Paciente de 18 anos de idade, sexo feminino, de área rural, com dor e aumento de volume no tornozelo esquerdo, havia três meses. Negava outros sintomas. Duas semanas antes havia sido realizada, no mesmo local, drenagem aberta, com saída de secreção semelhante a sangue escurecido (sic).
Apresentava tumor na região maleolar lateral esquerda, com pele local mais escura, consistência mole, sem alteração de temperatura e ligeiramente dolorosa, mas com mobilidade normal do tornozelo (fig. 1).
A radiografia simples mostrava área de destruição óssea na metáfise e epífise distal da fíbula, de 3-4cm de tamanho, de limites pouco definidos e aumento de partes moles adjacentes, o que foi evidenciado pela tomografia computadorizada (fig. 1). A cintilografia óssea, com tecnécio-90, mostrou hipercaptação no terço distal da fíbula.
Durante a internação a paciente apresentou sinais e sintomas de meningoencefalite: vômitos, cefaléia, distúrbios de visão e alterações liquóricas.
A biópsia da lesão evidenciou grande quantidade de fungos Criptococcus neoformans (fig. 2).
Foi realizado tratamento com anfotericina B, por cinco semanas, até atingir dose acumulada de 1.950mg. A paciente apresentou melhora gradual do quadro neurológico e recebeu alta para tratamento ambulatorial. Quatro meses após ainda havia fístula na região da lesão do tornozelo, sendo então submetida a debridamento cirúrgico e novo ciclo com antifúngico. A fístula regrediu totalmente e fechou em um mês, definitivamente (fig. 3).
DISCUSSÃO
A osteomielite por Cryptococcus neoformans é uma entidade rara, principalmente em indivíduos imunocompetentes. O envolvimento dos ossos nos casos de criptococose disseminada é de 10%, mas os casos de osteomielite isolada são bem mais raros(1).
Com o aumento da sobrevida de pacientes portadores de neoplasia submetidos a tratamento com imunossupressores e do incremento da incidência da síndrome da imunodeficiência adquirida, a infecção por C. neoformans temse tornado mais freqüente e adquirido maior importância. As questões mais relevantes são: se a afecção se manifestou em indivíduo com ou sem comprometimento do sistema imunológico e se há mais de um sítio envolvido.
Este caso ilustra situação em que se desenvolveu a infecção óssea previamente aos sintomas relacionados ao SNC, que tiveram início dois meses após o aparecimento dos sinais de osteomielite. Embora a porta de entrada seja o trato respiratório e a disseminação por via hematogênica, infecção direta através da pele é descrita(2,3). A paciente não apresentava doenças associadas e nem sinais de comprometimento imunológico.
O caso demonstra que é necessário considerar diferentes possibilidades diagnósticas frente a lesões ósseas, pois esta postura diminui a possibilidade de erro e a demora de início de tratamento pode resultar em complicações e, eventualmente, seqüelas.
1. Chleboun J., Nade S.: Skeletal cryptococcosis. J Bone Joint Surg [Am] 59: 509-514, 1977.
Diamond R.D.: "Cryptococcus neoformans" in Benetts principles and practice of infections diseases, 4th ed. Livingstone, 2331-2340, 1995.
Murray P.R.: Clinical Microbiology, 3rd ed. Mosby, 586-588, 1997.
