As fraturas da coluna vertebral cervical, acompanhadas ou não de alterações neurológicas, ainda são responsáveis por índices elevados de morbidade e mortalidade nos pacientes vítimas destas lesões, que, na maioria das vezes, são jovens em pleno exercício de sua capacidade produtiva.
A literatura é vasta em estudos sobre as fraturas da coluna cervical, os quais abordam diferentes aspectos relacionados com o atendimento pré-hospitalar, variadas opções de tratamento cirúrgico e não cirúrgico durante o período de internação hospitalar, além de ampla pesquisa no campo da medicina de reabilitação, verificada no seguimento desses pacientes e, principalmente, naqueles portadores de lesão neurológica.
Escassa é a literatura no que se refere aos dados epidemiológicos em relação à mortalidade dos pacientes com esse tipo de lesão, especialmente durante o período de hospitalização. Sabe-se que a taxa de mortalidade nesses casos é elevada(1,2), porém muitos autores não relatam os seus óbitos, talvez pela falta de dados, visto que grande parte dos pacientes com fratura da coluna cervical alta, associada à lesão neurológica grave, morre no local do acidente(3,4,5).
Diante dessa realidade, o estudo da mortalidade decorrente das fraturas cervicais durante a fase aguda, ou seja, no período de internação hospitalar, justifica-se à medida que sejam identificados os fatores diretamente relacionados com o óbito. Ação preventiva aplicada sobre esses fatores talvez possa contribuir para a redução da taxa de mortalidade naqueles pacientes considerados de alto risco.
A proposta deste estudo é avaliar os pacientes com o diagnóstico de fratura aguda da coluna cervical, excluindo-se as fraturas patológicas e as causadas por ferimentos de arma de fogo, que evoluíram para o óbito durante o período de internação hospitalar no Pavilhão "Fernandinho Simonsen" da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, entre os anos de 1981 e 1999.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Este estudo refere-se a um levantamento retrospectivo dos pacientes com diagnóstico de fratura da coluna cervical que foram hospitalizados no Pavilhão "Fernandinho Simonsen" da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, no período compreendido entre os anos de 1981 e 1999, tendo como fonte de dados os registros dos livros de alta do Grupo de Coluna do Departamento de Ortopedia e Traumatologia e arquivos do Serviço de Arquivo Médico (SAME) da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (SCMSP).
Com o objetivo de catalogar os dados de interesse para este estudo, foi elaborado um protocolo de pesquisa com os seguintes pontos a serem observados: identificação do paciente, etiologia do trauma, data do acidente, data da internação, permanência no centro de terapia intensiva (CTI), permanência hospitalar, data da alta hospitalar ou do óbito, lesões associadas, doenças pregressas, classificação da fratura cervical, exame clínico neurológico inicial, tratamento, complicações e causa do óbito.
Os pacientes que sofreram fraturas da coluna cervical por ferimento de arma de fogo ou relacionadas com patologias secundárias, tais como neoplasias, tuberculose ou infecção, foram excluídos do estudo, como também aqueles cujo prontuário se encontrava incompleto para o devi-do preenchimento dos itens estabelecidos no nosso protocolo de pesquisa.
Dessa forma, neste levantamento, foram relacionados inicialmente 228 pacientes portadores de fratura da coluna vertebral cervical. Desse total, 141 foram excluídos por apresentar prontuários incompletos durante o levantamento de dados, como também aqueles que tinham fratura cervical patológica ou causada por ferimento de arma de fogo. Dos 87 pacientes selecionados para este estudo, 68 receberam alta hospitalar e 19 evoluíram para óbito durante o período de internação hospitalar, constituindo nossa casuística final.
Durante a pesquisa de dados sobre a avaliação do qua-dro neurológico, verificou-se que não havia padronização no registro dos achados do exame neurológico. Em alguns prontuários utilizou-se a classificação de Frankel, em outros a classificação da Asia (American Spinal Injury Association), mas todos os pacientes portadores de déficit neurológico tinham lesão completa do tipo paraplegia ou tetraplegia, ou seja, não apresentavam nenhuma função motora ou sensitiva abaixo do nível da lesão medular, en-tendendo-se como paraplégico quando o comprometimento era apenas nos membros inferiores e como tetraplégico os pacientes com os quatro membros afetados. Diante des-se fato, decidimos agrupar os nossos pacientes, após avaliação minuciosa dos achados do exame neurológico no prontuário, como paraplégicos ou tetraplégicos, pois to-dos que apresentavam alteração no exame neurológico inicial e morreram durante a internação tinham lesão neurológica do tipo completo até a data do óbito.
De acordo com o sexo, observou-se que 16 (84,2%) pertenciam ao masculino e três (15,8%) eram do feminino.
A idade desses pacientes variou entre 16 e 92 anos, com média de 40,1 anos.
RESULTADOS
Nesta série de 87 pacientes avaliados com o diagnóstico de fratura da coluna cervical, 19 apresentaram óbito durante a internação e, portanto, a taxa de mortalidade foi de 21,8%.
Dos 87 pacientes internados com fratura da coluna cervical, avaliados em nossa casuística, 68 receberam alta hospitalar; destes, 20 apresentavam algum tipo de alteração no exame neurológico inicial e 48 eram neurologicamente normais. Dezenove pacientes evoluíram para óbito durante a internação, 16 deles apresentando exame neurológico inicial alterado contra outros três considerados normais. Na tabela 1, estão distribuídos os pacientes de acordo com o exame neurológico inicial e a evolução durante a internação.
Quanto à etiologia do trauma, os pacientes foram distribuídos em três categorias principais: os acidentes de trânsito, que incluem os causados por veículos automotores envolvendo passageiros e condutores de automóveis, motocicletas e os atropelamentos em via pública; as quedas, sendo estas de altura, da própria altura ou o mergulho em água rasa; e os traumas diretos sobre a região da cabeça, isto é, a queda de objetos sobre a região craniana resultando em fratura da coluna cervical. Oito pacientes (42,1%) foram vítimas de acidente de trânsito, sete (36,8%) sofreram algum tipo de queda e quatro (21,1%) foram vítimas de trauma direto sobre a região craniana. A distribuição dos pacientes que evoluíram para óbito de acordo com a etiologia do trauma se encontra no gráfico 1.
Em relação ao tempo decorrido entre a data do acidente e a data de internação, foi observado que 15 pacientes (79,0%) foram internados nas primeiras 24 horas após o trauma. Três pacientes (15,7%) foram admitidos no segundo dia após o acidente e um (5,3%), no quarto dia após o acidente (tabela 2).
O período compreendido entre a admissão e o óbito ocorreu entre um e 84 dias, com média de 17,4 dias. Um (5,3%) paciente faleceu 12 horas após a internação, 13 (68,4%) morreram nos primeiros 15 dias após a admissão, um (5,3%) apresentou óbito na terceira semana de internação e quatro (21,0%), após 30 dias.
A presença de lesões associadas em outros órgãos causadas pelo trauma durante o acidente e a existência de doenças pregressas também foram avaliadas nesses pacientes. Oito dos pacientes (42,1%) apresentavam lesões associadas com a fratura da coluna cervical, sendo o traumatismo craniencefálico (TCE) a lesão associada mais comum, se-guido por fraturas nas extremidades e costelas: quatro pacientes (21,0%) tiveram TCE, além de fratura da mandíbula observada em um deles; um paciente (5,3%) apresentava fratura de acetábulo, fratura dos ossos da perna e lesão da aorta; outro (5,3%) tinha fratura de membro superior; e dois pacientes (10,5%) sofreram fratura de costelas. Apenas cinco pacientes (26,3%) tinham alguma doença pregressa à fratura da coluna cervical, destacando-se como a mais freqüente o etilismo crônico, observado em três (15,8%); um paciente (5,3%) era portador de hipertensão arterial sistêmica, outro (5,3%), além de etilista crônico, também era asmático e tabagista. Finalmente, uma paciente (5,3%) idosa tinha associada à fratura cervical um qua-dro de insuficiência renal crônica e história de neoplasia mamária.
No presente estudo, dos 19 pacientes que evoluíram para óbito durante o período de internação, três (15,7%), com o diagnóstico de fratura do processo odontóide, apresentavam exame neurológico normal na admissão e permaneceram assim até a data do óbito. Os outros 16 (84,3%) pacientes tiveram comprometimento neurológico importante na avaliação inicial, sem melhora durante a evolução. Dos pacientes que apresentavam lesão neurológica, 10 (52,6%) foram considerados como tetraplégicos e seis (31,6%) como paraplégicos.
Quanto ao tipo de lesão vertebral, 13 (68,4%) pacientes sofreram fratura-luxação da coluna cervical, principal tipo de fratura desta série, tendo como localização mais comum o espaço entre a quinta e a sexta vértebras cervicais; três pacientes (15,7%) sofreram fratura do processo odontóide e três (15,7%) apresentavam fratura por compressão do corpo vertebral com penetração de fragmento ósseo no canal medular (tabela 3).
As diferentes condutas no tratamento das fraturas cervicais, cirúrgicas ou conservadoras, também foram relacionadas neste estudo de acordo com o tipo de fratura encontrado. O tratamento cirúrgico foi indicado e realizado em 13 dos pacientes (68,4%). A abordagem por via posterior com artrodese vertebral e amarria interespinhosa foi o método utilizado em 10 dos pacientes (52,6%) submetidos ao tratamento cirúrgico, sendo a abordagem anterior com utilização de enxerto do ilíaco usada em dois pacientes (10,5%) e a dupla via em um dos pacientes (5,3%). Dos pacientes que não foram submetidos ao tratamento cirúrgico, três (15,8%) fizeram uso de tração craniana e três do colar cervical até o dia do óbito.
A correlação entre o tipo de fratura, o quadro neurológico e o tratamento realizado pode ser vista em detalhes na tabela 4.
O tempo decorrido entre a data do acidente e a realização da cirurgia foi de 3,8 dias em média, com variação entre um e 17 dias: 11 pacientes (57,9%) foram submetidos à cirurgia nos primeiros cinco dias após a lesão; um (5,3%) foi operado no sétimo dia e outro (5,3%) na terceira semana após o trauma.
Observando-se o tempo entre a data de cirurgia e a data do óbito, constatamos tempo médio de 18,3 dias, com variação entre um e 83 dias: 10 pacientes (52,6%) apresentaram óbito nas três primeiras semanas após a cirurgia e três (15,7%) após o 30o dia de pós-operatório.
Nove pacientes (47,4%) necessitaram de cuidados especiais no centro de terapia intensiva (CTI), com permanência média de 15,7 dias, variando de um até 35 dias. Todos os pacientes que utilizaram o CTI foram tratados cirurgicamente e eram portadores de lesão neurológica completa. Sete (36,8%) deles desenvolveram um quadro de infecção respiratória importante.
Avaliando-se os diferentes tipos de complicações observadas durante a internação até o óbito, notou-se que a infecção respiratória foi a complicação mais comum em nove pacientes (47,4%), seguida pela atelectasia pulmonar em quatro (21,5%). A quebra do material de osteossíntese (dois pacientes), infecção urinária (dois), insuficiência renal (um), pneumotórax (um), derrame pleural (um), toracotomia (um), distensão abdominal (um) e infecção na ferida operatória (um) foram as outras complicações observadas nos pacientes com fratura cervical que evoluíram para óbito no ambiente hospitalar (tabela 5).
DISCUSSÃO
O trauma faz parte da natureza do homem, cresce com ele e surge, na Saúde Pública, como uma das grandes preocupações sociais para o novo milênio. Considerado como a doença do jovem, tem maiores efeitos que quaisquer outras moléstias juntas, como, por exemplo, o câncer e as doenças cardiovasculares, por razões relacionadas à perda de anos de vida, invalidez temporária e permanente e os conseqüentes custos individuais e sociais, muitos dos quais irreparáveis(6,7). É nesse contexto que está inserido o paciente acometido por fratura aguda da coluna vertebral cervical, especialmente quando acompanhada de disfunção neurológica em decorrência do trauma.
Nenhum estudo foi encontrado na revisão da literatura sobre as fraturas cervicais, cujo tema principal enfatizasse a mortalidade no ambiente hospitalar. São poucos os auto-res que citaram a mortalidade em sua casuística e, quando abordaram esse tema, lhe deram pouca ênfase.
Apesar de tratar-se de estudo retrospectivo, a proposta do nosso trabalho é pioneira, justificando-se a sua importância na análise dos fatores relacionados com o óbito, tais como: a causa do trauma, o tipo de fratura, a presença de alterações neurológicas, o tratamento realizado e a evolução dos pacientes internados com o diagnóstico principal de fratura cervical, que morreram durante a hospitalização. Talvez, no futuro, a taxa de mortalidade diminua nesses pacientes à medida que possamos identificar e atuar diretamente sobre esses fatores.
De 87 pacientes analisados inicialmente, em nosso estudo, verificamos que 19 deles apresentaram óbito durante a internação hospitalar, com taxa de mortalidade de 21,8%. Kraus et al(8), em 1975, relataram semelhante resultado em relação à taxa de mortalidade com valor de 21,4% nos ca-sos que faleceram durante a hospitalização acometidos por trauma raquimedular. Outros autores(4,9,10,11,12) também encontraram taxas de mortalidade elevadas nesse tipo de lesão.
A relação entre fratura da coluna vertebral cervical e a presença de alterações no exame neurológico inicial, realizado no ato da admissão hospitalar, foi constatada em 36 (41,4%) dos 87 pacientes analisados inicialmente neste estudo, ou seja, 20 pacientes que receberam alta hospitalar e 16 que evoluíram para óbito tinham comprometimento parcial ou total da função sensitivo-motora no seu exame neurológico de admissão. Quando avaliado, isoladamente, verifica-se que no grupo de óbitos o comprometimento neurológico completo ocorreu em 16 pacientes (84,2%) contra três, considerados normais segundo o exame neurológico inicial. Existe consenso na literatura na relação entre o grave comprometimento neurológico e a incidência de elevada taxa de mortalidade(2,4,9,10,11,12,13). Dos 19 pacientes que evoluíram para óbito em nossa casuística, 16 deles (84,2%) apresentavam lesão neurológica completa do tipo paraplegia ou tetraplegia.
Sugerimos que, diante dos nossos resultados e dos achados da revisão bibliográfica, a presença de paraplegia ou tetraplegia no paciente com fratura da coluna cervical seja considerada como fator de risco importante, se não o principal, na avaliação do seu prognóstico, independentemente da associação com lesões em outros órgãos.
Quanto aos três pacientes com fratura do odontóide, neurologicamente normais, que evoluíram para óbito durante a internação, observamos, sim, importantes lesões associadas à fratura cervical: um apresentava múltiplas fraturas e lesão da artéria aorta, fator que contribuiu para o óbito precoce, pois não é comum a morte relacionada com esse tipo de fratura; outro paciente era senil, com 92 anos de idade, portador de neoplasia mamária, além de insuficiência renal crônica; e o terceiro paciente apresentava múltiplas fraturas de costelas, evoluindo com quadro de atelectasia pulmonar grave durante a internação.
A incidência de pacientes acometidos por fratura da co-luna cervical quanto ao sexo é absolutamente predominante no masculino em todas as referências consultadas. No presente estudo, 16 pacientes (84,2%) que evoluíram para óbito eram do sexo masculino, estando de acordo com os achados da literatura.
Neste estudo a idade dos pacientes variou entre 16 e 92 anos, com média de 40,1 anos. Na literatura pesquisada a menor média de idade foi de 7,6 anos(14) e a maior, de 67,5 anos(2). Nossos dados reforçam o acometimento predominante de pacientes relativamente jovens, concordando com os achados da maioria dos outros autores.
Com relação à etiologia do trauma, os pacientes que sofreram fratura da coluna cervical e morreram durante a internação foram distribuídos em três grupos etiológicos: oito pacientes (42,1%) foram vítimas de acidentes de trânsito, ou seja, acidente automobilístico, motociclístico ou atropelamento, sete (36,8%) sofreram quedas e quatro (21,1%) foram atingidos por trauma direto sobre a região craniana. A maioria dos trabalhos mostrou que o acidente de trânsito foi o principal responsável pela fratura cervical, seguido, geralmente, pelas quedas(8,11,12,13,15,16,17,18). Baseado nos princípios da medicina preventiva, nosso estudo também serve como referência para alertar as autoridades e a população em geral no sentido de que sejam adotadas medidas efetivas a fim de diminuir a incidência de acidentes de trânsito e, conseqüentemente, as taxas de morbidade e mortalidade observadas ao longo da história das pesquisas sobre as fraturas cervicais e o trauma raquimedular.
Quanto ao tipo de fratura cervical, no nosso estudo 13 pacientes (68,4%) apresentavam fratura-luxação, principal-mente entre a quinta (C5) e a sexta (C6) vértebras cervicais; três, fratura do odontóide; e três pacientes sofreram fratura por compressão do corpo vertebral, sendo duas na terceira (C3) e uma na quinta (C5) vértebras cervicais. Re-lacionando-se os diferentes tipos de fraturas da coluna cervical com o comprometimento neurológico, observamos que a fratura-luxação foi predominante, também, na maioria das referências pesquisadas(10,11,12,13,18).
No que se refere ao tempo decorrido entre o acidente e a data de internação hospitalar, observamos que 15 pacientes (79%) foram admitidos nas primeiras 24 horas após a lesão. Em relação a esse tema, apenas um estudo(16) foi encontrado na literatura. Os autores relataram que, numa casuística de 358 pacientes com lesão aguda da medula espinhal, somente 57% deles foram internados em centro de referência nas primeiras duas horas após o trauma, considerando esse tempo entre o acidente e a internação hospitalar como fundamental para a sobrevida e recuperação da função neurológica. A maioria dos pacientes que evoluíram para óbito no nosso estudo foi admitida nas primeiras 24 horas, não sendo possível precisar o tempo em horas exatas, como citado na literatura. No entanto, podemos concluir que, diante das dificuldades de resgate, no nosso meio, esses pacientes foram removidos do local do acidente até o centro de referência em tempo considerado satisfatório, na nossa opinião, visto que, para as lesões medulares graves, as primeiras 24 horas compõem um período de indefinição do quadro neurológico final, devido à possível presença do "choque medular". Talvez a chegada imediata ao centro de referência seja importante do ponto de vista terapêutico, visto que as equipes de socorro e/ou hospitais sem profissionais habilitados no manejo do trauma raquimedular não ofereçam condições apropriadas para o tratamento exigido pela gravidade da lesão.
Em relação ao tempo decorrido entre a data de internação hospitalar e a data do óbito, os nossos resultados revelam que 11 pacientes (57,9%) morreram nos primeiros 10 dias após a internação e quatro após 30 dias da admissão hospitalar. A literatura pesquisada não refere detalhes sobre o tempo decorrido entre a data de internação hospitalar e a data do óbito. No nosso estudo, a maior ocorrência de óbitos foi observada na primeira semana após a lesão. Nada consta na literatura sobre o tempo de permanência hospitalar nos casos que evoluíram para óbito.
Também nos preocupamos em analisar o tempo decorrido entre a data do acidente e a data da cirurgia nos 13 pacientes submetidos a este procedimento. O período médio foi de 3,8 dias, com variação entre um e 17 dias. É polêmica a discussão na literatura sobre a necessidade de realizar a descompressão medular e a estabilização da fratura cervical nos pacientes com lesão neurológica completa, bem como em que tempo ideal proceder à descompressão. Não é objetivo do nosso estudo ampliar essa discussão. No nos-so estudo, todos os pacientes com lesão neurológica completa tiveram sua fratura cervical tratada cirurgicamente. Apesar dos bons resultados relatados na literatura com o tratamento cirúrgico, não podemos afirmar, com base nos nossos achados, se a realização da descompressão medular precoce ou tardia teve repercussão no óbito; afinal, to-dos os pacientes morreram, independentemente do tempo em que foi realizado o procedimento cirúrgico.
Analisando o tempo entre a data de cirurgia e a data do óbito, nossos resultados mostraram tempo médio de 18,3 dias, com variação entre um e 83 dias. Também não observamos nenhum relato na literatura revisada sobre esse tópico.
No que diz respeito à presença de lesões associadas à fratura cervical, oito pacientes (42,1%) tiveram algum tipo delas em nosso estudo, sendo o traumatismo craniencefálico o mais comum. O nosso estudo revelou que em mais da metade, isto é, em 11 pacientes (57,9%), todos portadores de lesão neurológica completa, a fratura da coluna cervical foi a única lesão responsável pela internação e, conseqüentemente, o principal fator na ocorrência do óbito nesses pacientes. No que se refere às doenças pregressas ao trauma da coluna cervical, apenas cinco pacientes (26,3%) tinham algum antecedente patológico previamente à lesão.
A utilização do centro de terapia intensiva (CTI) foi verificada em nove pacientes (47,4%) da nossa casuística, com permanência nesse serviço de 15,7 dias, com variação de um até 35 dias. Baseados nas informações da literatura(19), consideramos que, apesar de 47,4% dos nossos pacientes terem recebido assistência ventilatória mecânica no CTI, acreditamos que esta conduta, talvez, deveria ter sido estendida aos outros com lesão neurológica completa.
Avaliando-se os diferentes tipos de complicações observadas durante a internação até o óbito, notou-se que a infecção respiratória foi a mais comum (47,4%), seguida pela presença de atelectasia pulmonar, sendo tratadas no centro de terapia intensiva.
Acreditamos que é a magnitude do comprometimento neurológico o principal parâmetro a ser considerado na definição do prognóstico desses pacientes. O século XXI se inicia e o tratamento das fraturas cervicais com grave disfunção neurológica ainda é um grande obstáculo a ser vencido pelas futuras gerações.
CONCLUSÕES
1) A taxa de mortalidade encontrada nos pacientes com fratura da coluna cervical, durante o período de internação, foi considerada alta, sendo os primeiros 10 dias após a lesão o período crítico na incidência do óbito neste estudo.
2) A lesão neurológica grave do tipo paraplegia ou tetraplegia foi o principal fator de risco para a mortalidade dos pacientes com fratura da coluna cervical.
3) A fratura-luxação da coluna cervical foi o principal tipo de fratura presente nos pacientes que morreram durante a hospitalização, principalmente entre a quinta e a sexta vértebras cervicais.
4) A infecção respiratória foi a complicação mais freqüente observada nos pacientes que evoluíram para óbito com fratura cervical durante a internação hospitalar.
Mihna R., Kinasha A., Kinunda S.M.: The aetiology, pattern and prognosis of fractures of the spine in Dar es Salaam, Tanzania. Cent Afr J Med 39: 254-258, 1993.
Alander D.H., Parker J., Stauffer E.S.: Intermediate-term outcome of cervical spinal cord-injured patients older than 50 years of age. Spine 22: 1189-1192, 1997.
Hamilton M.G., Myles S.T.: Pediatric spinal injury: review of 61 deaths. J Neurosurg 77: 705-708, 1992.
Griffin M.R., O'Fallon W.M., Opitz J.L., Kurland L.T.: Mortality, survival and prevalence: traumatic spinal cord injury in Olmsted County, Minnesota, 1935-1981. J Chronic Dis 38: 643-653, 1985.
Shkrum M.J., Green R.N., Nowak E.S.: Upper cervical trauma in motor vehicle collisions. J Forensic Sci 34: 381-390, 1989.
Baker C.C., Oppenheimer L., Stephens B.: Epidemiology of trauma deaths. Am J Surg 140: 144-150, 1980.
Van Der Sluis C.K., Klasen H.J., Eima W.H., Duis H.J.: Major trauma in young and old: what is the difference? J Trauma 40: 78-82, 1996.
Kraus J. F., Franti C.E., Riggins R.S., Richards D., Borhani N.; Incidence of traumatic spinal cord lesions. J Chronic Dis 28:471-492,1975.
Bohlman H.H.; Acute fractures and dislocations of the cervical spine. J Bone Joint Surg Am 61: 1119-1142,1979.
Freitas P.E.P; Traumatismos raquimedulares agudos: estudo epidemiológico de cem casos consecutivos. J Bras Neurocir 2: 1-10,1990
Gallón W.A.M.,Olvera M.D., López O.G., Sustaita A.R.: Incidencia de morbimortalidad en fracturas de la collumna cervical. Rev Mex Ortop Traum 6: 178-181,1992.
Spivak J.M., Weiss M.A., Cotler J.M., Call M.; Cervical spine injuries in patients 65 and older. Spine 19:2302-2306,1994.
Hadley M.N., Fitzpatrick B.C., Sonntao V.K.H., Browner C.M.: Facet fracture-dislocation injuries of the cervical spine. Neurosurgery 30:661-666,1992.
Givens T.G., Polley K.A., Smith G.F., Hardin W.D.: Pediatric cervical spine injury: a three-year experience. J Trauma 41:310-314,1996.
Frankel H.L., Hancock D.O., Hyslop G., et al: The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia. Paraplegia 7:575-578,1979.
Tator C.H., Edmonds V.E.: Acute spinal cord injury: analysis os epidemiologic factors. Can J Surg 22:575-578,1979.
Esmark H., Löwenhielm P.: Factors influencing the outcome of cervical spine injuries. J Trauma 28:407-410,1998.
Mirza S.K., Krengel W.F., Champman J.R., et al : Early versus delayed surgery for acute cervical spinal cord injury. Clin Orthop 359:104-114,1999.
Bellemare J.F., Tepas J.J. 3rd, Imani E.R., Hartland L.: Complications of trauma care: risk analysis of pneumonia in 10.001 adult trauma patients. Am Surg 62:207-211,1996.
