O complexo da fibrocartilagem triangular é formado pela fibrocartilagem triangular propriamente dita, ligamentos ulno-semilunar e ulno-piramidal e expansões do tendão flexor e extensor ulnal do carpo(1). Este recebe forças de compressão axial e de cisalhamento durante as atividades.
Esse complexo age como uma barra ou eixo por onde o carpo e o rádio rodam ao redor da ulna. Cerca de 18% da carga mecânica suportada pelo punho, em indivíduos normais, é transmitida para os ossos do antebraço através da fibrocartilagem triangular(2). Esse valor é muito maior nos pacientes portadores de variante ulnal positiva(3). Nestes, devido a essa sobrecarga mecânica, há maior predisposição a lesão do complexo da fibrocartilagem triangular(4) e da cartilagem articular dos ossos da fileira proximal do carpo, principalmente da porção ulnal do semilunar.
A situação clínica caracterizada por variante ulnal positiva e dor na região medial do punho, que piora com o esforço, principalmente nas manobras de preensão forçada, indicam a presença de uma síndrome de impacto ulno-carpal(5).
A síndrome do impacto ulno-carpal caracteriza-se pela presença de um complexo de sintomas que resultam da sobrecarga mecânica exercida pela cabeça da ulna no complexo da fibrocartilagem triangular e ossos do carpo(6). Os sintomas iniciais que caracterizam essa síndrome incluem a dor na região medial do punho, limitação da movimentação e diminuição da força de preensão. Com o trauma do impacto contínuo da extremidade distal da ulna contra o carpo, aparecem alterações progressivas que, do ponto de vista anatomopatológico, caracterizam-se por lesão central da fibrocartilagem triangular, lesão da cartilagem articular do semilunar e cabeça da ulna e comprometimento do ligamento ulno-piramidal, em pacientes com variante ulnal positiva. Além disso, podem-se observar diferentes graus de sofrimento vascular na porção ulnal do semilunar e radial do piramidal devido à hiperpressão.
Os fatores etiológicos que estão relacionados com o aparecimento dessa patologia incluem a variante ulnal positiva causada por encurtamento do rádio, como complicação das fraturas da extremidade distal do rádio, excisão da cabeça do rádio, epifisiodese prematura do rádio ou variante ulnal positiva congênita dinâmica resultante da pronação e preensão forçada do punho(6). A base para o tratamento cirúrgico da síndrome do impacto ulno-carpal é a descompressão mecânica desta região promovida pelo encurtamento da ulna ou procedimentos no complexo da fibrocartilagem triangular. A melhor compreensão dessa entidade nosológica poderá explicar o índice de maus resultados obtidos com a ressecção parcial da fibrocartilagem triangular (disco articular) como procedimento isolado no tratamento da síndrome do impacto ulno-carpal(7,8,9). Menon et al referem índice de insucesso de 30% nas ressecções simples de lesões da fibrocartilagem triangular(10). Da mesma forma, o encurtamento da ulna tem a desvantagem de não permitir a visualização e o tratamento das estruturas intra-articulares. Darrow et al referem 22% de maus resultados no tratamento das lesões da fibrocartilagem triangular com o encurtamento da ulna(11). Os procedimentos de ressecção da lesão da fibrocartilagem triangular (desbridamento da região central), associados aos de ressecção da ulna distal (encurtamento da ulna ou procedimento de wafer), parecem proporcionar melhores resultados(7,12).
É preciso, ainda, diagnosticar com precisão o comprometimento do semilunar. Freqüentemente, este se apresenta com uma lesão da cartilagem articular e sofrimento vascular causado pelo impacto em sua região proximal e medial.
O tratamento por via artroscópica permite a visualização ampliada de todas as estruturas intra-articulares com pequeno trauma cirúrgico. Há consenso de que a artrotomia convencional provoca dor, perda de força e mobilidade de forma mais intensa que a artroscopia no tratamento de patologias intra-articulares. Além disso, nenhum outro procedimento permite a visualização, com detalhes e magnificação, das estruturas intra-articulares e, concomitantemente, a realização de procedimentos terapêuticos pouco agressivos à articulação.
Wnorowski et al estudaram a eficácia biomecânica do procedimento de wafer por via artroscópica e concluíram que este promove a descompressão da região ulnal do car-(13). Esses autores consideram que este procedimento deve ser considerado como o de primeira escolha dentre as opções cirúrgicas no tratamento da síndrome do impacto ulnocarpal.
O tratamento tradicional para a síndrome do impacto ulno-carpal é o não cirúrgico. Porém, para casos refratários ao tratamento com repouso e órteses, estudos clínicos têm demonstrado que o encurtamento da ulna é um procedimento que proporciona bons resultados(13,14,15,16). O procedimento de wafer é mais atrativo que o encurtamento da ulna nos pacientes com síndrome do impacto ulno-carpal, já que evita o risco de complicações relacionadas com a consolidação e presença de material de síntese(17,18).
Comparando a osteotomia para encurtamento da ulna e a ressecção baseada no procedimento de wafer para tratamento da síndrome do impacto ulno-carpal, Constantine et al não encontraram diferenças estatisticamente significantes. Os autores consideram que, apesar de o encurtamento da ulna apresentar bons resultados, o procedimento de wafer proporciona alívio da dor e normalização da função do punho sem o risco de pseudartrose e necessidade de retirada do material de síntese(19).
O objetivo deste trabalho é o de apresentar os resultados obtidos com o tratamento artroscópico de pacientes portadores de síndrome do impacto ulno-carpal refratária ao tratamento não cirúrgico e com variante ulnal positiva congênita menor do que 4mm. Foram excluídas outras causas de síndrome do impacto ulno-carpal como consolidação viciosa da extremidade distal do rádio, ressecção da cabeça do rádio ou epifisiodese prematura do rádio. A técnica cirúrgica adotada incluiu o procedimento de wafer por via artroscópica, ressecção parcial da região central da fibrocartilagem triangular, desbridamento e curetagem das lesões cartilaginosas e ósseas. Todos os pacientes foram submetidos a um protocolo de avaliação e seguidos pelo menos por dois anos de pós-operatório.
MATERIAL E MÉTODOS
Onze pacientes portadores de quadro clínico de síndrome do impacto ulno-carpal foram submetidos a tratamento no DOT-FMUSP, por via artroscópica, entre 1994 e 1999, e avaliados quanto aos resultados obtidos. Todos são do sexo masculino com idade variando de 32 a 52 anos (média de 43 anos). Todos referiam histórias de traumas no punho, de baixa energia cinética, principalmente durante prática esportiva. O lado dominante foi acometido em 10 pacientes. O tempo de sintomatologia variou de 15 a 48 meses (média de 29 meses) antes da cirurgia. Os sintomas mais freqüentes foram dor na região medial do punho e fraqueza na preensão, que ocorreram em todos os pacientes. Outros sintomas referidos foram diminuição da amplitude de movimentação do punho (nove pacientes) e ressalto no punho (três pacientes). Todos referiram dificuldade em algumas atividades manuais, principalmente as relacionadas com o desvio ulnal e preensão forçada. Os pacientes foram submetidos a tratamento não cirúrgico com órteses e repouso, sem sucesso. O tempo do tratamento conservador antes da cirurgia variou de cinco a 22 meses (média de oito meses). O teste para detecção de instabilidade radioulnal distal era doloroso em todos os pacientes, mas não se observou instabilidade. Testes clínicos para instabilidade se-milunar-piramidal foram negativos em todos. O protocolo de avaliação destes pacientes incluiu a história, exame clínico, exames radiográficos nas incidências frente e perfil, artrografia da articulação radiocárpica, tomografia computadorizada e ressonância magnética. A variante ulnal foi medida pelo método dos círculos concêntricos(20).
O exame radiográfico típico revelava a presença de variante ulnal positiva em associação com cisto ósseo e esclerose subcondral na região proximal e medial do semilunar. Esses sinais foram interpretados como indicativos da presença de lesão da cartilagem articular naquele local (figura 1).
Em oito pacientes a artrografia da articulação radiocárpica, através de injeção única, revelou a passagem de contraste desta para a articulação radioulnal distal (figura 2).
A tomografia computadorizada do punho revelou a presença de variante ulnal positiva, formação cística na porção ulnal e proximal do semilunar, associada a certo grau de esclerose e sinais de isquemia óssea (figura 3).
Em alguns pacientes a reconstrução em três dimensões demonstrou área de possível lesão da cartilagem articular (pequenas depressões localizadas na superfície óssea) (figura 4).
Os achados típicos na ressonância magnética incluíram, no plano coronal, uma área focal de sinal de baixa intensidade localizada na região proximal e medial do semilunar
nas imagens pesadas em T1, com aumento de intensidade nas imagens pesadas em T2. Outra imagem típica foi o sinal de alta intensidade nas imagens com supressão de gordura localizada na mesma região. Foi também possível observar imagens da lesão da fibrocartilagem triangular (figura 5).
Técnica cirúrgica
Os pacientes foram submetidos à artroscopia de punho por metodologia convencional, mantendo tração de quatro a seis quilogramas e utilizando os portais 3-4, 4-5, 6-R e 6U. O tecido sinovial hipertrófico e inflamado foi retirado com auxílio do microshaver (full radius). Todos os pacientes apresentavam lesão na porção central da fibrocartilagem triangular. Essa lesão, morfologicamente, apresentava-se com aspecto misto, ou seja, causada por trauma e degeneração. As características e localização sugeriam que essa lesão foi provocada pela sobrecarga mecânica promo-vida pelas características anatômicas do paciente (variante ulnal positiva dinâmica) (figura 6).
Localizada em posição especular à lesão da fibrocartilagem triangular, observa-se uma lesão da cartilagem articular da porção ulnal e proximal do semilunar (figura 7).
O tratamento incluiu a ressecção e desbridamento da porção central do disco articular do complexo da fibrocartilagem triangular, mantendo a porção periférica vascularizada íntegra, desta forma não comprometendo a estabilidade da articulação radioulnal distal (figura 8).
Em todos os pacientes desta casuística a variante ulnal positiva não excedia 4mm. A ressecção óssea da cabeça da ulna foi realizada por via artroscópica com auxílio do microshaver e da ponteira arthroscopic burr (procedimento de wafer por via artroscópica). A meta é ressecar tecido ósseo até conseguir uma variante ulnal zero ou minus (-1) (figura 9). Não houve necessidade de converter o procedimento artroscópico para a técnica convencional ou clássica de wafer, proposta por Feldon et al(17), que requer artrotomia, em nenhum dos casos desta série.
Toda a cartilagem articular, corpo livre ou tecido lesado do semilunar foram removidos por via artroscópica. O cis-to subcondral foi curetado e desbridado com auxílio de minicuretas, a ponteira arthroscopic burr e minifresas (figura 10).
Em alguns pacientes realizamos uma abrasão com o microshaver (arthroscopic burr) até observar sangramento do osso subcondral esclerótico (figura 11).
Os pacientes permaneceram com imobilização do punho com goteira gessada ou órtese por período de duas a quatro semanas. Foram orientados para iniciar movimentos suaves após esse período e evitar esforços, principal-mente os relacionados à preensão forçada e desvio ulnal, por dois meses.
Método de avaliação dos resultados - Sistema de graduação de função
Foram realizadas avaliações pré e pós-operatórias através de uma modificação do sistema proposto por Gartland e Werley(21) e Chun e Palmer(6), dando-se igual ênfase para os achados objetivos e subjetivos. Em nossa modificação, em vez de utilizarmos o parâmetro "consolidação" (bone healing), empregamos "alterações ósseas", com o objetivo de dar importância para as alterações encontradas nos exames subsidiários na síndrome do impacto ulno-carpal (cis-to ósseo, esclerose subcondral, alterações de sinal na ressonância magnética, etc.). A tabela 1 mostra o sistema de avaliação funcional adotado neste trabalho e os escores máximos das variáveis subjetivas (dor, função e movimentação) e medidas objetivas (amplitude de movimento, força de preensão, alterações ósseas, variante ulnal e complicações).
As tabelas 2 e 3 definem os escores para cada variável.
O resultado é considerado excelente quando o escore atinge 91 a 100 pontos, bom entre 81 e 90, regular entre 66 e 80 e ruim entre 0 e 65.
A dor foi também anal isada através d e uma escala analógica entre 11 e 12 mese s de pós-opera tório (zero significando ausência de dor e 10, dor insuportável que limita atividades de vida diária).
RESULTADOS
Todos os pacientes mantiveram a amplitude de movimentação articular em relação à flexo-extensão, desvios radial e ulnal do punho e pronossupinação do antebraço. Nesta série os pacientes não apresentavam limitação importante da movimentação articular. Todos obtiveram melhora da dor analisada pela escala analógica entre 11 e 12 meses de pós-operatório (p<0,05) (tabela 4).
No pré-operatório havia cinco punhos com variante ulnal positiva menor que 1mm, quatro com 2mm e dois com 3mm. Nenhum paciente apresentava variante ulnal neutra ou negativa. Os pacientes foram avaliados antes e após o procedimento. O seguimento variou de 14 a 58 meses (média de 31 meses). No pré-operatório o escore para o sistema de avaliação global do punho foi de 64,18 (+-6,99), havendo melhora no pós-operatório para 93,86 +- (9,04) com nove casos excelentes e dois regulares (p<0,05). A variável subjetiva movimentação passou de 7,73 (+-1,35) para 9,32 (+-1,17) (o<0,05). A variável obejetiva amplitude de movimento passou de 7,95 (+-1,01) para 9,32 (+-1,17) (p<0,05). A variável subjetiva dor passou de 7,27 (+-2,61) para 19,09 (+-2,02) (p<0,05). Todos os parâmetros incluídos neste sistema de avaliação melhoraram com o procedimento cirúrgico adotado, como mostra a tabela5.
DISCUSSÃO
A variante ulnal positiva causa estresse mecânico repetitivo na coluna medial do punho, que resulta na transmissão de forças e degeneração das estruturas submetidas a essa sobrecarga(22,23). Esse processo degenerativo causa alterações estruturais, ruptura do complexo da fibrocartilagem triangular(3,4), erosão da cartilagem articular dos ossos carpais mediais e cabeça da ulna(5). A falência e ruptura do ligamento semilunar-piramidal parece ser um estágio tardio dessa patologia não observada nesta série de pacientes estudados(8). Muitos estudos biomecânicos demonstraram que o encurtamento de 3m diminuiu a força transmitida na coluna medial, entre a ulna e o carpo ulnal(2,13,23). Essa evidência pode explicar os bons resultados obtidos com o encurtamento da ulna em várias séries de pacientes portadores de lesão no complexo da fibrocartilagem triangular submentidos a esse procedimento cirúrgico(11,12,14,15,16).
Neste estudo, todos os pacientes apresentavam variantes ulnais positivas. Há alguns relatos de pacientes com variante ulnal negativa portadores de síndrome do impacto ulno-carpal(6,24,25,26). O punho torna-se "variante ulnal positiva" com a pronação do antebraço(24) e com a preensão forçada(26). Essas alterações funcionais explicam a sobrecarga mecânica que ocorre na coluna medial em algumas atividades e o fato de alguns pacientes com sinais e sintomas de síndrome do impacto ulno-carpal não terem variante ulanal positiva(24).
O diagnóstico da síndrome do impacto ulno-carpal é baseado nos sintomas de dor localizada na região medial do punho que piora com a pronação e o desvio ulnal deste. Esse quadro pode ser ebcontrado em outras situações clínicas. Na síndrome do impacto ulno-carpal o exame radiográfico típico pode demonstrar a variante ulnal positiva, esclerose subcondral e formação cística na região medial e proximal do semilunar e cabeça da ulna. É importante salientar que , como mencionado, a síndrome do impacto ulno-carpal pode ocorrer em pacientes com variante ulnal neutra ou negativa. A artrografia pode ser utilizada para avaliar o complexo da fibrocartilagem triangular e o ligamento semilunar-piramidal(27,28,29). A ressonância magnética é o melhor exame para avaliar tanto partes moles quanto o comprometimento ósseo na síndrome do impacto ulno-carpal. A tomografia computadorizada revela detalhes do comprometimento ósseo, caracterizados pela presença de cistos ósseos e esclerose subcondral na região do impacto (região medial e proximal do semilunar, região lateral e proximal do piramidal e cabeça da ulna). A análise conjunta da história clínica, do exame físico pormenorizado e dos exames subsidiários de imagem confirma o diagnóstico dessa doença.
Acreditamos que a ressonância magnética é o melhor exame para diagnóstico e análise da síndrome do impacto ulno-carpal. Os achados típicos incluem a presença de uma área focal com baixa intensidade de sinal na imagem pesada em T1, que aumenta de intensidade na imagem pesada em T2 e um sinal de alta intensidade na seqüência com supressão de gordura localizada na região medial e proximal do semilunar. Essa imagem está associada com a presença de sinais de comprometimento da fibrocartilagem triangular. As causas dessas alterações relacionam-se com o impacto da cabeça da ulna contra as estruturas do carpo, causando sofrimento tecidual, que pode ser interpretado como isquemia óssea na região medial e proximal do semilunar. Essa imagem não pode ser confundida com moléstia de Kienböck, cuja evolução, fisiopatologia e tratamento são completamente diferentes da síndrome do impacto ulno-carpal.
A artroscopia do punho permite a avaliação e tratamento da condromalacia e das alterações degenerativas do semilunar e da cabeça da ulna. É também possível tratar a fibrocartilagem triangular através do desbridamento da porção central lesada (perfuração ou ruptura central tipo II de Palmer).
O encurtamento da ulna é a cirurgia convencional para tratamento da síndrome do impacto ulno-carpal, porém, como procedimento isolado, não permite visualizar e tratar as lesões intra-articulares. Outras formas de tratamento dessa patologia estão sendo descritas(13,15,18) e acreditamos que a via artroscópica é a mais indicada para pacientes que apresentem variante ulnal positiva congênita menor que 4mm. O procedimento artroscópico básico inclui a ressecção parcial da cabeça da ulna (procedimento de wafer por via artroscópica) e o tratamento das lesões da fibrocartilagem triangular e cartilagem articular.
A grande vantagem da artroscopia é permitir a avaliação precisa das lesões intra-articulares, cujo acesso por artrotomia é difícil, com mínima agressão cirúrgica. É possível realizar o desbridamento das lesões da cartilagem articular do semilunar (e de outros ossos do punho), retirada de cor-pos livres e o tratamento do complexo da fibrocartilagem triangular, que certamente interferem no resultado final obtido.
Usamos uma escala analógica de dor e um sistema de avaliação global do punho baseado em modificação dos sistemas de avaliação de Gartland e Werley(21) e de Chun e Palmer(6) para análise de nossos resultados. Acreditamos que, adotando esses sistemas de avaliação, poderemos confrontar nossos resultados com os de outras publicações.
A ressecção parcial do disco articular do complexo da fibrocartilagem triangular, como procedimento isolado, apresenta bons resultados iniciais, mas alto índice de insucesso após longo período de avaliação(7,8,9,10). Nesses 11 pacientes portadores de síndrome do impacto ulno-carpal, tratados por via artroscópica, verificamos melhora dos sintomas de dor, da função, movimentação, força de preensão e da variação ulnal. Obtivemos excelentes resultados na maioria dos pacientes e todos evoluíram com melhora sem apresentar complicações relacionadas com o método de tratamento. Portanto, é nossa impressão que a descompressão endoscópica da região ulno-carpal baseada na ressecção parcial da região distal da ulna (procedimento de wafer) proporciona bons resultados. Da mesma forma, consideramos que a artroscopia do punho é o melhor acesso para o tratamento da síndrome do impacto ulno-carpal em pacientes com variante ulnal positiva congênita menor que 4mm.
É preciso enfatizar que a artroscopia do punho é técnica que necessita de uma curva de aprendizado longa. Certamente, com maior experiência, seremos capazes de determinar os limites de indicação e a capacidade terapêutica da artroscopia do punho no tratamento dessa doença.
CONCLUSÃO
O tratamento artroscópico da síndrome do impacto ulnocarpal é um excelente método, proporcionando alívio da dor e retorno às atividades manuais normais em pacientes com variante ulnal positiva congênita menor que 4mm.
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