincisão(19) sob anestesia local(21), mostrando ser um procedimento rápido e mais seguro do que a via endoscópica, segundo os dados da literatura.
Shinya et al(14), Berger(12), Bozentka e Osterman(13) e Hunt e Osterman(23) em seus estudos retrospectivos mostraram que os procedimentos endoscópicos na liberação do túnel carpal podem causar lesão nervosa com freqüência duas vezes maior do que a via aberta.
Outras complicações descritas pela via endoscópica são: liberação incompleta do ligamento transverso, laceração arterial do arco palmar superficial e artéria ulnar, hematoma, lesão de tendões flexores, distrofia simpático-reflexa, abertura do canal de Guyon acidentalmente(11-14,16).
Com relação às complicações, neste estudo prospectivo, detectamos: dois casos de distrofia simpático-reflexa, dois de hematomas, dois de infecção superficial, um de deiscência de sutura e um de recorrência, sendo compatíveis com a incidência de complicações encontradas na literatura(1,5,24).
Greco e Curtsinger(25) e Carlotto et al(26) relataram complicações devastadoras que devem ser lembradas na liberação do túnel carpal, como fasciites necrotizantes que necessitam a transferência de retalho livre para cobertura. Assim como Ditmars e Movin(10), Hunt e Osterman(23), Pha-len(1), Foukes et al(27), a adição de epineurectomia e tenossinovectomia como adjuvantes, neste estudo, não mostrou benefícios clínicos significativos nos resultados. A epineurectomia deve ser realizada quando o nervo está espessado ou quando não se podem visualizar os fascículos com uma lupa 2,5x de magnificação devido a tecido de cicatrização intenso envolvendo o nervo, como nos casos de recorrência.
A tenossinovectomia causa sangramentos e é recomendada somente quando está presente membrana sinovial anormal, espessada, invasiva ou quando há cicatrização hipertrófica dentro do túnel, como na artrite reumatóide ou doenças ocupacionais.
Em relação aos pacientes que apresentavam seguros, concordamos com Nathan et al(18), que observaram demo-ra no retorno às atividades habituais aproximadamente 10 vezes maior em relação aos que não possuem cobertura de seguro, mostrando diferença nos resultados finais, em que os pacientes segurados apresentam sempre diversas queixas adicionais.
CONCLUSÃO
1) Na série estudada de 146 casos de síndrome do túnel carpal, a liberação cirúrgica do nervo mediano foi efetuada sob anestesia local, que se mostrou um método simples de ser realizado pelo próprio cirurgião, confiável e bem tolerado pelo paciente.
2) Técnica cirúrgica de miniincisão permite retorno às atividades habituais em até duas semanas de pós-operatório.
3) As complicações são evitadas com mais facilidade pela técnica aberta, pois o nervo mediano e as estruturas do túnel carpal podem ser visualizados diretamente.
4) Epineurectomia e tenossinovectomia adicional como adjuvantes não influenciaram nos resultados clínicos.
5) A técnica cirúrgica aberta, utilizando-se a miniincisão em 146 pacientes, apresentou complicações em apenas oito (5,4%).
6) A auto-avaliação estimulada e que foi respondida por 80 pacientes mostrou 93% de satisfação com a cirurgia realizada.
7) Pacientes com cobertura de seguro demoraram até 10 vezes mais tempo para retornar ao trabalho do que os sem cobertura.
8) A técnica cirúrgica por via aberta não necessita longa curva de aprendizado e apresenta probabilidade uma a duas vezes menor de ocorrerem complicações, quando comparada com a via endoscópica.
1. Phalen G.S.: The carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg [Am] 48: 211-228, 1966.
2. Barbieri C.H., Cisneros R.R., Audi Filho A.: Síndrome do túnel carpal. Rev Bras Ortop 20: 255-260, 1985.
3. Lech O.: Síndrome do canal carpiano: bases anatômicas, diagnóstico e tratamento. Revista Rua 9: 3-4, 1984.
4. Pardini Jr. A.G., Maciel Filho D.F., Rodrigues V.G.: Síndrome do túnel do carpo. Rev Bras Ortop 9: 227-231, 1974.
5. Sobania L.L., Macohin G.S.: Síndrome do túnel carpiano: avaliação de 67 casos operados. Rev Bras Ortop 23: 175-182, 1998.
6. Miller R.F., Rapids C., Lohman W.H., Maldonado G., Mandel J.: An epidemiologic study of carpal tunnel syndrome and hand - Arm vibration syndrome in relation to vibration exposure. J Hand Surg [Am] 19: 99-105, 1994.
7. Lech O.: Compressão do nervo mediano por cisto sinovial gigante. Rev Bras Ortop 21: 162-164, 1986.
8. Ohara G., Barbar S., Fujiki E.: Síndrome do túnel do carpo conseqüente a um cisto sinovial intracanal - Relato de um caso. Rev Bras Ortop 27: 91-92, 1992.
9. Mazer N., Barbieri C.M., Zatiti S.C.A, Velludo M.A.L.: Síndrome do túnel carpal aguda associada a trombose da artéria mediana persistente. Rev Bras Ortop 28: 201-203, 1993.
10. Ditmars D.M., Movin H.: Carpal tunnel syndrome. Hand Clin 2: 525532, 1986.
11. Agee J.M., Peimer C.A., Pyrek J.D., Walsh W.E.: Endoscopic carpal tunnel release: a prospective study of complications and surgical experi- ence. J Hand Surg [Am] 20: 165-171, 1995.
12. Berger R.: Endoscopic carpal tunnel release. Hand Clin 10: 625-637, 1994.
13. Bozentka D.J., Osterman A.L.: Complications of endoscopic carpal tun- nel release. Hand Clin 11: 91-96, 1995.
14. Shinya K., Lanzetta M., Conolly W.B.: Risk and complications in endo- scopic carpal tunnel release. J Hand Surg [Br] 20: 222-227, 1995.
15. Zumioti A., Ohno P.: Tratamento cirúrgico da síndrome do túnel do car- po por via endoscópica. Rev Bras Ortop 29: 561-564, 1994.
16. Fernandes C.H., Meirelles L.M., Carneiro R.S., Faloppa F., Albertoni W.M.: Tratamento cirúrgico da síndrome do canal do carpo por incisão palmar e utilização do instrumento de Paine®. Rev Bras Ortop 34: 260- 270, 1999.
17. Pereira E.S., Zallman I., Mori C.E., Amard J.T.: Síndrome do túnel do carpo: análise comparativa entre tratamento conservador e cirúrgico. Rev Bras Ortop 28: 570-578, 1993.
18. Nathan P.A., Meadows K.D., Keniston R.C.: Rehabilitation of carpal tunnel surgery patients using a short surgical incision and an early pro- gram of physical therapy. J Hand Surg [Am] 18: 1044-1050, 1993.
19. Ortiz J., Lobet A.J.: Síndrome do canal carpiano: tratamento cirúrgico por miniincisão. Rev Bras Ortop 25: 50-54, 1990.
20. Durkan J.A.: A new diagnostic test for carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg [Am] 73: 535-538, 1991.
21. Altissimi M., Mancini G.B.: Surgical release of the median nerve under local anaesthesia for carpal tunnel syndrome. J Hand Surg [Br] 13: 395- 396, 1988.
22. Levine D.W., Simmons B.P., Koris M.J., et al: A self administered ques- tionnaire for the assessment of severity of symptoms and functional sta- tus in carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg [Am] 75: 1585-1592, 1993.
23. Hunt T.R., Osterman A.L.: Complications of the treatment of carpal tun- nel syndrome. Hand Clin 10: 63-72, 1994.
24. Kuschner S.H., Brien W.W., Johnson D., Gellman H.: Complications associated with carpal tunnel release. Orthop Rev XX: 346-352, 1991.
25. Greco R.J., Curtsinger L.J.: Carpal tunnel release complicated by ne- crotizing fasciitis. Ann Plast Surg 30: 545-548, 1993.
26. Cartotto R.C., McCabe S.I., Makinnon S.E.: Two devastating complica- tions of carpal tunnel surgery. Ann Plast Surg 28: 472-474, 1992.
27. Foulkes G., Atkinson R.E., Beuchel C., Douyle J.R., Singer D.I.: Out- come following epineurotomy in carpal tunnel syndrome: a prospective randomized clinical trial. J Hand Surg [Am] 19: 539-547, 1994.
