A pergunta principal do trabalho deve contemplar algumas características, como: (1) viabilidade ou capacidade de ser executado, (2) interesse, (3) originalidade, (4) aspectos éticos, (5) relevância. Só depois da definição da pergunta é que se pode delinear o melhor estudo para poder responder a ela.
Alguns temas podem instigar o pesquisador. Entre as etapas da abordagem clínica das quais podem surgir perguntas para a pesquisa, devem ser citados:
1) Achados clínicos: como conseguir e interpretar adequadamente os dados da história e exame físico;
2) Prevenção: como reduzir a probabilidade da doença em caso de identificação e modificação dos fatores de risco e como diagnosticar a doença precocemente;
3) Etiologia: como identificar causas de doenças;
4) Diagnóstico diferencial: como classificar as possíveis causas do problema clínico do paciente de acordo com a probabilidade de ocorrência;
5) Testes diagnósticos: como selecionar e interpretar os testes diagnósticos;
6) Tratamento: como selecionar tratamentos mais efetivos com menos efeitos colaterais e com custo menor;
7) Prognóstico: como estimar o provável curso clínico da doença no tempo e antecipar suas prováveis complicações.
Alguns conceitos são básicos em epidemiologia, devem ser compreendidos para facilitar o entendimento dos estudos já realizados e capacitam o pesquisador em seu projeto:
a) Mascaramento (cegueira): tentativa de evitar que os participantes do estudo saibam qual tratamento está sendo administrado. Pode ser uni, duplo ou triplo-cego. Chamase unicego quando somente os pacientes não sabem o tratamento que estão recebendo; duplo-cego, quando o pesquisador e o paciente não sabem o tratamento que cada paciente está recebendo; e triplo-cego, quando, além do pesquisador e do paciente, quem analisa os resultados desconhece o tratamento;
b) Randomização (aleatoriedade): é a capacidade de dar aos participantes a mesma chance, distribui os participantes ao acaso;
c) Bias (viés, vício, tendenciosidade): erro ou desvio sistemático do estudo. Leva a conclusões tendenciosas e seu efeito não é diminuído por aumento da amostra. Pode acontecer em qualquer fase do estudo, na seleção, na alocação do tratamento, na avaliação dos resultados, na análise dos dados e no seu relato;
d) Placebo: substância inerte administrada ao paciente para comparar seus efeitos com outra intervenção;
e) Intervenção: qualquer tratamento ou procedimento administrado aos participantes de certo estudo por determinação do pesquisador;
f) Sensibilidade: proporção de pessoas que têm um teste positivo e que têm a doença;
g) Especificidade: proporção de pessoas que têm um teste negativo e não têm a doença;
h) Fator em estudo: é o que está sendo estudado, ou seja, o que determina o desfecho de interesse; por exemplo: fator de risco, de exposição, prognóstico, etc.;
i) Desfecho clínico: é o evento em investigação supostamente causado pelo fator em estudo; por exemplo: doença, complicação, efeito terapêutico, etc.;
j) Fator de confusão: é a presença de um terceiro fator associado tanto à exposição quanto ao risco de desenvolver determinada doença que poderá estar distorcendo os resultados;
k) Padrão ouro (gold standard): procedimento ou medida amplamente aceita como sendo a melhor;
l) Reprodutibilidade: capacidade de uma medida fornecer o mesmo resultado ou resultado muito semelhante quando repetida por várias vezes, podendo ser avaliada intra ou interobservadores;
m) Validade: capacidade de uma medida avaliar realmente aquilo que está pretendendo medir, ou seja, o grau de confiabilidade nas inferências que são feitas a partir de uma medida;
n) Incidência: proporção de indivíduos que não têm uma condição clínica e que a desenvolvem no decorrer de um período;
o) Prevalência: proporção de indivíduos que apresentam uma condição clínica em um determinado ponto do tempo;
p) Eficácia: avalia se uma intervenção funciona em condições ideais;
q) Efetividade: avalia se uma intervenção funciona em condições habituais, ou seja, condições mais próximas do dia-a-dia, mesmo com pacientes não totalmente aderentes ou com outras doenças associadas;
r) Eficiência: avalia se uma intervenção funciona em condições habituais, mesmo levando-se em consideração os custos e os riscos;
s) Validade interna: o quanto os resultados são verdadeiros para a amostra estudada;
t) Validade externa: o quanto os resultados de um estudo podem ser aplicados a outros indivíduos, ou seja, sua aplicabilidade e generalização;
u) Sujeitos de pesquisa: são os indivíduos que participam do estudo - sujeitos estudados;
As principais falhas na metodologia de um estudo podem ser resumidas em: (1) definição inadequada dos critérios de elegibilidade, ou seja, na definição dos critérios de inclusão e exclusão, (2) falta de grupo controle apropriado, (3) falha na randomização dos pacientes, (4) falta de objetividade na avaliação do material ou da casuística, (5) falha em usar as técnicas de mascaramento, quando apropriadas, (6) número pequeno da amostra, (7) confusão na apresentação dos resultados, (8) métodos estatísticos inadequados, (9) falha na informação sobre os elementos que saíram do estudo (drop-out).
TIPOS DE ESTUDO (fluxograma 1)
O desenho de um estudo é um item complexo. Sua escolha não depende somente de a que o pesquisador pretende responder com seu trabalho, mas também do tempo disponível, dos recursos técnicos necessários, da freqüência de ocorrência da doença e dos aspectos éticos, entre outras coisas. A principal questão é se o pesquisador terá uma participação passiva, ou seja, de observador, ou uma participação ativa, fazendo alguma intervenção ou experimento(2).
a) Estudos descritivos
Os estudos descritivos informam a distribuição da doença na população de acordo com suas características, como sexo, idade, raça, estado civil, classe social, características clínicas, laboratoriais, entre outras. Os estudos descritivos podem ser populacionais ou individuais, como relato de casos e série de casos. Os dados obtidos através de estudos descritivos servem como base para formulação de hipóteses para estudos futuros. Quando há formulação de hipóteses, há necessidade de estudos analíticos para sua confirmação ou rejeição. As principais vantagens são a facilidade de execução, custo baixo, rapidez na obtenção dos resultados, já que não necessitam de seguimento. Por outro lado, a principal desvantagem é a de não poder estabelecer nenhuma relação de causa e efeito entre o fator de estudo e o desfecho clínico.
b) Estudos observacionais
Nos estudos observacionais o pesquisador apenas observa o que acontece e não faz nenhuma intervenção, sen-do este fato o que difere dos estudos experimentais, nos quais sempre é feita uma intervenção.
b.1) Estudo coorte
Estudos coorte (cohort) envolvem o seguimento de grupos de indivíduos num período de tempo. Existem duas propostas básicas: estudos descritivos e analíticos. Os descritivos são usados para descrever a incidência de certas doenças ou variáveis. Os analíticos, para analisar as associações entre os fatores de risco ou a exposição e o próprio desfecho estudado.
Coorte foi um termo romano dado para um grupo de soldados que marchavam juntos. O estudo coorte pode ser prospectivo, quando um grupo de sujeitos é seguido num determinado período de tempo. O investigador escolhe ou define a amostra, avalia as características de cada sujeito que podem predizer o desfecho de interesse e segue estes sujeitos em intervalos de tempo, analisando todas estas variáveis ou fatores de risco. O aspecto mais importante dos estudos coorte é poder estabelecer a incidência e investigar as potenciais causas que levam a uma determinada condição. A medida da força de uma associação nos estudos coorte é a análise do risco relativo, ou seja, quantas vezes os indivíduos expostos desenvolvem a doença quando comparados com os não expostos. Quanto mais forte a associação, maior será o risco relativo (RR > 1) e, quando igual a 1, indica que não existe associação. A principal desvantagem é seu custo elevado e sua ineficiência para o estudo de patologias raras; por exemplo, quanto tempo deveríamos seguir uma população para avaliar o aparecimento ou não de câncer?
Os estudos coorte também podem ser retrospectivos quando o investigador define a amostra e coleta os dados sobre as variáveis ou fatores de risco depois de o problema já ter ocorrido. A principal desvantagem é o fato comum relacionado a todos os estudos retrospectivos em que o investigador não tem controle sobre os dados, que podem ser incompletos, imprecisos ou medidos de modo não ideal.
b.2) Estudo transversal
Em estudos transversais (cross-sectional) a determinação de todos os parâmetros é feita de uma só vez, sem nenhum período de acompanhamento, ou seja, num ponto determinado do tempo. O pesquisador delimita uma amostra da população e avalia todas as variáveis dentro dessa amostra.
Uma análise descritiva importante dos estudos transversais é a medida de prevalência de uma determinada doença, que é a proporção de uma população ter determinada doença num determinado ponto no tempo. Por outro lado, sendo distinguida da incidência (análise descritiva dos estudos coorte), que é a proporção de desenvolver a doença num determinado período de tempo.
A prevalência e a incidência podem ser aplicadas a outras variáveis além das doenças, como prevalência de fu-mantes, de alcoólatras, de fraturas, etc. Estudos de prevalência são importantes para facilitar o planejamento e diretrizes para alocação de recursos em saúde e para os profissionais de saúde estimarem as chances que seus pacientes possuem de apresentar um determinado evento.
b.3) Estudo caso-controle
Estudos caso-controle tentam identificar os fatores de risco para as doenças. Partem da presença (casos) ou ausência (controles) de doenças e avaliam retrospectivamente na tentativa de encontrar associação. Estão indicados principalmente quando a doença é rara e estudos prospectivos, como coorte, seriam caros e não efetivos, porém apresentam grandes limitações, sendo a principal o aumento da suscetibilidade a apresentar viés (bias), na amostragem e avaliação retrospectiva dos fatores de risco. Tentativas de diminuição dos vieses na amostragem podem ser feitas, separando os casos e controles do mesmo modo, pareando casos e controles, por exemplo, quanto a sexo e idade ou usando vários controles quando necessários.
A medida estatística de associação utilizada para o desenho de estudo caso-controle é a razão de risco (odds ratio), que se comporta como o risco relativo, para os estudos coorte. Quando maior que 1, existe associação e se igual a 1, não tem associação.
Entre todos os desenhos de estudos observacionais, nenhum é melhor ou pior, mas cada um tem suas características e propostas bem definidas, dependendo sua escolha da pergunta do trabalho e das circunstâncias em que será realizado.
c) Estudos intervencionais ou experimentais
Estudos intervencionais ou experimentais são empregados para avaliar tratamento/intervenção. O investigador aplica um tratamento (intervenção) e analisa os resultados obtidos. Maior evidência pode ser obtida dos ensaios clínicos randomizados, quando se diminui a influência dos fatores de confusão, dando a cada sujeito a mesma chance de participar de um grupo ou outro de tratamento e dos ensaios cegos, eliminando a possibilidade de os efeitos observados terem sido influenciados por outros fatores além do efeito do tratamento em questão(3).
Este tipo de estudo consome mais tempo, é mais oneroso e deve ser escolhido para perguntas bem definidas.
A população a ser estudada deve ser muito bem definida pelos critérios de inclusão e exclusão do trabalho. O cálculo do tamanho da amostra é etapa importante no planejamento do estudo, sendo sempre o ponto mais inicial para que os resultados obtidos possam responder à questão formulada. O processo de randomização e o modo utilizado para tornar o estudo cego devem ser definidos a priori, bem como os parâmetros utilizados para avaliação dos resultados. Todas as fases devem ser muito bem monitoradas para evitar os vieses que, embora possam ocorrer, fiquem minimizados em um estudo prospectivo, no qual as variáveis são conhecidas previamente à intervenção propriamente dita, fazendo com que a credibilidade dos resultados aumente.
d) Revisão sistemática e metanálise
A revisão sistemática (revisão qualitativa) é o tipo de investigação científica que é realizada para responder a uma pergunta específica e que para tanto reúne vários estudos originais, sintetizando os resultados, através de algumas estratégias que tentam minimizar ou limitar as possibilidades de vieses e erros aleatórios(4).
Metanálise é o método estatístico utilizado para tornar possível a integração dos vários estudos obtidos com a revisão sistemática de um determinado tempo. Revisão quantitativa é termo às vezes empregado para se referir a revisões sistemáticas que utilizaram metanálise. Difere da revisão narrativa, na qual a questão a ser respondida geralmente é mais ampla, a fonte e seleção dos artigos freqüentemente não é especificada e potencialmente sujeita a viés, a avaliação dos artigos incluídos na revisão é feita de forma variável com uma síntese qualitativa e as inferências podem ou não estar baseadas em evidências.
A revisão sistemática, quando bem conduzida, resume a evidência de todos os estudos relevantes no tópico de interesse, numa forma objetiva e clara. A estratégia empregada deve ser bem clara e feita de modo que possa ser reprodutível. Os passos a ser seguidos são: formulação da pergunta, localização e seleção dos estudos, avaliação crítica dos estudos, coleta de dados, análise e apresentação dos dados, interpretação dos resultados, aprimoramento e atualização da revisão.
Uma revisão sistemática bem feita é de valor inestimável, pois ajuda a manter os profissionais mais atualizados, reunindo um grande número de evidências. Além disso, fornece dados para o planejamento de pesquisas futuras, previne a duplicação desnecessária de esforços, pode ser atualizada com a inclusão de novos ensaios clínicos. Também define áreas em que mais ensaios clínicos são necessários, economiza recursos em pesquisa clínica e assistência. É considerada a forma de evidência mais confiável para a tomada de decisões em saúde. Neste âmbito das revisões sistemáticas surgiu a "Colaboração Cochrane", que tem por objetivo ajudar a preparar, manter e divulgar os resultados das revisões sistemáticas das intervenções em saúde.
Com o conhecimento dos tipos de estudo e de sua melhor adequação para cada pesquisa, a avaliação do nível de evidência científica de cada trabalho pode ser analisada. Algumas orientações para tal avaliação e graduação do nível de evidência estão disponíveis na literatura.
1) Hierarquia da Força da Evidência para Decisões sobre Tratamento(5).
- Revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados
° Revisão sistemática de estudos observacionais
° Um estudo observacional
° Observações clínicas não sistemáticas
Outra recomendação que pode ser seguida é a da própria Associação Médica Brasileira/Conselho Federal de Medicina, 2001 (http://amb.connectmed.com.br/site/diretrizes/ 5_formatacao/sld001.htm):
A) 1. Revisão sistemática de ensaios controlados aleatorizados ou megatrial
2. Ensaios controlados e aleatorizados com intervalo de confiança pequeno
B) 3. Outros ensaios clínicos
4. Revisão sistemática de estudos coorte
5. Estudos coorte
6. Coorte de cuidados médicos recebidos (outcome research)
7. Revisão sistemática de estudos caso-controle
8. Estudo caso-controle
C) 9. Série de casos
D) 10. Consenso ou opinião de especialistas
Estamos vivenciando um momento em que cada vez mais somos expostos a um grande número de informações, o que torna as decisões clínicas cada vez mais difíceis. Portanto, torna-se imprescindível a análise e o julgamento crítico por parte do leitor de toda esta informação, para que se possam incorporar as melhores evidências na prática médica.
Friedman G.D.: "How to carry out a study" in Primer of epidemiology, 4th ed., 248-268, 1994.
Hulley S.B., et al: "Study designs" in Designing clinical research: an epidemiological approach, 2nd ed., Section II, 95, Philadelphia, Editora Lippincott Williams & Wilkins, 2001.
Moher D., Schulz K.F., Altman D.G., for the Consort Group: The Consort Statement: revised recommendations for improving the quality of reports of parallel-group randomized trials. Ann Intern Med 134: 657665, 2001.
Greenhalgh T.: Papers that summarise other papers (systematic reviews and meta-analyses). BMJ 315: 672-675, 1997.
Guyatt G.H., Haynes R.B., Jaeschke R.Z., et al: User's guides to the medical literature. XXV Evidence-based medicine: principles for applying the user's guides to patient care. JAMA 284: 1290-1296, 2000.
