Em traumato-ortopedia, a via de acesso deltopeitoral é utilizada pelo cirurgião para procedimentos cirúrgicos da face anterior do ombro e úmero proximal, tais como: fraturas, artroplastias, luxação recidivante, etc.(1,2,3,4,5) e uma das estruturas mais importantes a ser protegida é o nervo axilar (NA)(5,6,7,8,9). Sua identificação e proteção evitam conseqüências desastrosas, como a lesão do mesmo(5,7) e a paralisia do músculo deltóide(7), trazendo grande prejuízo para o funcionamento do ombro. Assim, o conhecimento do trajeto desse nervo bem como de suas relações, principalmente com o músculo subescapular (MSE), ajuda a resguardar e evitar maiores conseqüências.
Tal fato motivou o estudo da região para elucidar dúvidas a respeito dessas relações.
MATERIAL E MÉTODO
Aleatoriamente, foram escolhidos 20 membros superiores, 10 direitos e 10 esquerdos, de cadáveres adultos humanos frescos (congelados previamente e descongelados por três dias para se proceder ao estudo), sem história pregressa de doenças ou traumas locais, de idade entre 20 e 40 anos, com estatura entre 157cm e 182cm. Não se levou em consideração sexo ou raça e todas as peças anatômicas eram provenientes do Laboratório de Anatomia do Unilus, em Santos, SP.
Após dissecação por planos, realizou-se identificação da veia cefálica e dos músculos deltóide e peitoral maior (figs. 1 e 2). Esses músculos foram rebatidos para melhor visualização da região. O plexo braquial foi dissecado e, assim, identificado seu fascículo posterior, observando-se o NA (fig. 3). Identificou-se no processo coracóide o tendão co-mum do músculo coracobraquial e a cabeça curta do músculo bíceps braquial (fig. 4).
Desse modo, o nervo foi, então, mensurado com paquímetro (com desvio padrão de 0,01) e fotografado nas suas relações com o MSE, estando o membro superior em rotação lateral, neutra e medial. Considerou-se como rotação lateral a articulação do cotovelo fletida em 90º e a partir da posição neutra foi realizada a rotação lateral da articulação glenoumeral em aproximadamente 50º. O ponto de rotação medial dessa última articulação usado para aferir esses segmentos foi a 90º a partir da posição neutra.
Estudou-se a largura do tendão do MSE na sua inserção umeral, denominando-se os pontos extremos deste tendão de X e Y, sendo o primeiro mais cranial e o segundo mais caudal.
Estipulou-se como ponto Y a extremidade da margem inferior da inserção do MSE no tubérculo menor do úmero e, como ponto X, a extremidade superior; como A, exatamente o ponto em que o NA cruza a margem inferior do MSE e B como ponto referencial obtido a partir de uma linha imaginária perpendicular ao segmento XY, traçada do ponto Y até atingir o NA (figs. 4 e 5).
Para análise de dados foi utilizado o Excel 2000® e calculadas as médias dos valores mensurados (tabela 1) e analisadas pelo teste t de Student(10), presumindo que a variância das amostras fosse igual (tabela 2).
Os segmentos YA, YB e XY das peças estudadas foram medidos em três posições: neutra, rotação lateral e rotação medial.
RESULTADOS
Os 10 membros superiores esquerdos apresentaram, em posição neutra, média de 3,13cm no segmento YA e 4,46cm no segmento YB, sendo 3,89cm o maior valor encontrado no primeiro e 5,98cm no segundo. Já nos 10 membros superiores direitos foi encontrada média de 3,388cm no YA e 5,110cm no YB, visto que o maior valor para o primeiro foi de 3,480cm e de 5,860cm para o segundo.
Com a rotação medial dos membros superiores esquerdos observou-se média de 2,899cm no YA e 4,06cm no YB. O maior valor achado para o primeiro foi de 3,52cm e de 5,39cm para o segundo. Em relação aos membros superiores direitos, encontrou-se média de 2,773cm para o YA e de 4,191cm para o YB. E o maior valor do primeiro segmento foi de 3,32cm e de 4,84cm para o segundo.
Quando feita a rotação lateral dos membros superiores esquerdos, concluiu-se que a média do YA foi de 3,436cm e do YB foi de 4,774cm. O maior valor do primeiro segmento foi de 4,69cm e de 5,82cm do segundo segmento. Quando analisados os membros superiores direitos, observou-se que a média do YA foi de 3,88cm e de 5,11cm a do YB. E, por fim, o maior valor do primeiro segmento visto foi de 3,78cm e de 6,33cm do segundo segmento.
O XY, quando analisado, revelou média de 3,68cm, sen-do o maior valor obtido de 5,25cm e o menor, de 2,36cm.
Conforme observado na tabela 2, a média dos valores da tabela 1 na variável A é de 3.120 e na B é de 4.533, com variância de 0,068 para A e de 0,148 para B. Apresenta, ainda, variância agrupada de 0,108, o que representa pequena variabilidade na amostra. São apresentados também os valores de P (T < t) unicaudal, de t crítico unicaudal, de P (T < t) bicaudal e de t crítico bicaudal, que validam o estudo e lhes dão significância.
DISCUSSÃO
A localização do NA no ombro e sua relação com o MSE são bem descritas na literatura clássica(11,12); no entanto, não foram encontrados valores que quantificassem essa relação com precisão.
Nossos achados concordam com os de outros auto-(1,2,3,4), confirmando que a rotação lateral afasta o nervo axilar do tendão do MSE. Porém, não há padronização metodológica adequada sobre quais pontos de referência determinam esses valores. Com isso, torna-se difícil na prática delimitar no campo cirúrgico a presença do NA.
Ferreira Filho et al(5) realizaram um trabalho relacionando os ramos anterior e posterior do NA com o acrômio, nas técnicas que exigem maior exposição cirúrgica, aumentando o risco de lesão involuntária. No entanto, não há referências diretas da sua relação com o MSE.
Em nosso trabalho, quando posicionamos o membro superior direito em rotação lateral, o menor valor encontrado para YA foi de 2,60cm, enquanto na rotação medial o maior valor obtido foi de 1,96cm. No membro superior esquerdo o menor valor encontrado para YA em rotação lateral foi de 2,54cm e o maior valor em rotação medial foi de 2,04cm. Podemos, portanto, observar que na rotação lateral teremos 0,29cm a mais do lado direito e 0,50cm no lado esquerdo. No YB, em rotação lateral, esse valor é de 0,55cm no lado direito e de 0,40cm no lado esquerdo quando comparados com a rotação medial (tabela 1).
CONCLUSÃO
Os autores confirmam, com base nas medidas encontradas, que a rotação lateral é a que mais distancia o NA da inserção do tendão do MSE, podendo, ainda, afirmar que há uma margem de segurança em YA de 2,50cm e em YB de 2,90cm no lado esquerdo. No lado direito obtivemos os valores de 2,60cm e 3,30cm, respectivamente.
Acreditamos que, com a determinação de YA e YB, é possível obter uma visão topográfica do NA e, por conseqüência, maior segurança no procedimento cirúrgico.
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