Em 1988, no Congresso Brasileiro de Quadril, realizado em São Paulo, Sugioka(1), apresentou uma técnica cirúrgica para o tratamento da epifisiólise, que seria a modificação da osteotomia preconizada por Hungria, conforme relato de Gage et al(2) e Kramer et al(3). Sugioka(1) refere que na epifisiólise o escorregamento da cabeça femoral é posterior, não havendo o desvio medial, como é comumente aceito pela maioria dos autores.
Para corrigir o escorregamento nas epifisiólises, Hungria propôs a realização da osteotomia na região baso-cer-vical, retirando a cunha de correção, com base anterior, corrigindo a retroversão da cabeça femoral. Sugioka(1) preconiza osteotomia semelhantemente, porém na região intertrocantérica, e reaproveita a cunha retirada, que é recolocada de posterior para anterior, dobrando o ângulo de correção da osteotomia. Como nos escorregamentos epifisários graves os desvios são superiores a 60º, a modificação proposta por Sugioka(1) permite correções maiores com cunhas menores, agredindo menos a região intertrocantérica e evitando que a osteotomia invada o colo femoral, diminuindo, em decorrência, as complicações resultantes de lesões dos vasos nutrientes da cabeça do fêmur.
O presente trabalho tem como objetivo mostrar a técnica cirúrgica e os resultados clínicos e radiográficos obtidos com a osteotomia.
MATERIAL E MÉTODO
Entre maio de 1990 e novembro de 1997, no Serviço de Ortopedia do Hospital Ipiranga, os autores operaram 23 pacientes, sendo 14 do sexo feminino e nove do masculino, num total de 24 quadris. A idade dos pacientes variou entre 10 e 15 anos, com média de 12,5 anos (tabela 1). Quanto à cor, nove pacientes eram negros, nove eram bran-cos e cinco, pardos. Em 17 pacientes, 17 quadris, a epifisiólise foi classificada como crônica agudizada (história de agudização há menos de 20 dias) e em seis casos, sete quadris, a epifisiólise foi considerada crônica. Quanto à estabilidade, oito foram consideradas instáveis. Em um caso a cirurgia foi realizada bilateralmente. As radiografias foram avaliadas no período pré-operatório de acordo com a proposta de Sugioka(1). A radiografia, em ântero-posterior (AP), é realizada com rotação interna do membro inferior até a patela encontrar-se ao zênite. Quando não se consegue posicionar o paciente, deve-se inclinar medialmente a bacia até o joelho alcançar a posição desejada; com isso, obtém-se a radiografia em AP absoluto do terço proximal do fêmur. A radiografia de perfil é realizada com o quadril em flexão de 90º e abdução de 45º. Quando não é possível, se utiliza o perfil de Southwick. O grau de escorregamento foi mensurado e classificado de acordo com Fish(4). Em dois quadris encontrou-se escorregamento entre 50º e 60º e foram classificados como grau II. Em 20 quadris o escorregamento foi maior que 60º e foram classificados como grau III.
Foram operados os pacientes com história de epifisiólise crônica ou crônica agudizada, que apresentavam clinicamente: rotação externa do membro inferior, incapacidade de realizar ativa ou passivamente a rotação interna e sinal de Dremann francamente positivo (rotação externa do membro inferior, ao se iniciar a flexão do quadril).
Os pacientes foram acompanhados no pós-operatório por um período máximo de 120 meses e mínimo de 31 meses, média de 65 meses, e avaliados clinicamente de acordo com o método de avaliação proposto por Merle-D'Aubigné e Postel, modificado por Charnley(5), sendo os resultados considerados satisfatórios quando a soma da pontuação (dor, marcha e mobilidade) foi igual ou superior a 15 pontos, e insatisfatórios se menor que 15 pontos.
Foram avaliados radiograficamente e valorizados, no período pós-operatório: presença de condrólise (diminuição do espaço intra-articular maior que 2mm), sinais de necrose avascular, ângulo cervicodiafisário menor que 120º, não consolidação da osteotomia e não fechamento da fise. A ocorrência de um desses eventos na análise radiográfica pós-operatória foi considerada como insatisfatória.
A técnica cirúrgica utilizada foi a preconizada por Hungria e Kramer com modificações realizadas por Sugioka(1) - osteotomia de HKS.
TÉCNICA CIRÚRGICA
Após o estudo das radiografias pré-operatórias, a partir da radiografia de perfil é definido em ângulos o grau de escorregamento. A cunha a ser retirada é a metade do grau de escorregamento definido e não deve ser superior a 35º (correção máxima de 70º).
O paciente é posicionado em decúbito lateral, sobre o lado oposto ao da lesão; realiza-se incisão de Ollier com prolongamento distal conforme a modificação proposta por Thompson. Osteotomia do trocanter maior é realizada. Localiza-se o pequeno trocanter por meio de dissecção rom-ba intermuscular. Descola-se o periósteo anterior e posteriormente da região intertrocantérica. Na superfície da osteotomia do trocanter maior passam-se dois fios de Kirschner de 1,5mm, um posterior em direção ao pequeno trocanter e um anterior, de tal maneira que sejam paralelos entre si e posicionados a 90º em relação ao colo femoral (fig. 1A e B). Radiografia em AP absoluto do terço proximal do fêmur é tomada, com o intuito de observar o paralelismo dos fios e a direção destes em relação ao trocanter menor e a sua perpendicularidade em relação ao colo femoral. Delimita-se o ângulo de abertura da osteotomia, marca-se anteriormente a base da cunha, que é voltada para a região anterior e em direção ao pequeno trocanter, de tal forma que a osteotomia seja realizada perpendicular ao colo femoral e na região intertrocantérica (fig. 1C). Quando a primeira osteotomia alcança o pequeno trocanter, é realizada uma segunda osteotomia perpendicular à primeira, de tal forma que se obtém uma base de apoio na altura do trocanter menor. Então se completam os cortes (fig. 1D). A cunha formada é retirada, fecha-se o espaço formado anteriormente e recoloca-se a cunha de posterior para anterior, com a base voltada para a região posterior, duplicando o ângulo de correção da osteotomia (fig. 1E). Fixa-se a osteotomia com um parafuso canulado de 6mm, podendo ou não ser acoplado a uma placa reta (placa meia-cana de 4,5mm) (fig. 1E). Utiliza-se outro parafuso esponjoso de 3,5mm - quando se utiliza uma placa, o parafuso de 3,5mm deve ser colocado por fora desta - fixando a osteotomia, com a finalidade de evitar rotações. Fixa-se a placa no fêmur com dois ou três parafusos corticais. Fixa-se o trocanter maior com amarrilho em tirantes de tensão tipo AO. É feita drenagem por sucção a vácuo. Iniciam-se contrações musculares isométricas no pós-operatório imediato e após 48 horas, quando é retirado o dreno, é estimulada a movimentação articular ativa com auxílio de balancim. Usa-se um par de muletas, com carga parcial progressiva até a consolidação, que ocorre de 60 a 90 dias e, após, uso de bengala contralateral até o sexto mês.
RESULTADOS
Após a análise clínica e radiográfica pós-operatória, encontramos dois quadris que evoluíram com condrólise, sendo um dos casos após fratura no local de entrada do parafuso, um caso com consolidação da osteotomia em varo e um caso em que não ocorreu a epifisiodese com progressão do escorregamento e pseudartrose. Nenhum dos casos foi reoperado. Foram considerados satisfatórios 83% dos casos, do ponto de vista clínico e radiográfico, e insatisfatórios quatro quadris (17%). Não houve nenhum caso de necrose ou infecção. Em um caso, a cunha retirada da osteotomia estava tão osteoporótica que não tinha consistência que possibilitasse o seu aproveitamento; nessa situação, foi retirada uma cunha da asa do ilíaco.
Observou-se que a anteversão, quando ocorre no período pós-operatório imediato, se remodela com o correr do tempo, o que possibilita o deslocamento do trocanter maior para a posição anatômica (fig. 2).
DISCUSSÃO
O tratamento da epifisiólise grave é polêmico, principalmente pelas complicações que são inerentes à própria doença e pelas iatrogenias que ocorrem.
Os objetivos do tratamento são claros, ou seja, manter a anatomia da cabeça femoral o mais próximo da normalidade, evitando alterações biomecânicas que conduzam à artrose precoce. Muitas técnicas são preconizadas, porém, basicamente, três formas de abordagem são conhecidas: as osteotomias intracapsulares, as extracapsulares e a fixação in situ.
Os autores que defendem as osteotomias partem do princípio de que, quando os escorregamentos são graves, devem ser corrigidos por meio de cirurgias, para evitar alterações da mecânica do quadril e a conseqüente degeneração articular: um quadril mecanicamente alterado é mais propenso à condrólise, rigidez articular e artrose precoce. Em contrapartida, muitos autores preconizam, nos escorregamentos graves, a fixação in situ, acreditando na remodelação articular que ocorre após a fixação; quando tal remodelação não ocorre, indicam mais tarde a osteotomia corretiva, já com a fise fechada, e sem os efeitos da doença e suas complicações(6-12). Porém, achamos que quadris mecanicamente alterados, não tendo a mobilidade adequada, não recebem o estímulo necessário para que ocorra a remodelação ideal. São quadris com mobilidade articular diminuída e transitoriamente indolores. Como esses quadris são indolores na fase inicial, os pacientes com fixação in situ, normalmente, não concordam com nova cirurgia corretiva nessa fase, que é a ideal, antes do surgimento de artrose precoce.
Existe um consenso de que escorregamentos graus I e II das classificações de Southwick(13) e Fish(4) devam ser fixados in situ e que evoluem bem, com remodelação; porém, mesmo nesses casos, poucos são os estudos com seguimentos em longo prazo.
De acordo com Ross et al(14), Oram, em 1953, refere que epifisiólise moderada evolui bem a longo prazo, porém as formas graves com acompanhamentos superiores a 15 anos evidenciam maus resultados. Ross et al(14) referem que os resultados das epifisiólises devem ser revisados em longo prazo, pois pacientes com deformidades importantes da articulação coxofemoral apresentam bons resultados clínicos e pouca queixa dolorosa nos primeiros anos, porém, quando se aproxima a meia-idade, os sinais de artrose e suas conseqüências tornam-se bastante evidentes.
Num trabalho retrospectivo de análise de escorregamento epifisário subclínico, Goodman et al(15) referem que houve nítida correlação entre o aparecimento de artrose e os quadris que apresentavam alterações anatômicas, por eles chamados de alterações moderadas ou graves da epifisiólise; concluem que a epifisiólise é o maior fator de risco para osteoartrose(15,16). É preciso lembrar que a fixação in situ não é isenta de complicações - necroses e condrólises - principalmente nos escorregamentos graves, em que a colocação de um parafuso evitando o quadrante súpero-late-ral e sem perfurar a cabeça femoral é tecnicamente complexa.
A nosso ver as epifisiólises graves, apesar da remodelação que ocorre quando fixadas in situ, não são capazes de restaurar a biomecânica favorável ao quadril, quando o escorregamento tem componente posterior predominante, isto é: rotação externa exagerada do membro inferior, sinal de Dremann francamente positivo logo no início da flexão e impossibilidade de manter o membro inferior em rotação neutra. Esses quadris devem ser submetidos a osteotomia corretora, pois inexoravelmente evoluem para artrose precoce. Ao contrário, existem situações em que, previamente ao escorregamento, os pacientes já possuem um componente importante de anteversão do colo femoral e, mesmo após escorregamentos posteriores graus III, conseguem compensar o escorregamento com a anteversão preexistente, minimizando os efeitos biomecânicos danosos à articulação. Nessa situação apresentam melhor mobilidade articular no período pós-escorregamento, não necessitando da osteotomia. Outra condição rara é a presença do escorregamento em varo. Além de o varo não ser tão prejudicial à biomecânica do quadril se a mobilidade articular estiver próxima do normal, estará facilitada a remodelação óssea, melhor será a função mecânica e menos reservado o prognóstico. Nessas duas situações a nossa conduta também é a fixação in situ. Infelizmente, esses casos representam 15% das epifisiólises graves, de acordo com o levantamento realizado em nosso hospital (HI-SUS-SP). Portanto, nos casos em que o escorregamento é grave e predominantemente para posterior (85% dos escorregamentos graves), realizamos a osteotomia de Hungria-Kramer-Sugioka.
As osteotomias intracapsulares, indicadas somente com fise aberta, e realizadas no colo femoral proximal, são preconizadas por muitos autores, que referem resultados pro-(4,6,17-20). No entanto, são alvos de críticas, a ponto de serem chamadas de roletas-russas(6,7). Apesar de corrigir totalmente o desvio, reconstituindo a anatomia e as condições biomecânicas ideais, apresentam percentagens de complicações elevadas, pois a osteotomia é realizada próxima aos vasos epifisários e retinaculares, que podem ser estirados ou lesados durante o ato operatório, acarretando sofrimento vascular e, principalmente, a possibilidade da necrose da epífise femoral(2,11).
As osteotomias extracapsulares podem corrigir as deformidades, sem agir diretamente no local afetado e, teoricamente, sem os riscos de lesão dos vasos epifisários. São realizadas nas regiões intertrocantérica ou subtrocantéri-(1-3,13,21). Uma técnica muito difundida é a osteotomia proposta por Southwick(13), que é realizada na região subtrocantérica. O autor refere resultados promissores, porém outros autores referem, como complicações, índices elevados de condrólises(22), talvez pelo aumento da pressão na epífise quando se faz a valgização. Além disso, a deformidade causada pela osteotomia dificultaria outros procedimentos cirúrgicos no futuro e o mau posicionamento do trocanter dificultaria o bom funcionamento articular. Ao contrário, a osteotomia de HKS não causa deformidade na região intertrocantérica e a anteversão que ocorre no período pós-operatório imediato remodela-se com o decorrer do tempo e possibilita o deslocamento do trocanter maior para a posição anatômica, favorecendo a biomecânica e a conseqüente remodelação.
Uma das críticas que podem ser feitas à osteotomia de HKS, assim como à osteotomia de Southwick(13), é a impossibilidade de correção acima de 70º(4). Porém, achamos que a transformação de um escorregamento grau III para grau I, nos casos de escorregamento acima de 70º, possibilita a remodelação (fig. 2G e H). Parece ser consenso que escorregamento grau I deve ser fixado in situ, não havendo, portanto, necessidade da correção anatômica.
Outro fato que observamos foi o fechamento precoce da fise no pós-operatório, quando não fixávamos a epífise, fato relatado por Southwick(13). Portanto, durante o ato cirúrgico devemos nos preocupar com a fixação da osteotomia, não havendo necessidade de fixar a epífise, como nas fixações in situ.
O escorregamento da epífise sendo posterior e grave en-contra a parede posterior do colo femoral, que funciona como barreira natural, não permitindo a progressão do escorregamento acima dos 90º. Porém, quando o escorregamento apresenta componente de instabilidade ou é classificada como crônica agudizada, achamos que seja mais seguro proceder à fixação da fise, pois pode ocorrer novo escorregamento, fato observado em um dos nossos casos (no 21).
Quando iniciamos o estudo, as primeiras osteotomias eram realizadas com a incisão de Ollier-Thompson e fixadas com um ou dois parafusos, conforme preconizava Su-gioka(1). Porém, com o passar do tempo, passamos a realizar a osteotomia de HKS, através acesso lateral longitudinal, iniciando a incisão cutânea 5cm acima e proximal ao trocanter maior, e seguindo 10cm, distalmente ao trocanter e longitudinalmente ao longo eixo do fêmur. Atualmente, associamos uma placa femoral para melhor fixar a osteotomia, pois a fixação somente com parafusos pode le-var a fraturas no pós-operatório, conforme ocorreu com o caso nº 2 da nossa casuística.
Os bons resultados alcançados em nossa casuística, a facilidade da técnica operatória e o conceito de que a maioria das epifisiólises graves tem como componente principal o escorregamento posterior, autorizam-nos a continuar com o método e divulgá-lo para que outros possam repetir o estudo.
O estudo realizado em 24 quadris, com epifisiólises graves, submetidos à osteotomia intertrocantérica de Hungria-Kramer modificada por Sugioka (HKS), com acompanhamento médio de 65 meses, e a comparação com a literatura pertinente, permitem-nos as seguintes conclusões:
1) A osteotomia HKS proporciona resultados satisfatórios clínicos e radiográficos em 83% dos casos.
2) A ocorrência de necrose conseqüente à osteotomia HKS não foi observada.
3) A osteotomia HKS permite o reposicionamento anatômico do trocanter maior.
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