A transferência do processo coracóide com o tendão conjunto (coracobraquial e a curta porção do bíceps) para a glenóide anterior e sua fixação foram descritas por Latarjet, em 1954(1).
Em 1958, Helfet(2) publicou sua experiência com essa técnica, que atribuiu a seu mentor, W. Rowley Bristow. A técnica foi desenvolvida para estabelecer a estabilidade estática pela colocação do processo coracóide ântero-inferiormente ao colo da escápula e a estabilização dinâmica pela musculatura nele inserido, durante a abdução e a rotação externa(3,4).
São relatadas na literatura complicações que comprometem os resultados do procedimento de Bristow-Latar-jet, como luxação posterior, recorrência da luxação anterior, subluxação, artrose, pseudo-aneurisma da artéria axilar, lesões nervosas pós-procedimento cirúrgico e soltura ou quebra do material de fixação, que contribuíram para a perda da popularidade dessa técnica(5-10).
Young e Rockwood(11) consideraram a técnica de Bristow-Latarjet não fisiológica. Entendem que o método de escolha para o deslocamento unidirecional anterior traumático deveria ser o de reconstrução de Bankart(12), por ser mais fisiológico e de maior simplicidade.
Weaveret e Derkash(13) compararam as duas técnicas e evidenciaram que, quando havia a existência de irreparável falha osteocapsular, a indicação da técnica de Bankart era equivocada.
O objetivo deste trabalho é apresentar os resultados da técnica de Bristow-Latarjet na existência de falha osteocapsular e compará-los nas diferentes faixas etárias.
MATERIAL E MÉTODO
Entre 1992 e 1999, 39 pacientes foram submetidos à técnica de Bristow-Latarjet para o tratamento da instabilidade traumática anterior do ombro. Desses, 31 pacientes retornaram à avaliação para estudo, sendo 26 (83,87%) do sexo masculino e cinco (16,13%) do feminino, com a média etária de 26 anos e três meses (17 a 57 anos). Nove pacientes (29,03%) referiram de dois a cinco episódios e 22 (70,96%), cinco ou mais episódios de luxação anterior (gráfico 1). O intervalo entre os episódios de luxação foi em média de seis meses e quatro dias entre o primeiro e o segundo, e de seis meses e cinco dias entre os demais.
Não indicamos cirurgia em pacientes com somente um episódio de luxação. Em todos os pacientes a instabilidade foi anterior. No exame físico pré-operatório o sinal da apreensão anterior foi positivo em todos os casos. As lesões de Hill-Sachs e Bankart(14) foram constatadas através de exame radiográfico e, quando possível, através de ressonância magnética.
Os procedimentos cirúrgicos foram realizados pelo mesmo cirurgião, com o paciente em decúbito dorsal semi-sen-tado na posição de cadeira de praia (Fowler), a 35º, com campo cirúrgico dobrado sob a escápula para mantê-la para a frente. O acesso utilizado foi o deltopeitoral, com reconhecimento e isolamento medial da veia cefálica. Identificado o processo coracóide (fig. 1), rebateram-se as inserções do ligamento coracoacromial e do pequeno peitoral de sua superfície posterior e perfurou-se sua ponta. O processo coracóide foi osteotomizado com um formão laminado curvo, direcionado de superior para inferior, obtendo uma porção de osso com a origem dos tendões da curta porção do músculo bíceps e do músculo coracobraquial inseridos, tomando cuidado com o nervo musculocutâneo localizado aproximadamente a 45mm da ponta do processo coracóide. O tendão inferior do músculo subescapular e a cápsula foram abertos em direção vertical, de baixo para cima, permitindo a exposição necessária da articulação (fig. 2). A glenóide foi perfurada entre os seus dois quartos inferiores o mais paralelo possível com sua superfície articular, 5 a 10mm distantes da linha articular. A ponta do processo coracóide com suas inserções musculares foi transferida e fixada com um parafuso AO maleolar (4,5mm), até a cortical posterior da escápula (fig. 3). A cápsula e o músculo subescapular foram suturados com pontos separados, assim como a fáscia deltopeitoral, o tecido celular subcutâneo e a pele.
O seguimento pós-operatório foi feito com imobilização tipo Velpeau de malha tubular por um período de 21 dias e encaminhou-se para reabilitação conforme protoco-(15) (quadro 1).
A interpretação dos resultados foi baseada nos parâmetros: dor, função do membro, amplitude de rotação externa, avaliação subjetiva do paciente, qualificada segundo a escala de classificação para ombro - UCLA(16) modificada (quadro 2) e critérios de pontuação (quadro 3).
RESULTADOS
Na avaliação dos resultados foram analisados pacientes com no mínimo três meses e no máximo 62 meses de seguimento (média de 43 meses e 19 dias).
A pontuação para a análise dos resultados segundo a classificação modificada de UCLA demonstrou 93,54% de resultados satisfatórios e 6,45% de insatisfatórios. Os 19 pacientes (61,29%) que apresentavam atividade estritamente braçal obtiveram 100% de resultados satisfatórios (gráfico 2).
Entre os pacientes que praticavam atividades leves, 12 casos (38,70%), 10 (83,33%) referiram resultados satisfatórios e dois (16,66%), insatisfatórios.
O sinal da apreensão anterior no pós-operatório foi negativo em 30 pacientes (96,77%).
A limitação do movimento de rotação externa foi em média de 14,58º (9º a 21º). As maiores limitações na rotação externa foram observadas em pacientes femininas, porém, o pequeno número de cirurgias feitas em casos pertencentes a esse sexo não permite confirmar esse fator como relacionado às limitações.
Observamos também que a limitação da rotação externa foi maior em pacientes de maior idade (gráfico 3).
Houve quebra do parafuso devido à queda de própria altura em um dos pacientes (3,22%); em outro paciente (3,22%) ocorreu soltura do material parcialmente, constatada na fase de reabilitação, o que não interferiu no resultado final, que foi considerado satisfatório.
Observamos um caso (3,22%) de recidiva da luxação anterior.
DISCUSSÃO
A estabilidade da articulação do ombro é feita por fatores estáticos e dinâmicos. A falha desses fatores, por causas traumáticas ou adquiridas, leva a luxações recorrentes.
A reparação de Bankart(12) é a cirurgia considerada a mais anatômica para o tratamento da luxação recidivante do om-(17). No passado, a dificuldade técnica da cirurgia de Bankart fez com que outros procedimentos fossem propostos, mas com o advento de âncoras, a cirurgia de Bankart passou a não apresentar grandes dificuldades, tornando-se o procedimento de escolha na luxação recidivante do ombro.
No entanto, o sucesso da operação de Bankart depende de estruturas anteriores da cápsula e da integridade da borda anterior da glenóide(13). Na dificuldade de realizá-la, outras técnicas são alternativas seguras, em especial a de Bris-tow-Latarjet(13), em que conseguimos estabilizar estática e dinamicamente a articulação por transferência do processo coracóide (estabilizador estático) e tendão conjunto (estabilizador dinâmico). O deslocamento anterior da cabeça umeral é prevenido pelo reforço muscular à parede capsular anterior, pelos músculos coracobraquial e curta porção de bíceps, quando o ombro é colocado em posição de abdução e rotação externa. A luxação anterior é prevenida pelo posicionamento do processo coracóide no rebordo ân-tero-inferior da glenóide, aumentando sua profundidade e ocasionando bloqueio mecânico. O correto posicionamento e fixação do processo coracóide com o tendão conjunto na glenóide têm relação direta com o resultado final, sen-do fundamental para o êxito dessa cirurgia.
Todos os nossos pacientes operados apresentavam lesão de Bankart, Hill-Sachs e erosão da borda anterior da glenóide. Dentre eles, 28 (90,32%) referiram trauma de média a grande intensidade como precursor da instabilidade; vários episódios de luxação ou o longo tempo esperado para a cirurgia foram fatores que propiciaram essas lesões.
No início de nossa série o acesso cirúrgico foi feito com uma incisão na pele em "J" invertido, com desinserção parcial do músculo deltóide anterior da clavícula, como descreve a técnica original. Posteriormente, achamo-la desnecessária e, por ser mais cosmética, passamos a fazer uma incisão retilínea vertical na pele, que partia sob o processo coracóide descendo em direção à linha axilar, deixando de fazer a miotomia anterior do músculo deltóide. O processo coracóide foi osteotomizado de 12 a 15mm abaixo de sua ponta e perfurado previamente para posterior passagem do parafuso. Weaver e Derkash(13) relataram que o tamanho do processo coracóide a ser osteotomizado não deveria exceder 15mm. Isso porque um fator para quebra do parafuso no pós-operatório seria o excessivo tamanho da porção do processo coracóide osteotomizado, que faria aumentar o braço de alavanca e aumentaria a probabilidade de quebra. O mesmo deveria ser fixado na glenóide rodan-do-o 90º, o que faria aumentar a profundidade da articulação e impediria a subluxação. Mesmo assim, em seus ca-sos teve 5% de subluxação no pós-operatório, mas nenhum que justificasse uma reoperação. Young e Rockwood(11), analisando os resultados de 16 cirurgiões que se utilizaram da técnica de Bristow-Latarjet, verificaram que apenas cinco examinaram subluxação no pós-operatório, talvez porque o diagnóstico seja difícil e incerto.
Em nossos casos, a abertura do tendão do músculo subescapular e da cápsula teve que ser o quanto necessário para visualizar toda a articulação e permitir o correto posicionamento da ponta do coracóide, fixado sem rodá-lo, entre os seus dois quartos inferiores da glenóide na posição de cinco horas, com parafuso maleolar de 4,5mm normalmente com comprimento de 40 ou 45mm, atingindo a cortical posterior da escápula e não havendo necessidade de usar arruela. Em um caso, devido à osteotomia curta do processo coracóide, este fraturou e com o uso de uma arruela conseguimos razoável fixação, permitindo bom resultado final.
O pós-operatório não é tão crítico e, como resultado, muitos pacientes têm movimentos ativos leves sem dor após um mês de operação, retornando mais cedo às suas atividades; devem ser controlados, porque a maior freqüência de quebra do parafuso é entre seis e 12 semanas e a consolidação óssea ocorre em média em 12 semanas(13). Tivemos um caso de quebra do parafuso por queda acidental do paciente e um caso de soltura parcial do parafuso, ambos na fase de reabilitação, o que não interferiu no resultado satisfatório subjetivo dos mesmos.
Guiotti et al(4) em seus pacientes tiveram limitação de movimento da rotação externa em média de 9,5º. Ferreira et al(9), média de 15º. Em nossos casos, a média da limitação da rotação externa foi de 14,5º.
Complicações tais como não consolidação do enxerto do coracóide, lesão nervosa, instabilidade posterior(8,11) ou pseudo-aneurisma da artéria axilar(5-7) não ocorreram em nossa série.
Observamos um caso de recidiva da luxação anterior em um paciente convulsivo.
CONCLUSÃO
A cirurgia de Bristow-Latarjet, nos casos de instabilidade traumática anterior do ombro, associada a extensa lesão capsular, é boa alternativa cirúrgica.
Foi observado que a limitação da amplitude de movimento articular, quando comparada com o lado contralateral, apresenta grande correlação com a idade do paciente e com o tipo de atividade exercida.
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