As lesões ósseas benignas são motivo de controvérsia, não apenas com relação ao diagnóstico, mas, principalmente, com relação à conduta a ser seguida. É importante enfatizar que, em mais de 95% dos casos, tratam-se na verdade de afecções não tumorais, como cisto subcondral, osteomielite subaguda, avulsão óssea, miosite ossificante, osteonecrose e distúrbios metabólicos ou congênitos.
E é assim que muitas ressonâncias magnéticas, algumas biópsias e, o que é pior, muitas cirurgias, são desnecessariamente realizadas.
Certos preceitos tradicionais devem prevalecer, tais como: correlacionar o exame físico com o achado radiográfico, aceitar somente radiografias de boa qualidade, pedir radiografia contralateral comparativa, valorizar pontos dolorosos que se mantenham por um certo período, não aceitar como verdade absoluta o laudo do radiologista e do patologista sem que haja uma discussão clínica multidisciplinar, repetir a radiografia após três semanas se estiver em dúvida com relação à evolução clínica da lesão, e outros critérios já bem conhecidos, mas que nem sempre são seguidos, como manter o paciente sob vigilância.
A biópsia prévia está indicada quando existe dúvida quanto à histogênese do tumor - o que ocorre na maioria dos casos. Somente em casos evidentes pode-se prescindir da biópsia prévia, como num osteocondroma ou num osteoma osteóide, por exemplo. Não há necessidade de fazer biópsia apenas para confirmação diagnóstica, como temos visto em casos de defeito ósseo cortical ou de displasia fibrosa. O oposto também temos observado quando se resseca uma lesão sem biópsia prévia, levando a situações trágicas e irreversíveis, como quando é feita drenagem cirúrgica de um sarcoma de Ewing acreditando-se ser uma osteomielite.
A biópsia percutânea com trefina (0,2-0,3mm) é a mais empregada atualmente pela sua baixa morbidade, menor risco de contaminação de células tumorais - desde que seja feita no local correto por cirurgião habituado a identificar lesões ósseas na radiografia e macroscopicamente. Ainda temos recebido casos de biópsia aberta contaminando o trajeto ou com incisão malplanejada, que muitas vezes inviabiliza uma cirurgia mais conservadora. Para não incorrer em situações desagradáveis de ter que repetir a biópsia por insuficiência do material, é aconselhável que seja empregado intensificador de imagem e que o patologista ósseo esteja presente e faça imprint do material, confirmando a suficiência desse material retirado. A tomografia computadorizada é empregada para locais de difícil visualização, como na coluna e na pelve.
A principal idéia que se deve ter é que raramente as neoplasias latentes e outras lesões pseudotumorais (B1) requerem intervenção cirúrgica. Exceção é o osteoma osteóide -- neste caso específico, a indicação cirúrgica baseia-se unicamente na dor. Para a maioria, apenas um seguimento clínico e radiográfico periódico é suficiente, como no defeito ósseo cortical, fibroma não osteogênico, cisto ósseo simples, displasia fibrosa, enostoses, encondromas e osteocondromas latentes e outras. Geralmente, são achados radiográficos ou, quando muito, podem apresentar dor leve local de caráter não progressivo e que regridem em algumas semanas. O acompanhamento clínico e radiográfico, semestral a princípio, e anual posteriormente, é suficiente. Raramente são necessários exames complementares como CT ou RM ou biópsia. A RM pode realçar lesão latente devi-do a hipersinal de reação inflamatória adjacente, fazendo com que se suspeite de neoplasia mais agressiva.
A conduta cirúrgica fica restrita às lesões líticas de grande volume, principalmente nos membros inferiores, ou quando ocorrerem fraturas patológicas com risco de deformidades angulares como coxa vara. Exemplo: o cisto ósseo simples localizado no fêmur proximal. Também nos raros casos de sintomatologia persistente ou em que possa haver algum tipo de limitação ou deformidade do membro afetado pode-se cogitar da intervenção cirúrgica. Nesses casos, devem-se realizar cirurgias de morbidade mínima e, quando se fizerem necessárias reconstituições, estas devem ser biológicas, evitando-se no pós-operatório longos períodos de imobilizações gessadas ou de repouso. O emprego de enxerto ósseo autólogo, apesar de ser o melhor, pois é osteoindutor e osteocondutor, pode ser substituído pelo enxerto homólogo, não autólogo, de banco, ou pela hidroxiapatita quando se necessita de maior quantidade de enxerto, evitando-se assim outras incisões cirúrgicas e as eventuais complicações decorrentes da retirada de enxerto ilíaco. Como a maior parte dos casos ocorre em crianças ou adolescentes, devemo-nos preocupar em minimizar a cirurgia e maximizar a função. É inadmissível aceitar como resultado final de uma cirurgia para ressecção de fibroma não osteogênico uma limitação articular ou até mesmo uma cicatriz hipertrófica no local e outra dolorosa na crista ilíaca.
O osteoma osteóide, apesar de ser uma lesão latente, requer muitas vezes uma estratégia de abordagem que seja minimamente invasiva e que ao mesmo tempo atinja e retire a lesão por completo. Recebemos, não raramente, casos de osteoma osteóide com persistência de sintomatologia devido à ressecção incompleta ou, pelo contrário, com fra-tura patológica devido a grandes ressecções que retiram sem necessidade a esclerose reacional que acompanha muitas vezes esse tumor. Com os modernos métodos de imagem é possível que se faça a retirada de um osteoma osteóide com o auxílio do CT com incisão mínima empre-gando-se trefinas de 0,2-0,4mm de diâmetro. As maiores dificuldades técnicas estão nas localizações vertebrais, em que muitas vezes se torna necessário o emprego de sensores que irão determinar o ponto exato da lesão após a infusão endovenosa de contraste radioativo.
Com relação às neoplasias consideradas como ativas (B2) e as agressivas (B3) - tumores de comportamento biológico indeterminado - devem ser avaliadas com maior critério e, dependendo da sua localização e eventual sintomatologia, são passíveis de uma ressecção intralesional ou marginal com ou sem adjuvante local. Já que apresentam um comportamento biológico ativo, com crescimento progressivo, sintomatologia dolorosa e com maior chance de deformidades angulares e encurtamentos, estes tumores, se forem incompletamente ressecados e se não for empregado um adjuvante local, apresentam maior probabilidade de recidiva local, como o condroblastoma, o osteoblastoma e
o fibroma condromixóide, que podem apresentar até 30% de recidiva local, e o tumor de células gigantes, que pode apresentar recidiva de 60%. Hoje o uso de um ou mais adjuvantes associados, como eletrocauterização, cimentação, nitrogênio líquido ou fenol, já é conduta bem estabelecida na maioria dos centros de oncologia ortopédica. Em casos de tumores agressivos de grande volume em que é feita ressecção ampla, as endopróteses estão mais indicadas do que as artrodeses. É importante ressaltar que nem todas apresentam sempre o mesmo estadiamento. Desse modo, nem todos os osteoblastomas são ativos ou nem todos os tumores de células gigantes são agressivos (B3). Somente o somatório do exame clínico, radiográfico e anatomopatológico e a experiência do oncologista ortopédico irá determinar o melhor procedimento a ser adotado. Assim, o cisto ósseo aneurismático pode ter comportamento biológico variável: uns regridem após embolização, outros evoluem bem com curetagem e enxertia e alguns agressivos necessitam de ressecção marginal com emprego de adjuvante local ou até mesmo ressecção ampla.
De todas as neoplasias benignas a que desperta maiores cuidados quanto a correções do diagnóstico e o acerto da conduta é o tumor de células gigantes. Pelo seu comportamento biológico imprevisível foi por muito tempo considerado de malignidade intermediária, preferindo os especialistas tomar conduta mais agressiva - até mesmo amputação e radioterapia devido ao conceito que se tinha da eminência da transformação maligna. A realidade atual é bem diversa, desde que o diagnóstico seja feito por patologista experimentado em patologia óssea e o paciente operado por ortopedista oncológico. A cirurgia com o uso de adjuvantes locais deve obedecer a técnica que inclui abordagem ampla da cavidade, proteção das partes moles para evitar implantação de células tumorais, curetagem com curetas progressivamente menores ou até com brocas elétricas, cauterização cuidadosa de suas paredes internas e, finalmente, o uso do metilmetacrilato, que tem função também de revestimento da lesão sem deixar espaço morto, que é fator para recidiva local. Outros adjuvantes têm sido empregados, como o fenol e o nitrogênio líquido, com igual sucesso, desde que sejam tomados cuidados específicos de seu manuseio, evitando lesão às partes moles adjacentes. O grande desafio é o TCG localizado na coluna vertebral, devido à impossibilidade de ressecção ampla ou do uso de adjuvantes locais.
É importante que haja um critério seletivo por parte do ortopedista. Não indicar cirurgia diante de qualquer lesão benigna, o que pode levar a grande número de complicações, como: recidiva local, epifisiodese prematura, deformidades angulares, déficits funcionais, fraturas patológicas e outras iatrogenias. Finalizando, devemos ter em mente que, em se tratando de tumor ósseo benigno, "a cirurgia não deve ser mais agressiva que o tumor original".
Basile Junor R., Bonetti C.L., Napoli M.M.M.: Osteoma osteóide vertebral: localização topográfica pela tomografia axial computadorizada. Rev Bras Ortop 19: 147-149, 1984.
Basile Junor R., Bonetti C.L., Napoli M.M.M.: Osteoma osteóide vertebral: localização topográfica pela tomografia axial computadorizada. Rev Hosp Clin Fac Med São Paulo 40: 149-151, 1985.
Bingold A.C.: Prosthetic replacement of a chondrosarcoma of the upper end of the femur. J Bone Joint Surg [Br] 54: 139-142, 1972.
Bonetti C.L.: Osteoma osteóide de coluna vertebral: estudo crítico de 5 casos operados [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, 1986.
Camargo F.P.: Ressecção segmentar em tumores ósseos e reconstrução cirúrgica do esqueleto. Estudo baseado em 81 casos [Tese de Cátedra]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, 1967.
Camargo O.P.: Granuloma eosinófilo ósseo: estudo baseado em 19 casos [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, 1987.
Camargo O.P.: Tratamento cirúrgico dos tumores ósseos. Ressecção e reconstrução com endoprótese de polietileno [Tese de Doutorado]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, 1989.
Camargo O.P.: Tratamento cirúrgico do tumor de células gigantes através da ressecção marginal e colocação de metilmetacrilato [Tese de Li-vre-Docência]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, 1994.
Camargo F.P., Camargo O.P.: "Surgical treatment of cavitary bone lesion, using methylmethacrilate cement in 135 cases" in Enneking W.F. (ed.): Limb salvage in musculoskeletal oncology. New York, Churchill-Livingstone, 1987.
Camargo O.P., Croci A.T.: "Tumores ósseos e lesões pseudotumorais" in Hebert S., Xavier R., Pardini Junior A.G., Barros Filho T.E.P.: Ortopedia e traumatologia: princípios e prática. Porto Alegre, Art Med, p.p. 366-339, 1998.
Campanacci M., Gherlinzoni, Picci P.: "The role of resection and reconstruction in the treatment of bone tumors" in Uhthoff M.K. (ed.): Current concepts of diagnosis and treatment of bone and soft tissue tumors. Berlin, Springer, 1984.
Campanacci M., Giunti A., Olmi R.: Giant-cell tumors of bone. A study of 209 cases with long term follow-up in 130. Ital J Orthop Traumatol 1: 249, 1975.
Chao E.Y.S., Sim F.H.: "Modular types of tumor endoprosthesis for limb salvage in musculoskeletal oncology" in Enneking W.F. (ed.): Limb salvage in musculoskeletal oncology. New York, Churchill-Livingstone, 1987.
Croci A.T.: Osteoma osteóide: estudo baseado em 41 casos [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, 1990.
Croci A.T.: O emprego da hidroxiapatita no tratamento cirúrgico das lesões ósseas benignas não agressivas [Tese de Doutorado]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, 1994.
Croci A.T.: Tratamento cirúrgico do sarcoma de Ewing. Avaliação oncológica e funcional [Tese de Livre-Docência]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, 1996.
Dahlin D.C., Crupps R.E., Johnson E.W.: Giant-cell tumor. A study of 195 cases. Cancer 25: 1061, 1970.
Dubousset J., Missenard G.: "Comparison of functional results of 16 patients with osteogenic sarcoma of the distal femur treated conservatively or by amputation" in Enneking W.F. (ed.): Limb salvage in musculoskeletal oncology. New York, Churchill-Livingstone, 1987.
Eckardt J.J., Cooper K.L., Unni K.K. et al: Mayo Clinic tumor rounds: benign giant cell tumor of bone. Orthopaedics 3: 1142, 1980.
Eckardt J.J., Eilber P.R., Grant T.G. et al: "The UCLA experience in the management of stage IIB osteosarcoma: 1972-1983" in Enneking W.F. (ed.): Limb salvage in musculoskeletal oncology. New York, Churchill-Livingstone, p.p. 314-326, 1987.
Enneking W.F.: Musculoskeletal Tumor Surgery. New York, Churchill-Livingstone, 1983.
Enneking W.F., Spanier S.S., Goodman M.A.: A system for the surgical staging of musculoskeletal sarcoma. Clin Orthop 153: 106, 1980.
Fabroni R.H., Cerballos E.M., Vertz J.R.R.: Cirugia de las Fracturas y de los Reemplazos Osteoarticulares. Buenos Aires, Reflexos, 1977.
Giesta C.: Condroma fibromixóide [Tese de Livre-Docência]. Rio de Janeiro: Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, 1970.
Haberman E.T., Sachs R., Stern R.E. et al: The pathology and treatment of metastatic disease of the femur. Clin Orthop 169: 70, 1982.
Harrington K.D.: New trends in the management of lower extremity metastasis. Clin Orthop 169: 53, 1982.
Harrington K.D., Sim P.H., Enis J.E. et al: Methylmetacrilate as an adjunct in internal fixation of pathological fractures. J Bone Joint Surg [Am] 63: 653, 1981.
Huvos H.G.: Bone Tumors: Diagnosis, Treatment and Prognosis. Philadelphia, Saunders, 1979.
Jacobs P.A., Clemency R.E.: The closed cryosurgical treatment of giant cell tumor. Clin Orthop 192: 149, 1985.
Jaffe J.L., Farber S., Traggis D. et al: Favorable response of metastatic osteogenic sarcoma to pulse high rose methotrexate with citrovirum rescue and radiation therapy. Cancer 31: 1367-1373, 1973.
Jaffe H.L., Lichtenstein L.: Chondromyxoid fibroma of bone: a distinctive benign tumor likely to be mistaken specially for chondrosarcoma. Arch Pathol 45: 541-551, 1948.
Jaffe J.L., Lichtenstein L., Portis G.B.: Giant-cell tumor of bone: its pathological appearance, grading supposed variants, and treatment. Arch Pathol 30: 993, 1940.
Johnston J.: Giant cell tumor of bone: the role of giant cell tumor in orthopaedic pathology. Orthop Clin North Am 8: 751, 1977.
Johnston J.: "Treatment of giant cell tumors by aggressive curettage and packing with bone cement" in Enneking W.F. (ed.): Limb salvage in musculoskeletal oncology. New York, Churchill-Livingstone, 1987.
Katz R.L., Silva E.G., de Santos L.A. et al: Diagnosis of eosinophilic granuloma of bone by cytology, histology and electron microscopy of transcutaneous bone aspiration biopsy. J Bone Joint Surg [Am] 62: 1284, 1980.
Lene J., Senko J., Zolan S.: Treatment of pathological fractures of the hip by endoprosthetic replacement. J Bone Joint Surg [Am] 62: 954, 1980.
Marcove R.C., Wies L.D., Waghaiwala M.R. et al: Cryosurgery in the treatment of giant cell tumors of bone: a report of 52 consecutive cases. Clin Orthop 134: 275, 1978.
38. Persson B.M., Ekelvnd L., Lovdahl R. et al: Favorable results of acrylic 43. Sim P.H., Pritchard D.J.: Metastatic disease in the upper extremity. Clin cementation for giant cell tumors. Acta Orthop Scand 55: 209-214, 1984. Orthop 169: 83, 1982.
39. Pritchard D.J.: The surgical management of giant cell tumors of bone. 44. Simon M.A.: Current concepts. Review limb salvage for osteosarcoma. Orthoped Surg 1: 2, 1980. J Bone Joint Surg [Am] 57: 307-320, 1988.
40. Pritchard D.J.: "A surgical management of osteosarcoma at the Mayo
45. Springfield D.S.: Mechanisms of metastasis. Clin Orthop 169: 15, 1982.
Clinic" in Uhthoff H.K. (ed.): Current concepts of diagnosis and treatment of bone and soft tissue tumors. Berlin, Springer, 1984. 46. Sung H.W., Kuo D.P., Shu W. et al: Giant cell tumor of bone: analysis of
41. Schajwica, Gallardo: Chondromyxoid fibroma of bone: a clinicopatho- logical study of thirty-two cases. J Bone Joint Surg [Br] 53: 198-216, 1971.
two hundred and eight cases in Chinese patients. J Bone Joint Surg [Br] 64: 755, 1982.
47. Zickel R.E., Mouradian W.H.: Intramedullary fixation of pathological
42. Sherry H.S., Lew R.N., Siffert R.S.: Metastatic disease of bone in ortho-fractures and lesions of the subtrochanteric region of the femur. J Bone paedic surgery. Clin Orthop 169: 15, 1982. Joint Surg [Am] 58: 1061, 1976.
