As técnicas de reconstrução e a reabilitação pós-operatória do ligamento cruzado anterior (LCA) têm sidos constantemente aperfeiçoadas nos últimos anos, mas ainda não temos certeza absoluta de qual deva ser o enxerto ideal e o método de fixação a serem utilizados.
A tendência atual é de usar um enxerto biológico forte, promover reconstrução anatômica e efetuar reabilitação precoce. Os protocolos de reabilitação pós-operatória praticados atualmente enfatizam ganho do arco de movimentação total e apoio precoce, retorno rápido da função neuromuscular e da propriocepção. Nas fases iniciais da reabilitação a fixação do enxerto é o elo mais fraco de todo o sistema(1).
Os enxertos autólogos mais comumente utilizados para a substituição do LCA são o de "osso-terço médio do ligamento patelar-osso" e o dos tendões do semitendíneo e grácil, sendo que os últimos já são os auto-enxertos mais freqüentemente usados nos Estados Unidos(2).
Existem diferentes formas de fixação do enxerto dos tendões flexores, como a transfixação (transfix ou bone mulch), o endobutton, as âncoras, parafusos como poste e os parafusos de interferência, sejam absorvíveis ou metálicos.
O objetivo deste trabalho é avaliar os resultados da reconstrução do ligamento cruzado anterior com enxerto quádruplo dos tendões do semitendíneo e grácil, fixado por parafusos de interferência de titânio, segundo o protocolo do International Knee Documentation Committee (IKDC).
MATERIAL E MÉTODOS
Avaliamos, segundo o protocolo do IKDC, 64 pacientes submetidos à reconstrução artroscópica do LCA no Hospital Evangélico de Sorocaba-SP, nos quais utilizamos enxertos de tendões flexores, fixados por parafusos de interferência de titânio.
A idade dos pacientes variou de 14 a 46 anos (média de 30,9 anos) (tabela 1); 58 (90,6%) eram do sexo masculino e seis (9,3%), do feminino; o joelho direito foi acometido em 38 pacientes (59,3%) e o esquerdo, em 26 casos (40,6%). O seguimento variou de 12 a 38 meses (média de 21,5 meses).
Técnica cirúrgica: o paciente, sob raquianestesia, é posicionado em decúbito dorsal, com garroteamento pneumático na raiz da coxa.
Fazemos uma incisão longitudinal de cerca de 4cm, que se inicia a 2cm da interlinha articular medial, com sentido distal. Abrimos a fáscia do sartório, em linha com a direção dos tendões do grácil e semitendíneo, expondo e dissecando proximal e individualmente esses tendões.
Liberamos a inserção dos tendões flexores e chuleamos a extremidade de cada um deles com fio de sutura Ethibond® 2. Na seqüência passamos o fio com o tendão do músculo semitendíneo por um extrator de tendão, posicionamos o joelho como um "4" e empurramos o extrator de tendão proximalmente, mantendo tração no fio, até que a origem do tendão seja liberada de seu corpo muscular. Repetimos o mesmo procedimento com o tendão do músculo grácil.
Numa mesa auxiliar um membro da equipe prepara o enxerto: limpa-se a porção muscular de cada tendão, cor-tando-o em sua região proximal, no comprimento de 20cm; faz-se também um chuleio de Ethibond® 2 na outra extremidade de cada tendão.
Colocam-se os tendões lado a lado, dobrando-os sobre um fio Ethibond® 5. Em seguida, as terminações do enxerto são suturadas, unindo os tendões um ao outro, com Vicril 0. Na porção que será colocada no fêmur, os tendões são suturados por 3cm; na porção tibial a sutura é feita por 4cm; delineia-se esses pontos no enxerto com marcador apropriado. A porção articular não é suturada. O diâmetro do enxerto construído é então medido (figura 1).
A reconstrução do ligamento é feita sob controle artroscópico, nos sítios anatômicos de origem e inserção do LCA original; fazemos os túneis tibial e femoral com diâmetro igual ao do enxerto.
Antes da introdução do enxerto fazemos um pequeno entalhe na porção proximal do túnel femoral, para evitar rotação do parafuso ao redor do enxerto. No fêmur utilizamos um parafuso de 25mm de comprimento e diâmetro 1mm mais estreito que o do túnel ósseo; o parafuso é introduzido sob fio-guia enquanto aplicamos tensão nas extremidades do enxerto.
Para a tíbia optamos por um parafuso de 30mm de comprimento e diâmetro igual ao do túnel. Tanto no fêmur quanto na tíbia, o parafuso é colocado o mais próximo possível da superfície articular (figuras 2 e 3).
São feitos pontos por planos, sem usar dreno de sucção e realizamos enfaixamento compressivo.
Pós-operatório e reabilitação: o enfaixamento permanece apenas por um dia. Desde o início da recuperação enfatizamos a importância de manter a extensão total, a fim de evitar limitação desta.
Já no primeiro dia de pós-operatório permitimos marcha com muletas e apoio do membro operado, de acordo com a tolerância à dor; o paciente é encorajado a andar corretamente e a dispensar o uso das muletas assim que tiver confiança, o que é conseguido por volta de uma semana.
No quinto dia é iniciada hidroterapia, com curativo impermeável; exercícios na bicicleta ergométrica começam na segunda semana.
Com um mês de pós-operatório a maioria dos pacientes consegue flexão total. Nessa época começamos exercícios de fortalecimento para o quadríceps, em cadeia fechada, no leg-press horizontal, e permitimos natação.
No segundo mês pós-operatório efetuamos exercícios de resistência progressiva para toda a musculatura do membro inferior; corridas são iniciadas no terceiro mês.
No quarto mês o paciente realiza treino das habilidades específicas do esporte que pretende praticar; em outras palavras, inicia a prática de seus fundamentos, como, por exemplo, a recepção, o passe, o levantamento e o saque, no voleibol; no sexto mês é permitido retorno ao esporte.
A avaliação dos resultados foi baseada no protocolo do International Knee Documentation Committee (IKDC) apresentado em 1991 e revisto em 1993, já publicado anterior-mente(3).
São observados a avaliação subjetiva; sintomas (dor, derrame articular, falseamentos parciais e falseamentos completos) e o grau de atividade (estrênua, moderada, leve ou sedentária) de sua ocorrência; a mobilidade articular e a estabilidade ligamentar.
Cada categoria recebe uma graduação: A = normal, B = próximo ao normal, C = anormal ou D = muito anormal. A avaliação final A, B, C ou D é dada pelo pior grau verificado em cada categoria.
RESULTADOS
Durante a reconstrução cirúrgica do LCA encontramos lesão do menisco medial em 18 pacientes (28,1%); do lateral, em 22 indivíduos (34,3%); em seis pacientes (9,3%), ambos estavam lesados; e em 18 casos (28,1%) ocorreram lesões isoladas do LCA (tabela 2).
No grupo 1 (avaliação subjetiva), 41 pacientes (64,0%) consideraram o joelho operado como normal (A); 19 (29,6%), como próximo ao normal (B); dois (3,1%) como anormal (C), e outros dois (3,1%) julgaram como muito anormal (D).
Pela informação dos pacientes relativa aos seus sintomas (grupo 2), 55 joelhos operados (85,9%) foram considerados normais (A); seis (9,3%), como próximos ao normal (B); dois (3,1%) foram classificados como sendo anormais (C); e um (1,5%) como muito anormal (D).
Avaliando o grau de mobilidade (grupo 3), não encontramos nenhum déficit de flexão ou extensão; portanto, to-dos os 64 joelhos (100,0%) foram considerados normais.
Quanto à avaliação ligamentar (grupo 4), 51 joelhos operados (79,6%) foram considerados normais (A); 12 (18,7%), como próximos ao normal (B); e um (1,5%), como muito anormal (D).
Na avaliação final, os joelhos de 41 pacientes (64,0%) foram graduados como normais (A); 19 (29,6%) foram classificados próximos aos normais (B); dois (3,1%) foram avaliados como anormais (C); e outros dois (3,1%), avaliados como muito anormais (D) (tabela 3).
Como complicações tivemos uma ruptura traumática do enxerto, aos sete meses de pós-operatório; um caso com infecção superficial; um quadro comprovado de embolia pulmonar, no 13º dia de pós-operatório, e uma soltura do parafuso femoral, aos 21 meses de pós-operatório.
DISCUSSÃO
O enxerto quádruplo de tendões do semitendíneo e grácil tem sido uma opção cada vez mais comum, devido à morbidade associada ao uso do tendão patelar.
Larson e Ericksen(4) acreditam que um enxerto com vários cabos seja melhor para obtenção de nutrientes por difusão ou crescimento vascular, porque existe aumento de sua superfície e menor profundidade de penetração necessária para revascularização e difusão de substâncias nutritivas.
Esses autores mostraram que o enxerto de tendões flexores possui uma área de secção transversal de colágeno maior que o enxerto de tendão patelar de 10mm de largura.
Estudos biomecânicos mostraram que a força necessária para falha do ligamento cruzado anterior original é de 2.160 newtons (N)(5); para o enxerto de tendão patelar é de 2.977N(6) e, para o enxerto de tendões do semitendíneo e grácil quádruplos, de 4.140N(7).
Brand et al(1) reportaram que o apoio do membro operado e os exercícios de reabilitação acontecem quando o elo mais fraco do ligamento reconstruído é a fixação do enxerto, e que a força e a rigidez da fixação são a chave para diminuir a mobilidade do enxerto, enquanto a integração se processa.
Parece lógico, portanto, que o tipo de enxerto talvez não seja o único fator que deva ser considerado para determinar sua força, mas também seu método de fixação.
O enxerto quádruplo de tendões do semitendíneo e grácil pode ser fixado no fêmur por transfixação, como o transfix ou o bone mulch, pelo endobutton, por âncoras ou parafusos de interferência, sejam absorvíveis ou metálicos. Na tíbia, as opções são parafusos como poste e parafusos de interferência.
Brand et al(1) relataram que, ao contrário do ligamento original, a maioria dos métodos de fixação é distante da superfície articular. Para eles, a fixação por endobutton é indireta.
O conjunto enxerto-tape-endobutton seria comparado a uma corrente segura a postes por material elástico em suas extremidades. Se uma força é aplicada à corrente, o material elástico, e não a corrente, é que se deslocará pela carga tensiva.
Fu et al(2) denominaram esse fenômeno como "efeito de corda elástica", que poderia produzir movimentação longitudinal do enxerto dentro dos túneis. Essa movimentação do enxerto no túnel femoral também poderia ocorrer nos métodos de transfixação(1).
O parafuso de interferência metálico permite a fixação anatômica do enxerto, ou seja, o mais próximo possível da superfície articular, fato que pode minimizar o deslocamento anterior da tíbia e aumentar a estabilidade(8).
Caborn et al(9) não verificaram diferença biomecânica entre os parafusos de interferência metálico e absorvível; concluíram que a preparação cuidadosa do enxerto e a confecção dos túneis com diâmetro adequado permitem que o enxerto de tendões do grácil/semitendíneo, fixado com parafuso de interferência, seja submetido às cargas de baixa intensidade da reabilitação, enquanto ocorre a integração com o osso.
Grana et al(10), num estudo experimental com coelhos, encontraram evidência de incorporação de enxerto de tendão semitendíneo após três semanas. Já Pinczewski et al(11) observaram continuidade de fibras colágenas entre osso e enxerto de tendões flexores em dois casos de revisão por ruptura intra-substancial do enxerto, ocorrida com 12 e 15 semanas de pós-operatório.
O parafuso de interferência que temos utilizado nos últimos três anos é de titânio, o que possibilita realização de ressonância magnética, se houver necessidade. Tem como características possuir cabeça redonda e rosca romba, para evitar laceração no enxerto (figura 4).
Notamos que a introdução do parafuso femoral é mais facilmente obtida se o diâmetro do implante for 1mm me-nor que o do túnel; para a tíbia, considerada o sítio mais fraco desse tipo de reconstrução(12), usamos parafuso de diâmetro igual ao do túnel e de 30mm de comprimento, para aumentar o contato entre o enxerto e o osso.
Weiler et al(12), num estudo experimental com novilhos, verificaram que parafusos mais longos produzem aumento da força de fixação maior que o realizado pelo aumento do diâmetro dos implantes.
Atualmente, temos usado fixação suplementar, amarrando os fios de sutura em parafuso transtibial como poste, em pacientes cuja densidade mineral óssea da tíbia possa estar diminuída, especialmente em mulheres(13,14).
Na avaliação de nossa casuística pelo grupo 1 (avaliação subjetiva), 41 pacientes (64,0%) consideraram o joelho operado como normal (A); 19 (29,6%), como próximo ao normal (B); dois (3,1%), como anormal (C); e outros dois (3,1%) julgaram como muito anormal (D).
Pela informação dos pacientes relativa aos seus sintomas (grupo 2), 55 joelhos operados (85,9%) foram considerados normais (A); seis (9,3%), como próximos ao normal (B); dois (3,1%) foram classificados como anormais (C); e um (1,5%) como muito anormal (D).
Avaliando o grau de mobilidade (grupo 3), não encontramos nenhum déficit de flexão ou extensão; portanto, to-dos os 64 joelhos (100,0%) foram considerados normais. Quanto à avaliação ligamentar (grupo 4), 51 joelhos operados (79,6%) foram considerados normais (A); 12 (18,7%), como próximos ao normal (B); e um (1,5%) como muito anormal (D).
Na avaliação final, os joelhos de 41 pacientes (64,0%) foram graduados como normais (A); 19 (29,6%) foram classificados próximos ao normal (B); dois (3,1%) foram avaliados como anormais (C); e outros dois (3,1%), avaliados como muito anormais (D) (tabela 3). Em outras palavras, 93,6% dos nossos casos foram considerados normais ou próximos ao normal.
Do ponto de vista estatístico, a presença de lesões associadas foi considerada não analisável; portanto, não foi possível estabelecer a influência dessas lesões nos resultados.
Como complicações, tivemos uma ruptura traumática do enxerto (entorse), aos sete meses de pós-operatório. Esse caso teve graduação D (muito anormal) em nossa avaliação.
Harner(15) considera rupturas do enxerto entre seis e nove meses após a cirurgia de reconstrução como falhas precoces, relativas à técnica cirúrgica. Poderíamos mesmo atribuir essas falhas à curva de aprendizado, comum em qualquer técnica cirúrgica nova.
Por outro lado, artigo recentemente publicado(16) mostrou que, estatisticamente, atletas que tiveram uma lesão prévia do LCA têm risco muito maior de nova lesão, seja no joelho operado ou no contralateral, sendo maior o do joelho operado nos primeiros 12 meses de reconstrução.
Tivemos um caso com soltura do parafuso femoral, aos 21 meses de pós-operatório, um caso com infecção superficial e um caso de embolia pulmonar, este último sem precedentes na pesquisa bibliográfica que efetuamos.
Comparamos nossos resultados com os de Corry et al(17), autores da única publicação utilizando tendões flexores e parafusos metálicos encontrada na literatura até a presente data.
Outros artigos mostram resultados do uso de enxerto de tendões flexores fixados no fêmur por métodos considerados tipo suspensório, em que a fixação se faz distante do ponto de origem anatômica do ligamento, conduta diferente da técnica que empregamos, que proporciona fixação anatômica (na origem e inserção do ligamento, no fêmur e tíbia, respectivamente).
Na série de 81 pacientes avaliados por Corry et al(17), incluídas as falhas atraumáticas e rupturas do enxerto, 38% dos joelhos foram graduados como normais (A), 51% como próximos ao normal (B), 5% como anormais (C) e 6% como muito anormais (D), ou seja, 89% dos pacientes foram graduados A ou B, resultados semelhantes aos nossos.
Comparando estes nossos resultados com outros obtidos utilizando enxerto de tendão patelar(3), verificamos que existe uma tendência para maior grau de mobilidade e menor referência de dor no sítio de colheita, com o uso dos tendões do semitendíneo e grácil.
Provavelmente, isso está relacionado com a menor morbidade da retirada destes tendões, fato que também favorece a reabilitação, especialmente o ganho de flexão, já que instituímos extensão total imediata.
Marder et al(18), comparando um grupo de pacientes em que a reconstrução do LCA foi feita com enxerto de tendão patelar e outro, no qual esta foi feita com os tendões do grácil e semitendíneo, encontraram, no primeiro grupo, 11% de casos com sensibilidade no ápice patelar, contra nenhum, no grupo dos tendões flexores.
Já Corry et al(17) relatam que, um ano após a cirurgia, 56% dos pacientes cuja reconstrução foi efetuada com enxerto de tendão patelar apresentavam dor para ajoelhar, decrescendo para 31% dos casos, ao completar dois anos de pós-operatório.
Quanto à avaliação ligamentar, notamos, comparativamente, melhores resultados com o uso dos tendões flexores. Nesse caso, acreditamos que a fixação anatômica empregada esteja diretamente relacionada à maior estabilidade.
Como já comentamos, Ishibashi et al(8) acreditam que esse tipo de fixação pode aumentar a estabilidade ligamentar.
Concluindo, a técnica que realizamos é mais uma opção para reconstrução do ligamento cruzado anterior, utilizando um enxerto forte, cuja colheita é de menor morbidade, fato que pode produzir menos dor e proporcionar ao paciente retorno mais rápido às atividades diárias.
Como o tempo de integração enxerto-osso pode ser mais longo que o do tendão patelar, recomendamos maior cui-dado com a reabilitação agressiva nas fases iniciais.
O método de fixação pode produzir fixação anatômica, fator importante para a estabilização. Ao contrário dos parafusos absorvíveis, os parafusos metálicos têm custo acessível, possibilitam a visualização dos túneis nas radiografias convencionais e, por ser de titânio, permitem a realização de ressonância magnética, se houver necessidade.
Apesar dos resultados satisfatórios, existe a necessidade de seguimento a longo prazo, para podermos estabelecer conclusões mais sólidas.
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