Já se tornou clássico lembrar que mais de 100 técnicas existem para o tratamento da instabilidade patelofemoral.
O trabalho original de Roux, publicado em 1898 e reeditado em 1979(1), tornou-se um clássico ao descrever praticamente todos os princípios básicos da correção cirúrgica da luxação recidivante da patela, da osteotomia da tuberosidade anterior da tíbia à liberação lateral e ao pregueamento medial. Hauser(2), em 1938, chamou a atenção para a correção da patela alta. Trillat et al(3), em 1964, de-ram ênfase ao realinhamento distal (RD). Outros autores como Madigan et al(4) e Insall et al(5,6) defenderam a quadricepsplastia isolada; Gomes(7), a reconstrução do ligamento patelofemoral medial com prótese de poliéster; e Cohen(8) e Camanho e Camanho(9), o realinhamento proximal (RP) por via artroscópica.
A maioria dessas publicações refere resultados satisfatórios, porém são fatores de insatisfações as incisões antiestéticas, as instabilidades residuais com ou sem recidiva de luxações e a dor.
Diante de casos de recidiva, próprios ou de outros serviços, o primeiro autor realizou uma modificação na técnica do RP e passou a utilizá-la, posteriormente sendo adotada pelos co-autores.
Nossos objetivos neste trabalho são: descrever essa modificação técnica e avaliar os resultados dos casos assim operados, para observar se há vantagens na sua utilização.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
No período entre setembro/92 e dezembro/96, no Ifor (serviço do Dr. Roberto Androsoni), foram operados 64 pacientes portadores de luxação ou subluxação lateral da patela, sendo revistos 57 (um caso era bilateral), perfazendo um total de 58 joelhos. O tempo de seguimento pósoperatório variou de um ano a cinco anos e seis meses, com média de dois anos e seis meses. Estão incluídos 42 pacientes (73,7%) femininos e 15 (26,3%) masculinos, sen-do 43 (75,4%) brancos e 14 (24,6%) negros. Em relação aos joelhos afetados, 33 (56,9%) eram esquerdos, 25 (43,1%) direitos e um bilateral. Havia alteração ou queixa patelofemoral contralateral em 32 pacientes (56,1%), cinco deles (8,8%) já tendo sido submetidos a cirurgias do outro lado por outra técnica e quatro (7,0%) que aguardam o procedimento.
A idade no início do distúrbio variou de um a 45 anos, com média de 18 anos; na época da cirurgia variou de oito a 52 anos, com média de 25 anos.
Todos os pacientes realizaram radiografias pré e pósoperatória dos joelhos em ântero-posterior, perfil em 30o e axial da patela em 30o, 60o e 90o. Essas não influenciaram
o diagnóstico ou a conduta, com exceção dos casos de luxação aguda com fratura osteocondral ou na presença de corpos livres. Poucos casos foram submetidos a tomografia no pré ou no pós-operatório.
O diagnóstico foi clínico e confirmado pelo exame físico sob anestesia imediatamente antes do ato cirúrgico. Tivemos quatro (6,9%) casos de luxações agudas e 54 (93,1%) de instabilidades crônicas. O tempo decorrido entre o início da instabilidade e a operação nos casos crônicos variou de seis meses a 38 anos, sendo a média de cinco anos e seis meses.
Encontramos luxação recidivante da patela em 43 joelhos (74,2%), subluxação recidivante em nove (15,5%), luxação aguda em quatro (6,9%), luxação habitual em um (1,7%) e subluxação habitual em um (1,7%).
Nos casos crônicos a indicação cirúrgica foi a falha do tratamento conservador não cirúrgico, realizado pelo me-nos por seis meses. Nos casos agudos, foi a presença de fratura osteocondral e instabilidade patelofemoral no exame sob anestesia.
Os procedimentos cirúrgicos realizados foram: o RP através de pontos transósseos (modificação técnica) nos 58 joelhos (100% dos casos), associou-se o RD em 49 (84,5% dos casos) e a liberação do retináculo lateral em 41 (70,7% dos casos). Outros procedimentos complementares, como o tratamento de lesões condrais, de lesões meniscais, a fixação de fratura osteocondral, também foram realizados, mas sem significância para o estudo.
Os primeiros 34 joelhos (58,6%) foram sistematicamente imobilizados no pós-operatório. Iniciamos com três semanas de imobilização e posteriormente fomos diminuindo esse período devido à confiança na estabilidade obtida ainda no intra-operatório. A partir de então, não mais imobilizamos os 24 (41,4%) joelhos seguintes.
Técnica cirúrgica
A cirurgia é realizada sob anestesia peridural e sedação, com garroteamento do membro.
O RD é realizado quando o ângulo Q é maior do que 15o segundo a técnica de Elmslie-Trillat(3) ou de Fulkerson(10). A liberação do retináculo lateral é realizada apenas quando este se encontra tenso.
Em todos os casos testa-se a estabilidade da patela, que na casuística avaliada não foi satisfatória em nenhum caso (fig. 1); por isso, sempre foi realizado o RP através de segunda incisão contornando o pólo súpero-medial da pate-la. Desinserido o músculo vasto medial, realizada artrotomia, inspecionada a cavidade articular, é tratada qualquer alteração associada. Rebatida a expansão tendínea pré-pa-telar para o lado lateral, "descasca-se" a superfície anterior da patela até sua metade (fig. 2). Realizam-se três ou quatro perfurações (fig. 3), por onde se passam pontos transósseos de poliéster trançado no 5 para fixar o músculo vasto medial, seu retináculo e a cápsula em direção lateral e distal (fig. 4), após avaliar a trajetória patelofemoral num arco de movimento de zero a 100o. Completada essa reinserção com pontos de mononylon 2-0, é suturada a expansão tendínea pré-patelar sobre a fáscia do vasto e do retináculo medial em jaquetão (fig. 5).
A ferida operatória é drenada e suturada. Curativo cirúrgico e enfaixamento levemente compressivo são aplicados e o garroteamento do membro é suspenso.
Em relação à imobilização, esta permaneceu três semanas nos primeiros casos operados; posteriormente, reduzimos para duas, depois para dez dias, até ser descartada.
Nos casos não imobilizados passamos a colocar o membro operado em férula de Braun. A fisioterapia é iniciada ainda no primeiro dia de pós-operatório, com exercícios isométricos e exercícios passivos suaves de flexo-extensão e ativos sem resistência. No segundo dia, estimula-se o paciente a iniciar movimentos ativos, permite-se a marcha com um par de muletas com apoio do membro com o joelho em extensão. Por volta da quarta semana, após o controle radiográfico, são permitidos a marcha sem muletas e exercícios ativos contra resistência progressiva, até o retorno gradual às atividades habituais, inclusive esportes.
RESULTADOS
Os resultados foram avaliados pelos critérios de Turba et al(11), que valorizam tanto os aspectos subjetivos como os objetivos.
Na avaliação subjetiva são analisados o edema, a dor, os sintomas de instabilidade e a limitação da atividade. Na avaliação objetiva são analisados a amplitude de movimentos, a dor, o derrame articular, a hipotrofia do músculo quadríceps, a hipotonia do quadríceps e a hipermobilidade pas-siva da patela. Os parâmetros são pontuados e o somatório os classifica em excelentes, bons, regulares e maus. Os critérios são muitos rigorosos e só são considerados excelentes os resultados perfeitos em todos os itens.
Comparamos o índice de recidiva de luxações ou subluxações com autores que não avaliaram seus casos pelos critérios de Turba et al.
Os resultados estão apresentados na tabela 1.
Quanto ao tempo de história pré-operatório, não observamos diferenças nos casos tratados precoce ou tardiamente (p > 0,05).
O RD, quando indicado, foi efetuado inicialmente e não foi suficiente para estabilizar a patela em nenhum caso (fig. 1), sendo necessário associar-se o RP. Os casos submetidos somente ao RP e aqueles em que se associou o RD não tiveram diferenças significantes, assim como os submetidos à liberação do retináculo lateral ou não e os imobilizados ou não também não apresentaram diferença estatística entre os grupos (p > 0,05).
Analisamos em destaque os parâmetros - falseios e apreensão - que estavam presentes em todos os casos antes da cirurgia. Os falseios desapareceram em 48 (82,8%), diminuíram em oito (13,8%) e permaneceram em apenas dois (3,4%) dos casos. Já a apreensão tornou-se negativa em 55 (94,8%) e persistiu em três (5,2%) dos casos.
Obtivemos complicações em quatro casos: um hematoma que foi drenado e evoluiu para artrofibrose, outro caso de artrofibrose sem causa aparente, ambos manipulados sob anestesia geral com boa evolução; uma formação de quelóide, que foi submetida à cirurgia plástica com melhora do aspecto, e uma infecção superficial, que foi resolvida com antibioticoterapia e curativos com açúcar.
DISCUSSÃO
É motivo de polêmica se a instabilidade patelofemoral não tratada evolui ou não para artrose. Harrison(12), Hey-wood(13) e Jones et al(14) manifestaram-se favoráveis ao tratamento cirúrgico precoce para preveni-la, todos realizando a técnica de Hauser(2). Mais recentemente, Hampson e Hill(15), Crosby e Insall(16) e Arnbjörnsson et al(17) passaram a correlacionar a cirurgia com o desenvolvimento da artrose patelofemoral. Essa evolução indesejável foi associada ao RD e, principalmente, à técnica de Hauser(2), que, ao abaixar e medializar a inserção do tendão patelar, provoca aumento da pressão patelofemoral.
Crosby e Insall(16) referem que, nos pacientes não opera-dos, raramente ocorreram luxações após os 30 anos de ida-de, embora persista a sensação de instabilidade e insegurança. Também Dejour et al(18,19) relatam serem raras as luxações após os 30 anos de idade e que raramente essas articulações desenvolvem artrose, sendo fatores de risco para tal evolução a distância tuberosidade anterior da tí-bia-garganta da tróclea (TA-GT) > 20mm, a patela não alta e as displasias trocleares.
Operamos 14 (24,6%) pacientes com mais de 30 anos, embora os episódios de luxações fossem mais raros, a sensação de insegurança e a limitação para atividades mais intensas persistissem. Não encontramos diferenças entre os resultados dos casos operados precoce e os tardiamente, independente da idade. Isso nos parece ser forte argumento para que o tratamento incruento possa ser prolongado sem que haja risco do desenvolvimento de artrose patelofemoral. Vários outros autores(7,20,21,22,23,24,25,26) também defendem o tratamento incruento inicial.
Discordamos de Pozzi et al(27), que referem que "o tratamento incruento é de indicação limitada, estando reservado para os jovens esqueleticamente imaturos e para os pacientes que sofreram o primeiro episódio de luxação de origem traumática".
Madigan et al(4) e Insall et al(5,6) realizaram somente o RP. Turba et al(11), como nós, fizeram o RP e, quando necessário, associaram o RD. Dejour et al(19) e Dejour(28), através da tomografia computadorizada, indicam a plástica do músculo vasto medial quando têm báscula rotuliana > 20o e indicam o RD quando têm TA-GT > 20mm. Nossa indicação tem sido clínica e não radiográfica, em concordância com Gali e Camanho(29).
Os autores(4,5,6,20,30) que efetuaram o avanço do músculo vasto medial suturaram-no sobre a expansão tendínea prépatelar. Realizamos a sutura com pontos transósseos e tivemos a sensação de que a estabilidade alcançada foi imediata; com isso, fomos diminuindo o período de imobilização pósoperatório até abandoná-la. Isso foi feito aleatoriamente e a comparação entre os grupos - imobilizado e não imobilizado - não mostrou diferença estatística, o que nos levou a concluir que a técnica permite dispensar a imobilização sem prejuízo no resultado final.
Verificamos que só o RP foi suficiente para estabilizar a patela na presença de ângulo Q normal. Quando esse ângulo esteve elevado, sua simples correção pelo RD não se mostrou eficaz em estabilizar a patela no intra-operatório em nenhum dos casos observados (fig. 1), sendo necessária a musculocapsuloplastia proximal para alcançar esse intuito. Discordamos de Severino et al(25), que referem que os RP isolados evoluem com elevados percentuais de recidivas de luxações ou subluxações e que o RD sempre tenha que ser realizado mesmo na presença de um ângulo Q normal.
A liberação do retináculo lateral é realizada pela maioria dos autores(1,2,3,5,6,7,9,21,23,25,27,31,32). Ao contrário da maioria, Madigan et al(4) referem que não realizam essa liberação rotineiramente, citando Green, que tem a mesma opinião. Concordamos com esses últimos autores e nossa indicação da liberação do retináculo lateral foi baseada no conceito emitido por Hughston et al, em 1984, e citado por Kolowich et al(22), sobre a tensão do retináculo, e só o liberamos quando o encontramos tenso. Em nossa casuística não a fizemos em 17 casos e os resultados não mostraram diferenças significantes entre os grupos com ou sem a liberação do retináculo lateral.
Tivemos casos nos quais realizamos somente o RP, noutros o RP + RD, com ou sem liberação do retináculo e não houve diferença estatisticamente significante nos resultados quanto aos procedimentos efetuados. Porém, é importante salientar que as indicações dos procedimentos foram baseadas em determinados parâmetros supracitados e não feitas aleatoriamente. Isso parece reforçar a afirmação de Dejour et al(19) e Dejour(28), concluindo que a doença tem etiologia multifatorial e a conduta deva ser um menu a la carte, de acordo com as anomalias encontradas.
A comparação dos nossos resultados com os de Turba et (11) e Cerullo et al(33), que utilizaram técnicas cirúrgicas semelhantes e os mesmos critérios de avaliação, mostrou que os nossos foram estatisticamente superiores aos dos primeiros autores na avaliação objetiva (p < 0,05), porém não houve diferença na avaliação subjetiva, assim como nas comparações com os segundos autores.
Comparamos o nosso índice de recidiva com o de auto-res que não utilizaram os critérios de Turba et al, mas usa-ram técnicas cirúrgicas semelhantes, ou seja, RP com avanço do músculo vasto medial associado ou não ao RD(4,21,25,28,30, 31,34). Nosso índice, de 3%, foi estatisticamente melhor que o de Madigan et al(4) (p < 0,05). Obtiveram índices próximos ao nosso Hughston e Walsh(21), Dejour(28), Grana e O'Donoghue(30) e Aglietti et al(31). Apresentaram índices piores que o nosso, porém sem diferença significante, Severino et al(25) e Cox(34).
Diante de tantas divergências, achamos prudente lembrar mais uma vez as ponderações que fizeram Amatuzzi e Gouveia Sobrinho(24), ao discorrerem sobre as alterações femoropatelares, quando escreveram o seguinte: "É preciso aprender a perdoar algumas imperfeições e alguns maus resultados. Para reduzi-los ao mínimo, aconselhamos: maior rigor e precisão diagnóstica, maior prudência nas indicações e nunca operar sem antes ter insistido no tratamento conservador".
CONCLUSÕES
1) A técnica operatória empregada foi efetiva no tratamento da instabilidade patelofemoral, permitindo-se resultados entre os melhores da literatura.
2) Não influenciaram os resultados: o tempo de história pré-operatório, o fato de associar-se ou não o realinhamento distal ao proximal, ter sido realizada ou não a liberação do retináculo lateral e imobilizar-se ou não o joelho no pósoperatório.
3) O RD isoladamente não estabilizou a patela no intraoperatório em nenhum dos casos nos quais foi realizado. Após efetuar-se o RP, em todos esses casos a estabilidade foi perfeitamente alcançada.
1. Roux C.: The classic. Recurrent dislocation of the patella: operative treat- ment. Clin Orthop 144: 4-8, 1979.
2. Hauser E.D.: Total tendon transplant for slipping patella: a new opera- tion for recurrent dislocation of the patella. Surg Gynecol Obstet 66: 199-214, 1938.
3. Trillat A., Dejour H., Couette A.: Diagnostic et traitement des subluxa- tions récidivantes de la rotule. Rev Chir Orthop 50: 813-824, 1964.
4. Madigan R., Wissinger H.A., Donaldson W.F.: Preliminary experience with a method of quadricepsplasty in recurrent subluxation of the patel- la. J Bone Joint Surg Am 57: 600-607, 1975.
5. Insall J., Falvo K.A., Wise D.W.: Chondromalacia patella. J Bone Joint Surg Am 58: 1-8, 1976.
6. Insall J., Bullough P.G., Burstein A.H.: Proximal "tube" realignment of the patella for chondromalacia patellae. Clin Orthop 144: 63-69, 1979.
7. Gomes J.E.: Medial patellofemoral ligament reconstruction for recur- rent dislocation of the patella: a preliminary report. Arthroscopy 8: 335- 340, 1992.
8. Cohen M.: "Transposição da inserção do vasto medial via artroscópica" in Camanho G.L.: Patologia do joelho. São Paulo, Sarvier, 258-259, 1996.
9. Camanho G.L., Camanho L.F.: O realinhamento proximal do aparelho extensor, por via artroscópica, no tratamento da luxação femoropatelar. Rev Bras Ortop 35: 109-113, 2000.
10. Fulkerson J.P.: Anteromedialization of the tibial tuberosity for patellofem- oral malalignment. Clin Orthop 177: 176-181, 1983.
11. Turba J.E., Walsh W.M., McLeod W.D.: Long-term results of extensor mechanism reconstruction: a standard for evaluation. Am J Sports Med 7: 91-94, 1979.
12. Harrison M.H.: The results of a realignment operation for recurrent dis- location of the patella. J Bone Joint Surg Br 37: 559-567, 1955.
13. Heywood A.W.: Recurrent dislocation of the patella: a study of its pa- thology and treatment in 106 knees. J Bone Joint Surg Br 43: 508-517, 1961.
14. Jones J.B., Francis K.C., Mahoney J.R.: Recurrent dislocating patella: a long-term follow-up study. Clin Orthop 20: 230-240, 1961.
15. Hampson W.G., Hill P.: Late results of transfer of the tibial tubercle for recurrent dislocation of the patella. J Bone Joint Surg Br 57: 209-213, 1975.
16. Crosby E.B., Insall J.: Recurrent dislocation of the patella: relation of treatment to osteoarthritis. J Bone Joint Surg Am 58: 9-13, 1976.
17. Arnbjörnsson A., Egund N., Rydling O., Stockerup R., Ryd L.: The nat- ural history of recurrent dislocation of the patella: long-term results of conservative and operative treatment. J Bone Joint Surg Br 74: 140-142, 1992.
18. Dejour H., Goutallier D., Furioli J.: Critiques des gestes thérapeutiques et indications. Rev Chir Orthop 66: 238-244, 1980.
19. Dejour H., Walch G., Neyret P.H., Adeleine P.: La dysplasie de la tro- chlée fémorale. Rev Chir Orthop 76: 45-54, 1990.
20. Hughston J.C., Stone M.M.: Recurring dislocations of the patella in ath- letes. South Med J 57: 623-628, 1964.
21. Hughston J.C., Walsh W.M.: Proximal and distal reconstruction of the extensor mechanism for patellar subluxation. Clin Orthop 144: 36-42, 1979.
22. Kolowich P.A., Paulos L.E., Rosenberg T.D., Farnsworth S.: Lateral release of the patella: indications and contraindications. Am J Sports Med 18: 359-365, 1990.
23. Navarro R.D., Mestriner L.A., Carneiro Filho M., et al: Luxação recidi- vante da patela: avaliação dos resultados nas condutas cirúrgicas. Rev Bras Ortop 26: 247-250, 1991.
24. Amatuzzi M.M., Gouvêia Sobrinho J.L.: Patologia femoropatelar: atua- lização de conceitos. Rev Hosp Clin Fac Med São Paulo 46: 293-302, 1991.
25. Severino N.R., Camargo O.P., Aihara T., et al: Realinhamento do apare- lho extensor na luxação patelofemoral recidivante. Rev Bras Ortop 33: 249-254, 1998.
26. Mello A. Jr. W., Marchetto A., Wiezbicki R., Abreu A.D., Prado A.M.: Tratamento conservador das instabilidades patelofemorais com exercí- cios de cadeia cinética fechada. Rev Bras Ortop 33: 255-260, 1998.
27. Pozzi J.F.A., Konkewicz E.R., Nora B.: Tratamento cirúrgico das insta- bilidades rotulianas. Rev Bras Ortop 28: 277-283, 1993.
28. Dejour H.: "Les instabilités rotuliennes objectives: synthèse indications therapeutiques" in Journées Lyonnaises de Chirurgie du Genou. Anais 8, Lyon, 216-221, 1995.
29. Gali J.C., Camanho, G.L.: Valor do exame radiológico no diagnóstico da subluxação da articulação femoropatelar. Rev Bras Ortop 25: 105- 109, 1990.
30. Grana W.A., O'Donoghue D.H.: Patellar tendon transfer by the slot-block method for recurrent subluxation and dislocation of the patella. J Bone Joint Surg Am 59: 736-741, 1977.
31. Aglietti P., Buzzi R., De Biase P., Giron F.: Surgical treatment of recur- rent dislocation of the patella. Clin Orthop 308: 8-17, 1994.
32. Camargo O.P., Aihara T., Severino N.R., Chung W.T., Manzato A., Mar- tinez E.: Luxação da patela: análise comparativa das técnicas de Madi- gan e de Quintero. Rev Bras Ortop 27: 429-434, 1992.
33. Cerullo G., Puddu G., Conteduca F., Ferretti A., Mariani P.P.: Evalua- tion of the results of extensor mechanism reconstruction. Am J Sports Med 16: 93-96, 1988.
34. Cox J.S.: Evaluation of the Roux-Elmslie-Trillat procedure for knee ex- tensor realignment. Am J Sports Med 10: 303-310, 1982.
