Até a década de 50, o princípio do tratamento da escoliose idiopática era baseado na realização da artrodese posterior; os pacientes permaneciam em repouso no leito e imobilizados durante vários meses, aguardando a consolidação da artrodese. Com o surgimento do instrumental de Harrington, houve grande avanço no tratamento das deformidades; a utilização da instrumentação vertebral possibilitou melhor correção da deformidade e permitiu ainda a deambulação dos pacientes, ainda que utilizando imobilização externa(1,2).
As hastes de Luque foram introduzidas em 1982 para o tratamento da escoliose idiopática e dispensaram a utilização de imobilização externa no pós-operatório, devido à estabilidade que proporcionavam, representando um progresso no tratamento das deformidades naquela época(2).
Com evolução dos objetivos do tratamento da escoliose, a correção tridimensional da deformidade, a limitação da área de artrodese e o retorno precoce dos pacientes às suas atividades diárias foram as novas metas estabelecidas, tendo sido desenvolvidos inúmeros sistemas de fixação para atendê-lo(3,4).
O instrumental de Cotrel-Dubousset, desenvolvido em 1980, na França, atendia aos objetivos do tratamento moderno da escoliose(4,5). O sistema é constituído por diferentes tipos de ganchos e parafusos pediculares, que são acoplados por meio de hastes aos elementos posteriores da coluna vertebral. O sistema possui grande estabilidade biomecânica quando comparado com outros sistemas mais antigos, dispensando a utilização de imobilização externa no período pós-operatório. Outra importante característica desse sistema de fixação é a sua capacidade de promover correção tridimensional da deformidade(3-5).
O objetivo deste trabalho foi avaliar retrospectivamente 32 casos de escoliose idiopática, operados no período de 1990 a 1995, e nos quais o instrumental de Cotrel-Dubous-set foi utilizado, tendo sido enfatizada a avaliação da correção da deformidade e suas complicações.
MATERIAIS E MÉTODO
Foram estudados retrospectivamente 32 pacientes, 27 do sexo feminino e cinco do masculino, com idade variando de nove a 20 anos (média de 15,3 anos e desvio padrão de 2,45 anos), que apresentavam escoliose idiopática e foram submetidos a tratamento cirúrgico com o instrumental de Cotrel-Dubousset.
A área de instrumentação foi determinada pelo estudo das radiografias pré-operatórias realizadas com inclinação no plano frontal e sagital, sendo utilizados os critérios de Cotrel-Dubousset para a determinação das vértebras estratégicas(3-6).
O tratamento cirúrgico foi indicado nas curvas escolióticas que apresentaram aumento acima de 35º em pacientes esqueleticamente imaturos e com importante deformidade cosmética, ou nas curvas com mais de 50º em pacientes esqueleticamente maduros (figs. 1 e 2).
As características gerais dos pacientes estão representadas na tabela 1. O valor angular das curvas, medido pelo método de Cobb, variou de 25º a 110º, e a rotação vertebral, de grau I a IV, segundo o método de Nash e Moe(7).
De acordo com a classificação de King, quatro pacientes apresentavam curva do tipo I, nove do tipo II, 15 do tipo III e quatro do tipo V.
A artrodese e a instrumentação posterior com o instrumental de Cotrel-Dubousset foram realizadas em todos os 32 pacientes. A técnica de derrotação da haste da concavidade foi realizada em 30 pacientes e a técnica de translação em dois pacientes. A liberação anterior foi realizada em um paciente, devido à rigidez da curva. Enxerto ósseo autólogo corticoesponjoso, retirado do ilíaco posterior, foi utilizado em todos os pacientes. No período pós-operató-rio nenhum paciente fez uso de imobilização externa.
Os resultados foram avaliados com base em parâmetros radiológicos, sendo calculada a magnitude da curva pelo método de Cobb, a rotação da vértebra apical por meio do método de Nash e Moe(7), a consolidação da área de artrodese, a soltura de implantes e a descompensação do tronco após a cirurgia. Esses parâmetros foram avaliados no período pré-operatório, no pós-operatório imediato e na avaliação tardia.
RESULTADOS
Os 32 pacientes foram acompanhados por período médio de 4,4 anos, que variou de dois anos e um mês a seis anos e dois meses.
Os resultados do tratamento realizado estão representados na tabela 1. No plano frontal, foi observada correção média da deformidade de 52,78%. Analisando separadamente os padrões de deformidade, observamos que as cur-vas torácicas direitas apresentaram correção média de 35,14º. As curvas tipo King II apresentaram correção média da curva proximal de 31,57º (correção média de 51,27%) e da curva distal de 22,21º.
Na avaliação tardia, foi observada perda média da correção no plano frontal de 19,20%, o que corresponde a uma perda média de 4º. Nas curvas torácicas direitas, houve per-da média de correção de 4,94º (perda média de 19,76%).
Nas duplas curvas torácicas houve perda média da correção de 4,66º (perda média de 8,3%). As curvas tipo King II apresentaram perda de correção média da curva proximal de 2,93º (perda média de 8,89%) e da curva distal de 6,14º (perda média de 21,81%).
A rotação vertebral está representada na tabela 2 e variou de grau I a grau IV, segundo o método de Nash e Moe(7), no pós-operatório imediato, tendo sido observados valores semelhantes na avaliação tardia.
A integração do enxerto ocorreu de modo satisfatório em todos os pacientes. Três pacientes apresentaram infecção pós-operatória, evoluindo com cura, após o desbridamento cirúrgico da ferida e antibioticoterapia específica por seis semanas. Os germes isolados foram o S. aureus em dois casos e a E. coli em um caso.
A principal complicação observada no sistema foi a sol-tura de ganchos do lado convexo da curva em sete pacientes, o que, no entanto, não causou descompensação acentuada em relação aos casos em que a soltura não ocorreu (fig. 3). Em um paciente houve fratura da lâmina de T12 durante o ato operatório, porém sem complicação neurológica. A exposição da haste na pele ocorreu em um paciente, fazendo-se necessária a sua remoção.
Em um paciente que apresentava curva tipo King II, houve descompensação importante da curva inferior, com per-da de 30º da correção inicial (fig. 4), sendo necessária nova intervenção cirúrgica, com a ampliação do nível de artrodese vertebral até L5.
DISCUSSÃO
O método desenvolvido por Cotrel e Dubousset, em 1980, apresentou grande contribuição para o tratamento cirúrgico da escoliose, permitindo maior correção da deformidade, correção tridimensional e também a não utilização de imobilização gessada no período pós-operatório. No momento existem novas alternativas para o tratamento cirúrgico da escoliose, que são, na realidade, uma evolução dessa técnica, associada ao aprimoramento dos implantes e instrumentais utilizados, que facilitam a realização do procedimento cirúrgico.
Os resultados que obtivemos com a utilização dessa técnica na correção da escoliose estão de acordo com a literatura que aborda esse tema(3,6,8), observando-se altos índices de correção. Não foi possível em nosso trabalho a avaliação da correção angular no plano sagital, devido à dificuldade de mensuração nas radiografias realizadas em perfil, o que poderia ter sido contornado com melhor controle radiográfico pré-operatório. Apesar de não terem sido mensurados os valores das curvas no plano sagital, nossa avaliação subjetiva indicou que não houve melhora do alinhamento, ou aumento da cifose torácica após a instrumentação vertebral, o que está de acordo com o observado em outros relatos, que avaliaram com maior precisão as cur-vas no plano sagital. Os relatos recentes têm demonstrado que a correção no plano sagital tem apresentado melhores resultados por meio da abordagem anterior da escoliose(9,10).
Não foi possível a mensuração da gibosidade pré e pósoperatória; o estudo da rotação vertebral foi realizado por meio da avaliação da rotação da vértebra apical. Esse método de avaliação mostrou que houve melhora da rotação vertebral no período pós-operatório e que a mesma se mantinha ao longo do período de observação, ao contrário do que se constatou com a correção no plano frontal. A melhora da rotação da vértebra apical não correspondeu à melhora clínica dos pacientes, sendo observada melhora da deformidade cosmética, o que não correspondia à melhora da rotação vertebral. Esse fato já foi anteriormente observado em outros estudos(5,11), que avaliaram a rotação vertebral por meio de tomografia computadorizada, consideran-do-se que outros fatores devem influenciar a melhora da deformidade estética, além da rotação vertebral.
Com a introdução da técnica de Cotrel-Dubousset, os limites da área de artrodese e instrumentação foram inicialmente empregados com base na experiência anterior com a utilização das hastes de Harrington(2) e utilização da classificação das curvas propostas por King(12). Os resultados iniciais com a utilização dessa técnica nas curvas do tipo King II foram muito insatisfatórios, tendo sido relata-do um grande número de descompensação do tronco nos pacientes operados. O motivo da ocorrência de tal descompensação não está completamente esclarecido até o momento, existindo autores que a atribuem à correção excessiva da curva principal, à falta de flexibilidade da curva lombar ou à inclinação de L4 em relação ao eixo horizontal do sacro(9,13).
O limite distal de instrumentação também tem sido muito discutido, com relação à utilização da vértebra neutra ou da vértebra estável para o término da instrumentação(6,9). Contrariamente ao observado na instrumentação com as hastes de Harrington, a utilização da vértebra estável, ou de vértebras distais a ela, pode ocasionar maior percentagem de descompensação(9); a descompensação pode também estar relacionada à presença de cifose juncional na transição toracolombar(5,10), tendo sido modificada a técnica de correção dos ganchos distais como conseqüência dessa observação. Tivemos a ocorrência de descompensação do tronco após a cirurgia no grupo de pacientes estudados, tendo sido realizada a extensão distal da área de artrodese para solucionar o problema. Nossa casuística não é grande para permitir conclusões pessoais acerca do nível ideal de instrumentação e artrodese. Seguindo os limites da área de artrodese preconizados por Cotrel e Dubousset, utilizamos, na parte distal da curva, parafusos pediculares na instrumentação. A utilização desse tipo de implantes permitiu melhor centralização da parte distal da coluna vertebral e parece favorecer o seu balanceamento. Outra vantagem da utilização de parafusos pediculares foi a eliminação do problema resultante da soltura dos ganchos distais no lado da convexidade.
Os resultados obtidos com a utilização da técnica de Cotrel-Dubousset no tratamento da escoliose idiopática permitiram a observação de melhora dos aspectos cosméticos, melhora da correção angular e melhora da qualidade de vida dos pacientes no período pós-operatório, devido à não utilização de imobilização gessada. Por outro lado, a introdução desse novo método originou novos problemas relacionados à descompensação do tronco, que ainda permanecem sem explicação, sendo este fenômeno pouco compreendido e origem de grande discussão e controvérsia. Outro fator que tem sido muito discutido atualmente é o relacionado à área e extensão da artrodese e instrumentação, que obrigatoriamente se estende além dos limites da curva. Com o objetivo de diminuir a extensão da artrodese há autores que preconizam a realização da abordagem anterior para o tratamento das escolioses torácicas(9,14); os resultados iniciais desse método têm sido satisfatórios.
Apesar do grande progresso que ocorreu no tratamento da escoliose, com a introdução de novos métodos e implantes, e a inegável melhoria dos resultados observados com a aplicação dessas técnicas, ainda existem pontos controvertidos e desconhecidos nessa área da cirurgia da coluna vertebral, que esperamos sejam esclarecidos em um futuro próximo.
CONCLUSÃO
A utilização do instrumental de Cotrel-Dubousset no tratamento cirúrgico da escoliose idiopática permitiu melhora da correção angular da curva escoliótica e bons resultados cosméticos.
Barros Filho T.E.P., Basile Jr. R.: Coluna Vertebral: Diagnóstico e Tratamento das Principais Patologias. São Paulo, Ed. Sarvier, p.p. 76-89, 1995.
Harrington P.R.: Treatment of scoliosis. Correction and internal fixation. J Bone Joint Surg [Am] 44 : 591-610, 1962.
Cotrel Y., Dubousset J.: Nouvelle technique d'ostheosynthèse rachidienne segmentaire por voie posterieur. Rev Chir Orthop 70: 489, 1984.
Cotrel Y., Dubousset J.: Techniques nouvelles dans le traitement de la scoliose idiopathique. Int Orthop 1: 247-265, 1978.
5. Cotrel Y., Dubousset J., Guillaumat M.: New universal instrumentation in spine surgery. Clin Orthop 227: 10-23, 1988.
6. Bridwell K.H, McAllister J.W., Betz R.R. et al: Coronal decompensa tion produced by Cotrel-Dubousset "derotation" maneuver for idiopa- thic right thoracic scoliosis. Spine 16 : 769-777, 1991.
7. Nash C.L., Moe J.H.: A study of vertebral rotation. J Bone Joint Surg [Am] 51: 223-229, 1969.
8. Puno R.M. et al: Cotrel-Dubousset instrumentation in idiopathic scolio- sis. Spine 17: 258-262, 1992.
9. Betz R.R., Harms J., Clements D. et al: Comparison of anterior and posterior instrumentation for correction of adolescent thoracic idiopath- ic scoliosis. Spine 24: 225-239, 1999.
10. Muschik M., Schlenzka D. et al: Dorsal instrumentation for idiopathic adolescent thoracic scoliosis: rod rotation versus translation. Eur Spine J 93-99, 1999.
11. Fuentes E.R.A., Defino H.L.A.: Experiência inicial com o instrumental de Cotrel-Dubousset. Rev Bras Ortop 30: 119-124, 1995.
12. King, H.A.: Analysis and treatment of type 2 idiopathic scoliosis. Or- thop Clin North Am 25: 225-237, 1994.
13. Yazar T., Gurkan I., Yilmaz, Cengiz: A new approach to scoliosis. Eur Spine J 8: 86-92, 1999.
14. Zielke K.: Derzeitiger Stand der operativen Skoliosetherapie. Orthopädie- Technik 5: 72-76, 1980.
