As técnicas para o estudo do punho vêm cada vez mais se aperfeiçoando com muitos exames subsidiários, tais como: tomografia, ressonância e artroscopia. Porém, mesmo com todas essas possibilidades, o exame clínico ainda é fundamental, assim como é imprescindível a avaliação das medidas do arco de movimento das articulações. Entretanto, não há muitas publicações referentes à goniometria do punho e os estudos, em sua maioria, relacionam-se a poucos indivíduos, sem referência a faixa etária.
Motivados por essa escassez de informações no que concerne aos parâmetros de normalidade da goniometria do punho, propusemo-nos a realizar as mensurações de flexão, extensão, desvios ulnar e radial ativos, por grupos etários, para os sexos masculino e feminino, em uma amostra de indivíduos sem doença local ou sistêmica que pudesse comprometer as articulações.
MATERIAL E MÉTODOS
Utilizamos, em nosso estudo, 1.044 indivíduos, sendo 530 do sexo masculino e 514 do feminino, sem doença local ou sistêmica que pudesse comprometer a mobilidade articular.
As idades variaram de 15 até 69 anos e foram divididas em três faixas. A configuração das faixas etárias foi baseada em um estudo estatístico preliminar, com faixas de me-nor amplitude, em que utilizamos o teste t ao estudarmos as diferenças entre os lados e entre os sexos e a análise de variância e teste de Scheffé para compararmos essas faixas etárias. Este estudo preliminar mostrou semelhanças, de tal maneira que puderam ser reagrupadas nas três faixas etárias definidas. Os três grupos foram constituídos por indivíduos de 15 até 19 anos; de 20 até 49 anos e de 50 até 69 anos, respectivamente. O primeiro grupo constituiu-se de 100 indivíduos, sendo 50 homens e 50 mulheres; o segundo foi formado por 604 indivíduos, 304 homens e 300 mulheres; e o terceiro, por 340 indivíduos, sendo 176 ho-mens e 164 mulheres.
Foram medidas, em graus, as mobilidades ativas de 2.088 punhos em relação à flexão, extensão, desvios ulnar e radial e analisadas também as medidas em relação ao lado, considerando-se a dominância (lado dominante e lado nãodominante). Todas as mensurações foram feitas por um só examinador.
A avaliação da medida articular do punho foi realizada com um goniômetro clínico. O indivíduo foi colocado na posição sentada com o membro superior junto ao corpo, cotovelo fletido a 90º e antebraço pronado. A flexão e extensão ativas do punho foram medidas com os braços do goniômetro alinhados ao longo da ulna e do V metacarpo, respectivamente, e com o centro na cabeça da ulna.
Os desvios radial e ulnar foram medidos com um dos braços do goniômetro sobre a face dorsal do antebraço entre o rádio e a ulna e o outro sobre o III metacarpo e centrado no carpo.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Atualmente, o estudo da articulação do punho vem ganhando destaque, com um número cada vez maior de publicações, haja vista os estudos da cinemática(1,2) e do arco de movimento funcional do punho(3,4).
Conforme relatamos, embora a goniometria seja usada com freqüência para a avaliação de resultados de tratamentos ortopédicos e traumatológicos, há escassez de dados sobre as medidas de normalidade dos movimentos do punho. Não encontramos, na revisão da literatura, nenhum estudo com a mesma proposta deste, nem com a mesma divisão etária, entre os sexos e entre os lados; por isso, os resultados deste trabalho podem ser comparados, apenas de forma parcial, com outros estudos.
Estudamos 1.044 indivíduos com distribuição equivalente entre os sexos (530 homens e 514 mulheres). O grupo de 20 até 49 anos contém um número maior, pois abrange uma faixa etária mais ampla.
A ausência de estudos prévios similares, em que pudéssemos basear-nos para a escolha das faixas etárias, fez com que realizássemos uma análise estatística preliminar agrupando nossa amostra em faixas etárias de cinco em cinco anos para que, após a análise destes grupos, pudéssemos reagrupá-la nas três faixas etárias já mencionadas. Não concordamos com outros autores(5) que, ao medir os movimentos ativos de várias articulações, entre elas o punho, estabeleceram apenas dois grupos etários: de 18 meses até 19 anos e de 20 até 54 anos, pois nos parece improvável que um bebê de 18 meses possa ser comparado a um rapaz de 19 anos.
Observando os resultados estatísticos na comparação entre os lados, verificamos que, tanto no sexo masculino quanto no feminino, existiram poucas diferenças significantes e nem sempre concordantes quanto à variável; por essa razão, preferimos juntar os lados quando comparamos, para cada variável, a faixa etária.
Contudo, ao observarmos os resultados estatísticos, quando comparamos os sexos, verificamos que existiram diferenças significantes entre estes, na maioria das faixas etárias, para o maior número das variáveis. Por esse motivo, ao compararmos, para cada variável, possíveis diferenças entre as faixas etárias, aplicamos o teste de análise de variância, separando os sexos.
Flexão ativa do punho
Inicialmente, comparamos a flexão ativa do punho entre os lados dominante e não-dominante, segundo a faixa etária e o sexo.
Para o sexo masculino, encontramos como média na faixa de 15 até 19 anos, para o lado dominante, 82,0º e, para o lado não-dominante, 82,1º, não havendo diferença significante entre os lados. Na faixa de 20 até 49 anos, a média de flexão do lado dominante foi de 77,6º e do lado não-domi-nante, de 77,2º, não sendo significante essa diferença entre os lados, corroborando outros estudos(6). Portanto, para a flexão ativa do punho, no sexo masculino, em todas as faixas etárias estudadas não houve diferença significante entre os lados, de modo que, para este grupo, podemos utilizar o outro lado como referência de normalidade de flexão.
Para o sexo feminino, na faixa etária de 15 até 19 anos, encontramos, na flexão ativa do punho, 86,9º no lado dominante e 87,9º no lado não-dominante, que foi uma diferença estatisticamente significante. Na faixa de 20 até 49 anos, obtivemos para o lado dominante 78,6º e, para o lado não-dominante, 79,4º, que também foi uma diferença significante do ponto de vista estatístico, o que não coincidiu com outros autores(6,7). A diferença que observarmos de aproximadamente um grau entre os lados, embora seja estatisticamente significante, não pode ser traduzida como uma diferença clínica, pois existe uma variação média de 2º nas mensurações realizadas pelo mesmo examinador na goniometria no membro superior(5). Na faixa dos 50 até 69 anos, encontramos 73,8º de flexão no lado dominante e 74,1º no lado não-dominante, mostrando que não houve diferença significante. Assim, embora encontrássemos uma diferença estatística entre os lados no sexo feminino, no grupo de 15 até 49 anos, essa diferença foi inferior ao erro que pode ocorrer na medida goniométrica; portanto, o outro punho pode ser utilizado como referência da flexão ativa no sexo feminino.
Após a comparação entre os lados, passamos a comparar os sexos, por faixas etárias.
Na faixa etária de 15 até 19 anos, encontramos uma diferença significante entre os sexos masculino e feminino, tanto para o lado dominante quanto para o não-dominante. Portanto, nessa faixa etária deve haver uma média de flexão ativa diferente para homens e mulheres. Na faixa etária de 20 até 49 anos, também houve diferença significante entre os sexos na flexão ativa do punho, para os lados dominante e não-dominante, assim como em outros estu-(6,8). Nesses dois grupos, em que houve diferença significante entre os sexos, a flexão ativa do punho, no sexo feminino, foi maior. Na faixa etária de 50 até 69 anos, para estabelecer comparação entre os sexos, juntamos os lados, pois nessa faixa etária não havia diferença significante entre eles. Não houve diferença significante entre os sexos. Verificamos, então, que na faixa etária de 50 até 69 anos a flexão ativa do punho se comportou de maneira mais homogênea quanto ao lado e quanto ao sexo. Mais uma vez, não encontramos um trabalho semelhante que pudéssemos usar para comparar com os nossos achados.
Ao realizarmos a comparação entre as faixas etárias, os lados dominante e não-dominante foram agrupados, pois, na análise prévia, existiam poucas diferenças estatísticas entre eles.
Para a flexão ativa do punho, encontramos diferenças significantes, ao compararmos todas as faixas etárias entre si, tanto no sexo masculino quanto no feminino.
No sexo masculino, encontramos médias de flexão ativa de 82,1º na faixa de 15 até 19 anos, 77,4º na faixa de 20 até 49 anos e 74,3º na faixa de 50 até 69 anos. Percebemos que houve diminuição da flexão ativa do punho com o passar da idade; esses achados são concordantes com outros estudos(5).
No sexo feminino, encontramos média de flexão ativa, na faixa de 15 até 19 anos, de 87,4º; na faixa de 20 até 49 anos, de 79,0º; e na faixa de 50 até 69 anos, de 73,9º. Houve diminuição ainda mais acentuada da flexão ativa, com o passar da idade, do que a encontrada no sexo masculino, quando utilizamos o teste de Scheffé.
Extensão ativa do punho
Começamos pela comparação da extensão ativa do punho entre os lados dominante e não-dominante, para cada faixa etária e sexo.
Para o sexo masculino, a média de extensão, na faixa de 15 até 19 anos, foi de 69,8º para o lado dominante e 70,0º para o lado não-dominante, não havendo diferença significante entre os lados. Esses dados são discordantes de outros estudos, em que se encontrou diferença muito acentuada entre os lados(7,9). Na faixa de 50 até 69 anos, a média de extensão no lado dominante foi de 62,8º e, no lado nãodominante, de 62,7º. Apesar de observarmos diferença estatisticamente significante na faixa de 20 até 49 anos entre os lados, acreditamos que, na prática clínica, essa diferença de 0,8º não deva ser considerada.
No sexo feminino, de 15 até 19 anos, a média de extensão ativa foi de 76,6º no lado dominante e de 77,8º no lado não-dominante; essa diferença foi estatisticamente significante. No grupo de 20 até 49 anos, a média do lado dominante foi de 66,2º e, do lado não-dominante, de 67,1º, considerada também diferença significante. Na faixa de 50 até 69 anos, a média do lado dominante foi de 64,6º e, no lado não-dominante, de 65,9º, que também foi significante. Embora, nas três faixas etárias, existissem diferenças estatisticamente significantes, eram de aproximadamente 1º, o que, do ponto de vista clínico, é muito pequena.
Verificamos como se comportou a extensão ativa na comparação entre os sexos e observamos que nas três faixas etárias estudadas houve diferença significante entre os sexos, tanto para o lado dominante quanto para o não-dominante e a extensão ativa sempre foi maior no sexo feminino. Esses dados coincidem com outros achados(6,8).
Ao compararmos as faixas etárias entre si, verificamos diferenças significantes entre elas, tanto para o sexo masculino quanto para o feminino, sendo que a extensão ativa diminuiu com o passar da idade.
Desvio ulnar ativo do punho
Começamos pela comparação do desvio ulnar ativo entre os punhos dominante e não-dominante, para os sexos masculino e feminino.
Para o sexo masculino, de 15 até 19 anos, observamos médias de 36,2º de desvio ulnar no lado dominante e 36,8º no não-dominante, diferença esta estatisticamente significante, mesmo sendo de 0,6º, clinicamente considerada bastante pequena. No grupo de 20 até 49 anos, não houve diferença entre os lados, pois ambos apresentaram médias de 36,9º de desvio ulnar ativo, assim como outros(6). No grupo de 50 até 69 anos, no lado dominante, encontramos médias de 34,4º e, no não-dominante, de 34,6º, sem diferença significante entre eles. O desvio ulnar ativo do punho, para o sexo masculino, comportou-se de maneira semelhante, nos lados dominante e não-dominante, nas faixas etárias estudadas. Podemos, portanto, usar o outro lado como referência de desvio ulnar para o sexo masculino.
Para o sexo feminino, na faixa etária de 15 até 19 anos, a média do desvio ulnar, no lado dominante, foi de 41,2º e de 42,2º no não-dominante; não houve diferença significante. Na faixa de 20 até 49 anos, a média do lado dominante foi de 37,8º e de 38,0º no não-dominante, também sem diferença significante.
Assim, em ambos os sexos, nas três faixas etárias, podemos usar o punho contralateral como referência de normalidade do desvio ulnar ativo, assim como já encontrado(6,10).
No que concerne ao comportamento do desvio ulnar ativo, em todas as faixas etárias encontramos diferenças significantes quanto ao sexo. O desvio ulnar ativo foi maior no sexo feminino, exceto no grupo de 50 até 69 anos. O desvio ulnar nessa faixa etária foi o único no qual observamos mobilidade maior no sexo masculino, porém não conseguimos explicar esse achado.
A seguir, mostramos como se comportou o desvio ulnar ativo do punho nos grupos etários.
No sexo masculino, não encontramos diferenças significantes no desvio ulnar, na comparação entre o grupo de 15 até 19 anos, com média de 36,5º, e o grupo de 20 até 49 anos, com média de 36,9º. Não encontramos na literatura outro trabalho similar para compará-lo com esse resultado. Observamos diferença significante na comparação do grupo de 50 até 69 anos, com média de 34,5º de desvio ulnar, em relação aos outros dois grupos; essa diferença já havia sido relatada por outros autores.
No sexo feminino, na faixa de 15 até 19 anos, verificamos desvio ulnar médio de 41,6º; no grupo de 20 até 49 anos, média de 37,9º, e no grupo de 50 até 69 anos, de 32,2º. Todas estas diferenças foram significantes, com diminuição do desvio ulnar nos grupos mais idosos.
Desvio radial ativo do punho
Nas três faixas etárias comparamos, para ambos os sexos, os lados dominante e não-dominante, com os resultados a seguir.
Para o sexo masculino, na faixa etária de 15 até 19 anos, observamos desvio radial ativo médio de 25,1º, tanto para o lado dominante quanto para o não-dominante; não houve, portanto, diferença. Em outro estudo, verificou-se diferença significante entre os lados, no desvio radial ativo do punho em 1.000 homens de 18 até 22 anos(13). Atribuímos esse fato à possível diferença no grupo etário estudado. No grupo de 20 até 49 anos, observamos diferença significante entre o lado dominante, com médias de 23,1º e, o não-dominante, com 23,7º. No grupo de 50 até 69 anos, no lado dominante a média do desvio radial foi de 22,7º e, no não-dominante, de 23,3º; essa diferença foi significante. Porém, como a diferença entre os lados foi de aproximadamente 1º e relacionando-se com a variação média da medida angular no membro superior, que é de 2º, quando medida pelo mesmo examinador, acreditamos que clinicamente no estudo do desvio radial ativo, no sexo masculino, podese usar o punho contralateral como referência.
No sexo feminino, na faixa de 15 até 19 anos, não observamos diferenças significantes entre os lados dominante, com média de 28,6º, e não-dominante, de 28,7º. No grupo de 20 até 49 anos, verificamos para o lado dominante média de 23,9º e de 24,5º para o não-dominante. Essa diferença foi estatisticamente significante. Acreditamos que, para o sexo feminino, o punho contralateral pode servir de referência para o desvio radial ativo, mesmo havendo diferença estatística no grupo de 20 até 49 anos.
No que diz respeito ao desvio radial ativo entre os sexos, encontramos diferença significante apenas na faixa de 15 até 19 anos, entre o sexo masculino e o feminino. Tanto na faixa de 20 até 49, quanto na de 50 até 69 anos, não encontramos diferença significante no desvio radial entre os sexos.
A seguir, analisamos como o desvio radial ativo se comportou nas diferentes faixas etárias.
No sexo masculino, o desvio radial diferiu significantemente no grupo de 15 até 19 anos, cuja média foi de 25,1º, em relação ao grupo de 20 até 49 anos, cuja média foi de 23,4º, e em relação ao grupo de 50 até 69 anos, cuja média foi de 22,9º. Não encontramos diferença significante entre os grupos de 20 até 49 anos e 50 até 69 anos.
No sexo feminino, a média no grupo de 15 até 19 anos foi de 28,6º, de 20 até 49 anos foi de 24,1º e de 50 até 69 anos foi de 22,5º. Houve diferença significante entre todos os grupos etários e diminuição do desvio radial ativo com a idade.
Embora encontrássemos algumas diferenças estatísticas significantes entre os lados dominante e não-dominante, foram de aproximadamente 1º. Portanto, aceitando que o erro intra-observador seria de 2º, não encontramos diferenças clínicas entre os lados, em nenhuma das variáveis estudadas.
CONCLUSÕES
Os graus de flexão, extensão, desvios ulnar e radial ativos do punho diminuem com o passar da idade.
A flexão, extensão, desvios ulnar e radial ativos são maiores no sexo feminino, nas faixas etárias estudadas, exceto o desvio radial ativo na faixa de 20 até 69 anos e a flexão ativa no grupo de 50 até 69 anos, que não apresentaram diferenças significantes entre os sexos, e o desvio ulnar no grupo etário de 50 até 69 anos, que apresentou maior mobilidade no sexo masculino.
A flexão, extensão, desvios ulnar e radial ativos do punho apresentaram menor variação entre os lados dominante e não-dominante do que entre os sexos e entre as faixas etárias. Portanto, a utilização do punho contralateral seria, ainda, a melhor referência dos valores normais para o indivíduo.
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