O retalho originalmente descrito por Erik Moberg, em 1964(1), constitui-se de um avanço, no sentido distal, de um retalho que, na realidade, representa o tegumento palmar do dedo, que desliza com ambos os pedículos neurovasculares, por meio de duas incisões médio-laterais, utilizado para a cobertura de defeitos na polpa ou extremidade do dedo. Sua melhor aplicação é para o polegar, embora seja também descrito para os outros dedos(2-4). Representa um recurso cirúrgico valioso, pois preserva a pele com inervação e circulação original do próprio dedo. A desvantagem do procedimento é a possibilidade de causar deformidade em flexão da articulação interfalangiana, em decorrência do encurtamento relativo resultante na face palmar. Esta intercorrência pode ser resolvida pela eliminação da tensão por meio da divisão da base do retalho, com cuidadosa preservação dos pedículos neurovasculares, o que cria um defeito correspondente na base do dedo. Um enxerto de pele total pode ser aplicado nesta região, o que foi originalmente descrito por O'Brien, em 1968(3).
Uma variante, descrita por Hueston em 1966(2), constitui-se de um retalho assimétrico, ao invés de retangular, feito por uma incisão em "L", incluindo apenas uma borda e a base, o qual, após rodado e avançado distalmente, deixa um defeito triangular, ao invés de retangular, também recoberto por um enxerto de pele total.
MATERIAL E MÉTODO
Cinco pacientes portadores de lesões na extremidade do polegar foram operados, sendo quatro do sexo masculino. A mão direita foi atingida em três. As idades variaram de 25 a 60 anos. Quatro lesões foram decorrentes de perdas traumáticas, sendo duas subagudas, virgens de tratamento, duas cicatrizadas com retração, cobertura insuficiente, dolorosa, e uma decorrente de infecção, com osteomielite e perda da tuberosidade da falange distal.
Em todos os casos a perda tecidual ou deformação estrutural localizava-se distalmente à prega de flexão da articulação interfalângica do polegar (tabela 1).
Dois pacientes foram operados pela técnica de Argama-(5) e três pela técnica de Joshi(6).
Descrição das técnicas cirúrgicas
MODIFICAÇÃO DE JOSHI (fig. 1)
A cirurgia é realizada com o uso do manguito pneumático e marcação prévia com caneta dermográfica. Inicia-se por uma incisão médio-lateral ao longo da borda radial do polegar, tendo-se como ponto de partida a área cruenta distal nos casos de lesão aguda ou a área de pele normal existente após a remoção da cicatriz, nos casos de lesões crônicas.
Prolonga-se a incisão proximalmente até a prega de flexão proximal da articulação metacarpofalângica, que pas-sa a ser a continuação transversal da incisão inicial (fig. 1a). Neste tempo, os pedículos neurovasculares são identificados e protegidos, sendo o descolamento do retalho iniciado, incluindo o tecido celular subcutâneo e os pedículos, tomando-se cuidado para não lesar o túnel osteofibroso, que deve permanecer inviolado até o final do procedimento. A incisão médio-lateral ulnar é então feita, com-pletando-se o descolamento do retalho bipediculado de for-mato retangular ou quadrangular, que então é deslizado distalmente graças à elasticidade natural do tecido aureolar frouxo que envolve os pedículos. O retalho, uma vez deslocado até a ponta, é suturado de forma a cobrir o defeito original. Surge, então, um defeito secundário na base palmar do polegar, de formato retangular, deixando semi-expostos o túnel osteofibroso e os pedículos (fig. 1b). Um segundo retalho cutâneo é levantado da região médio-late-ral do segundo metacárpico, prolongando-se a base ulnar do defeito inicial para permitir rotação de 90º (fig. 1c). Após medição da largura e comprimento, o retalho rotacional é levantado e suturado ao seu novo leito, sendo sua área doa-dora fechada primariamente (figs. 1d, 1e).
MODIFICAÇÃO DE ARGAMASO (fig. 2)
Argamaso preconiza um retalho rotacional de base idêntica ao descrito por Joshi, mas de formato triangular, com seu ângulo mais agudo localizado distalmente, indo até a base da falange proximal do indicador, para preencher um defeito também de formato triangular, ao invés de retangular. A diferença entre as duas técnicas reside no fato de que o avançamento do retalho inicial, ao invés de ocorrer por meio de duas incisões ao longo de cada um dos pedículos neurovasculares, ocorre apenas por uma incisão no pedículo ulnar (medial). Esta incisão continua transversalmente com a prega proximal da articulação metacarpofalângica, em forma de "L" (fig. 2a). Na realidade, trata-se de uma variante do retalho de Moberg, descrita por Hueston, acrescida com o retalho rotacional triangular (fig. 2b), que, por sua vez, permite fechamento direto, visando cobrir o defeito secundário, resultante do deslizamento inicial, em substituição ao enxerto de pele total (fig. 2c).
RESULTADOS
Os resultados foram considerados excelentes em quatro pacientes (figs. 3 e 4), já que a qualidade estética da cobertura foi julgada satisfatória e a discriminação entre dois pontos (Weber) foi normal (4mm) nas extremidades operadas, em avaliações realizadas após seis meses da reconstrução.
Em um paciente (RAS), o resultado foi considerado regular. Neste caso, houve certo grau de fibrose e retração da 1ª comissura interdigital (fig. 5), em decorrência de o retalho rotacional destinado a cobrir o defeito secundário ter sido desenhado e levantado muito próximo e paralelo à prega da primeira comissura interdigital.
Em todos os casos o deslizamento do retalho foi suficiente para cobrir defeitos primários, com 1,5 a 2,0cm de comprimento e sem necessidade de encurtamento ósseo adicional.
DISCUSSÃO
Existem na literatura atual diversas descrições e variantes do retalho de deslizamento palmar do polegar(3,4,7-10). Todas visam trazer para a extremidade uma pele palmar vizinha ao defeito, bem nutrida, inervada, com coxim subcutâneo e durável. O princípio básico destes retalhos vem incontestavelmente de Moberg(1,3), que foi o primeiro au-tor que descreveu a técnica cirúrgica. Snow(4) descreveu, posteriormente, o mesmo retalho.
Segundo Keim(7) e Posner et al.(8), um avançamento para cobrir um defeito de até 2cm na polpa necessita de uma flexão de 45 graus da articulação interfalangiana e 30 graus da articulação metacarpofalângica do polegar, que, segundo estes autores, a atitude em flexão corrige espontaneamente a longo prazo. No entanto, a secção para relaxamento na base do retalho, com interposição de enxerto de pele total, é defendida pela maioria, para diminuir o grau de posicionamento em flexão da interfalangiana, que pode se tornar fixo, além de permitir maior deslizamento tecidual para cobrir o defeito inicial(2,9-12). Glicenstein(13) relata que o enxerto de pele é desnecessário, deixando o defeito secundário, criado após a incisão de relaxamento, cicatrizar por segunda intenção.
O avançamento assimétrico, realizado pela incisão lon-cobrir o defeito secundário. Souquet, conforme Rivet et gitudinal em apenas um dos lados, produzindo um defeito al.(9), descreveu a utilização da mesma técnica. Gaul(14) des-triangular na base ao invés de retangular, introduzido por creveu o mesmo tipo de retalho, com avançamento e rota-Hueston(2), utiliza também um enxerto de pele total para cobrir o defeito secundário. Soquet, conforme Rivet et al(9), descreveu a utilização da mesma técnica. Gaul(14) descreveu o mesmo tipo de retalho, com avançamento e rotação em um só pedículo, que chamou de "dobradiça-palmar", utilizando a incisão longitudinal no lado radial, o qual permite fechamento do defeito triangular da área doadora, por enxerto de pele, método V-Y, ou combinação de ambos. Faloppa et al.(15) referem bons resultados seguindo esta modalidade da técnica.
Tanto a modificação de Joshi quanto a de Argamaso representam, simplesmente, a realização de um retalho rotacional para cobrir o defeito secundário, substituindo o enxerto de pele utilizado pelos outros autores. No primeiro, o avançamento inicial é sobre os dois pedículos, como descrito por O'Brien. Já no segundo, o avançamento é realizado sobre apenas um pedículo, como a variante descrita por Hueston, com a incisão longitudinal ulnar. Diferentemente, na variação do retalho descrito por Gaul, a incisão longitudinal é feita na borda radial, não permitindo a realização do segundo retalho rotacional, para fechar o defeito triangular criado, embora este fechamento possa ser feito direto, em alguns casos.
Obtivemos bons resultados com ambas as modificações. A diferença entre elas é que a modificação de Joshi permite um avançamento maior, até 2cm, enquanto que o retalho de Argamaso permite maior segurança, já que o retalho a ser rodado tem base menor, até 1,5cm, e formato triangular. Este retalho rotacional deve ser desenhado e levantado a partir do defeito criado na prega de flexão proximal da articulação metacarpofalângica, centrado na borda lateral do segundo metacárpico e não sobre ou a poucos milímetros da prega da primeira comissura. Dessa forma, a retração cicatricial na prega, como aconteceu em um dos casos, será evitada. Nos casos antigos com contratura da musculatura adutora do polegar é possível, inclusive, a liberação desta pela mesma abordagem, com conseqüente alargamento da comissura. Mesmo utilizando a técnica de Joshi, em que originalmente o retalho rotacional foi descrito de for-mato retangular, concluímos que seu levantamento pode ter também formato triangular, com o seu ângulo mais agudo indo até a falange proximal do indicador em sentido oblíquo. Esta modificação permite um fechamento primário mais harmônico de sua área doadora, sendo a ponta excedente do retalho removida após sua rotação e adaptação no leito receptor.
A técnica de avançamento palmar só foi aplicada para os defeitos até o nível ou distais à prega de flexão da articulação interfalangiana.
CONCLUSÕES
1) O retalho de avançamento de Moberg mostrou-se excelente como qualidade de cobertura para a face palmar e ponta nas lesões distais à prega de flexão da articulação interfalangiana do polegar.
2) O avançamento pode ser realizado sobre ambos os pedículos, ou sobre um dos pedículos, quando um componente rotacional é adicionado.
3) O defeito criado na base palmar pode ser fechado por um segundo retalho de rotação local, evitando o uso de enxerto de pele adicional, a ser retirado de outro local.
1. Moberg E.: Aspect of sensation in reconstructive of the upper extremity. J Bone Joint Surg [Am] 46: 817-825, 1964.
2. Hueston J.T.: Local flap repair for the finger tips injuries. Plast Reconstr Surg 37: 349-350, 1966.
3. O'Brien B.: Neurovascular island pedicle flaps for terminal amputations and digital scars. Br J Plast Surg 21: 258-261, 1968.
4. Snow JW.: Volar advanced skin flap to the finger tip. Hand Clin 1: 685- 688, 1985.
5. Argamaso R.V.: Rotation-transposition method for soft tissue replace- ment on the distal segment of the thumb. Plast Reconstr Surg 19: 37-40, 1974.
6. Joshi B.B.: One stage repair for distal amputation of the thumb. Plast Reconstr Surg 45: 613-615, 1970.
7. Keim H.A., Grantham S.A: Volar flap advancement for thumb and fin- ger tip injuries. Clin Orthop 66: 109-112, 1969.
8. Posner M.A., Smithi R.J.: The advancement pedicle flap for thumb inju- ries. J Bone Joint Surg [Am] 53: 1618-1621, 1971.
9. Rivet D., Noel X., Martin D., et al: "Thump flaps" in Gilbert A., Mas- quelet A., Hentz V.: Pedicle flaps of the upper limb. London, Martin Dunitz, Cap. 21, p.p. 188-198, 1992.
10. Strickland J.W., Kleinman W.B.: "Thumb reconstruction" in Green: Operative hand surgery. USA, Churchill-Livingstone, p.p. 2074-2077, 1993.
11. Macht S.D., Watson H.K.: The Moberg volar advancement flap for dig- ital reconstruction. J Hand Surg 5: 372-376, 1980.
12. Reid D.A.C.: Surgery of the Thumb. Boston, Butterworts, 1985.
13. Glicenstein J.: "Finger-tip amputation" in Campbell Reid D.A.: Muti- lating injuries of the hand. New York, Churchill-Livingstone, p.p. 30-35, 1979.
14. Gaul Jr. J.T.: A palmar-hinged flap for reconstruction of traumatic hand defects. J Hand Surg [Am] 12: 415-421, 1987.
15. Faloppa F., Fernando C.H., Caporrino F.A., et al: Reconstrução da polpa digital do polegar através de retalho de rotação volar. Rev Bras Ortop 34: 155-158, 1999.
