A reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) é aceita como tratamento de escolha para pacientes sintomáticos, jovens e ativos, sendo baseada em dois conceitos bem estabelecidos. O primeiro é a utilização de enxertos biológicos com características biomecânicas similares às do LCA e com baixa morbidade no sítio doador; o segundo é o aprimoramento das técnicas de reconstrução, com a finalidade de fixar o enxerto da melhor maneira e o mais próximo possível da inserção original do LCA, isto é, obedecer aos pontos isométricos(1,2,3).
A técnica de reconstrução do LCA com o uso do tendão quadricipital, descrita por Marshall et al (1979)(4), e, posteriormente, aperfeiçoada por outros autores(5,6,7,8,9,10,11), parece atender bem a esses objetivos.
O objetivo deste trabalho é estudar a técnica de reconstrução artroscópica do LCA utilizando o terço central do tendão quadricipital, avaliando se este tendão apresenta realmente dimensões favoráveis à sua utilização como substituto do LCA, além de estabelecer uma técnica padrão de retirada do enxerto e padronizar uma forma de fixação, considerando a extremidade tendinosa livre.
MATERIAL E MÉTODOS
Para o nosso material de pesquisa, contamos com 26 pacientes (26 joelhos) submetidos à reconstrução do ligamento cruzado anterior com o uso de enxerto autólogo do terço central do tendão do músculo quadríceps, por via artroscópica.
Os pacientes foram atendidos em hospitais ligados à Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina, no Hospital de Aeronáutica de São Paulo e em clínica particular. As cirurgias foram realizadas no período de setembro de 1998 a outubro de 2000.
Todos os 26 pacientes eram portadores de instabilidade anterior crônica, unilateral, que poderia estar associada ou não a lesões meniscais e/ou condrais, com tempo de lesão variando de dois a 60 meses (média de 17 meses), sendo o joelho contralateral considerado normal pelo paciente e ao exame clínico. Nenhum dos pacientes incluídos apresentava qualquer outro tipo de instabilidade. Todos os selecionados tinham como queixa principal o falseio. O diagnóstico foi feito com base na queixa, no exame físico e na avaliação por imagem, em radiografias simples do joelho e, em alguns casos, complementado pelo exame de ressonância magnética.
A idade variou de 15 a 38 anos (média de 28 anos). Quanto ao sexo, 25 (96,15%) pacientes eram masculinos e um (3,85%) feminino. Todos praticavam atividade física ama-dora ou de lazer, porém de intensidade variável na ocasião da lesão. Com relação aos tipos de procedimentos cirúrgicos, 22 (84,62%) cirurgias foram primárias e quatro (15,38%) de revisão. Todas as reconstruções foram realizadas com a mesma técnica, com os pacientes divididos, mediante sorteio, em dois grupos: grupo I, com 13 (50,00%) pacientes, nos quais as cirurgias foram feitas sem a utilização de enxerto ósseo para preenchimento do túnel tibial; grupo II com 13 (50,00%) pacientes, nos quais as reconstruções foram feitas utilizando-se o enxerto de osso esponjoso para o preenchimento do túnel tibial(12,13,14). O tempo de seguimento variou de dois a 27 meses (média de 10 meses), embora o objetivo do trabalho tenha sido a avaliação da técnica na fase intra-operatória.
Métodos
Para todos os pacientes foram feitas as seguintes medições intra-operatórias: comprimento, largura e espessura do tendão quadricipital, comprimento total do enxerto (CE) e comprimento da parte tendinosa livre do enxerto, localizada fora do túnel tibial (CTL).
Os pacientes e os seus respectivos joelhos operados foram avaliados clínica e radiograficamente com base no Protocolo de Avaliação Ligamentar do Joelho do International Knee Documentation Committee (IKDC)(15), com modificações e adaptações para uma adequada análise do nosso material. A avaliação da frouxidão ligamentar foi realizada pelos exames físicos pré-operatório e pós-operatório imediato, ambos sob anestesia, utilizando-se as manobras da gaveta anterior em rotação neutra (GARN), de Lachman e do pivot-shift (16), efetuadas comparativamente com o lado normal(17,18).
Descrição do instrumental
O instrumental utilizado para a reconstrução ligamentar foi composto por um conjunto de guias, fresas e medidores convencionais. Para a confecção do túnel tibial e simultânea retirada do enxerto esponjoso da tíbia, utilizamos uma trefina canulada produzida pela Arthrex®, nos moldes da desenvolvida por Theo van Reens(19), com diâmetro de 10mm (fig. 1).
A fixação do enxerto foi feita no túnel femoral com parafuso de interferência do tipo Kurosaka, nas medidas, 7 x 25mm ou 9 x 25mm, conforme a necessidade. Na tíbia, a fixação foi feita por um conjunto constituído de um parafuso do tipo auto-rosqueante, nos tamanhos de 35mm de comprimento por 6,5mm de diâmetro, e uma arruela para fixação de partes moles (fig. 2).
Técnica cirúrgica
Ato cirúrgico: cada paciente é submetido a um bloqueio anestésico locorregional (peridural ou raquianestesia), estando posicionado na mesa cirúrgica em decúbito dorsal horizontal. Instalamos um torniquete pneumático na parte mais proximal possível da coxa, do membro inferior a ser operado, com insuflação sob pressão de 300mmHg.
A retirada do enxerto da parte central do tendão do músculo quadríceps é feita por uma incisão anterior, discretamente inclinada em direção lateral, iniciada no pólo superior da patela e com extensão de 4cm, realizada com o joelho em extensão (fig. 3).
O tendão do quadríceps é descolado proximalmente com o joelho em posição de flexão máxima. Com o tendão completamente dissecado tomamos a medida de seu comprimento com régua milimetrada usando como referências: proximalmente, a transição miotendínea do músculo reto femoral (fig. 4) e, distalmente, a sua inserção no pólo superior da patela (fig. 5). Realizamos ainda a medida da largura do tendão quadricipital na sua porção de largura média situada em torno de 2cm acima do pólo superior da patela.
A seguir, retiramos o bloco ósseo do enxerto do pólo superior da patela, com 25mm de comprimento por, aproximadamente, 10mm de secção transversa trapezoidal com a utilização de uma microsserra do tipo oscilatório. A parte tendinosa é retirada com o comprimento total do tendão, medido previamente, largura de 10mm e espessura total (fig. 6). Para a retirada da porção mais proximal, realizamos a flexão máxima do joelho. Durante a retirada do enxerto, não nos preocupamos com a perfuração da bolsa sinovial subquadricipital, pois esta será suturada posteriormente.
O enxerto é preparado de tal forma que a parte óssea fique com as dimensões de 25mm de comprimento por 10mm de diâmetro à secção transversal.
Nesse momento, medimos a espessura do tendão num ponto localizado entre 2 e 3cm acima do pólo superior da patela, antes da sua divisão em dois folhetos, o anterior e o posterior, e o comprimento total do enxerto.
A porção tendinosa livre é separada nos folhetos anterior e posterior, seguindo a divisão anatômica natural que ocorre cerca de 3cm acima do pólo superior da patela. Em cada um dos folhetos é feita uma sutura contínua não ancorada, com a utilização do fio de poliéster verde trançado nº 5, sendo transformados em dois cabos (fig. 7).
Procedemos ao fechamento com sutura da bolsa sinovial subquadricipital e, a seguir, do tendão quadricipital em toda a sua extensão. Realizamos também a sutura do tecido celular subcutâneo e da pele.
A artroscopia do joelho é iniciada com a introdução da cânula de infusão pela via de acesso súpero-medial. O artroscópio é introduzido pelo acesso ântero-ínfero-lateral e os instrumentos e pinças pelo acesso ântero-ínfero-medial.
Iniciamos o tratamento das lesões meniscais e/ou condrais, sulcoplastia intercondiliana, quando necessária, e limpeza do assoalho do planalto tibial entre as espinhas, para a retirada dos restos do LCA.
A reconstrução inicia-se pela colocação do guia tibial ("compasso") através do portal ântero-ínfero-medial, ficando paralelo ao planalto tibial, encostado na porção anterior do ligamento cruzado posterior (LCP), com desvio de 30º internamente em relação à linha média da tíbia e inclinação de 50º. Um fio de Kirschner de 25mm é passado pela porção distal do guia, percutaneamente, através da tíbia, indo em direção intra-articular, para sair anteriormente ao LCP, numa distância aproximada de 7mm dada pelo guia tibial. Retiramos o guia tibial e fazemos uma incisão longitudinal com cerca de 3cm passando pelo fio de Kirschner colocado na tíbia, atravessando a pele e o tecido celular subcutâneo. A dissecção mais profunda é feita com uma rugina. Nesse instante, introduzimos uma fresa tibial com 10mm de diâmetro para a fresagem apenas da cortical tibial. Retiramos o fio de Kirschner e introduzimos o fio com êmbolo pelo mesmo orifício e, então, realizamos a abertura do túnel tibial utilizando a trefina canulada de 10mm, que, ao ser retirada, traz em seu interior um cilindro de osso esponjoso da tíbia, nas dimensões do túnel tibial (figs. 8 e 9).
Pelo túnel tibial introduzimos o guia transtibial, através do qual passamos o fio-guia para orientação do túnel no côndilo femoral lateral. Feito isso, iniciamos a fresagem do côndilo femoral para a confecção do túnel femoral, utilizando uma fresa com 10mm de diâmetro. Esta é aprofundada até a confecção de um túnel femoral com 25mm de extensão, preservando, pelo menos, 2mm de cortical posterior. Todos esses passos são realizados com o joelho em flexão mínima de 90º.
Realizamos, então, a passagem do enxerto para o interior da articulação até a completa penetração da porção óssea do enxerto no túnel femoral. Com o joelho em flexão de aproximadamente 120º, introduzimos o fio-guia no túnel femoral, para a orientação do parafuso de interferência (tipo Kurosaka), que fará a fixação proximal do enxerto. Nesse instante, os dois cabos do enxerto são tracionados em sua parte tendinosa, para testar a fixação. Introduzimos por impacção o cilindro ósseo retirado da tíbia, já devidamente preparado com um tamanho que permita sua acomodação no túnel tibial, sempre mantendo o tendão sob tensão (fig. 10). Uma vez colocado o enxerto ósseo, no caso do grupo II, a porção tendinosa do enxerto é fixada próximo à saída do túnel tibial por um conjunto de parafuso e arruela, colocado sobre a extremidade tendinosa livre (fig. 11). Essa fixação final é realizada com o joelho em 20º de flexão, discreta rotação externa e posteriorização da tíbia pelo cirurgião auxiliar. Os mesmos passos foram seguidos para o grupo I, exceto a colocação do enxerto ósseo no túnel tibial.
Realizamos as manobras da gaveta anterior em rotação neutra, de Lachman e do pivot-shift, após o que iniciamos a sutura da incisão, respeitando os planos anatômicos. Instalamos um dreno aspirativo pelo portal súpero-medial.
No pós-operatório, o paciente tem permanência hospitalar de um a dois dias. A retirada do dreno é feita com 24 horas e o acompanhamento fisioterápico iniciado o mais precocemente possível dentro dos padrões estabelecidos em nosso serviço, utilizando-se o protocolo acelerado de Shelbourne e Nitz (1990) modificado(20).
RESULTADOS
Numa amostragem de 26 joelhos, em relação às dimensões avaliadas, os resultados obtidos foram: comprimento do tendão quadricipital com média de 84mm (± 10,2), para valores variando de 60 a 100mm; largura com média de 32mm (± 4,1), com variação entre 24 e 39mm; espessura com média de 7mm (± 1,3), para valores variando de 4 a 9mm; comprimento total do enxerto (CE) com média de 109mm (± 9,7) e variação de 90 a 125mm; comprimento da parte tendinosa livre do enxerto, fora do túnel tibial (CTL), com média de 17mm (± 6,9) tendo variado de 4 a 32mm.
Com relação ao exame físico dos joelhos dos pacientes realizado sob anestesia, obtivemos:
a) Grupo I:
A manobra da gaveta anterior em rotação neutra (GARN) demonstrou diminuição da frouxidão em 13 (100,00%) joelhos, a de Lachman tornando-se negativa em nove (69,20%) joelhos e quatro (30,80%) não apresentando melhora; e a do pivot-shift tornando-se negativa em 11 (84,62%) joelhos, sendo que dois (15,38%) não apresentaram melhora.
b) Grupo II:
A manobra da gaveta anterior em rotação neutra (GARN) demonstrou diminuição da frouxidão em 13 (100,00%) joelhos, a de Lachman tornando-se negativa em 12 (92,31%) joelhos e um (7,69%) não apresentando melhora; e a do pivot-shift tornando-se negativa em 13 (100,00%) joelhos.
Observamos três complicações: duas solturas do enxerto no primeiro mês de pós-operatório, quando iniciamos a marcha com carga total sem proteção do membro operado por brace ou muletas e uma fístula sinovial até o sexto mês de pós-operatório. Nos pacientes em que foi observada a soltura, houve dificuldade técnica no momento da fixação tibial e o parafuso auto-rosqueante ficou com uma "pega" insatisfatória no osso.
DISCUSSÃO
Embora o enxerto autólogo utilizando o ligamento patelar seja um dos mais usados, devido às suas propriedades biomecânicas favoráveis, estudos mostram que ainda há pontos de desafio.
O estudo de uma técnica, tão pouco executada, como o uso do tendão quadricipital para a cirurgia de reconstrução do LCA, merece, na nossa opinião, atenção maior, o que nos despertou o interesse pelo assunto.
As características dimensionais e biomecânicas dos elementos a serem utilizados como enxertos, isto é, substitutos de um ligamento, são um dos aspectos fundamentais. Stäubli e Jakob(21) e Stäubli et al(22) mostraram que o complexo tendão quadricipital-osso é mais comprido e espesso do que o complexo osso-ligamento patelar-osso. Fulkerson e Langeland(6,23) encontraram comprimento mínimo do tendão quadricipital de 70mm e espessura de 8-9mm, permitindo enxerto 50% mais espesso (50% mais colágeno) do que o ligamento patelar. Harris et al(7) observaram comprimento médio de 61mm (± 10), largura média de 27mm (variando de 21 a 37mm) e espessura média de 7mm (variando de 6,4 a 7,8mm), ou seja, 1,8 vezes a encontrada para o tendão patelar.
Em nosso estudo, nos detivemos na análise das dimensões do tendão quadricipital, comparando os resultados obtidos com os do estudo realizado por Harris et al(7), por considerar seu trabalho mais completo e importante relativamente a esses aspectos e o único a avaliar a largura do tendão quadricipital. Obtivemos comprimento médio de 84mm (± 10,2), largura média de 32mm (± 4,1) e espessura média de 7mm (± 1,3). Diante dos dados de Harris et (7), o comprimento e a largura por nós encontrados foram significantemente maiores e as espessuras semelhantes.
Consideramos a avaliação do parâmetro largura do tendão um dado importante, pois a maior parte dos estudos de biomecânica leva em consideração enxertos com largura média de 10mm. É o caso do estudo em que Stäubli et al(22,24) demonstraram que, para um enxerto com largura de 10mm, retirado da parte central do tendão quadricipital, os complexos tendão quadricipital-osso e osso-ligamento patelarosso apresentam resistências semelhantes à tração. O primeiro exibe uma área de junção tendão-osso significativamente maior. De acordo com os nossos resultados, uma vez que a largura média encontrada para os tendões foi de 32mm (± 4,1), podemos obter enxertos com largura ideal de 10mm, sem dificuldades e/ou danos ao aparelho extensor do joelho. A espessura obtida de 7mm (± 1,3) foi semelhante à do trabalho de Harris et al(7), isto é, média de 1,8 vezes à do tendão patelar, o que garante enxerto mais espesso, ou seja, com mais colágeno.
Com relação ao comprimento, obtivemos média de 84mm (± 10,2) para a parte tendinosa que, associada ao bloco ósseo retirado da patela, permite obter enxertos com comprimento total médio de 109mm (± 9,7), o que confere a este enxerto tamanho suficiente para a execução da técnica do modo preconizado. Ainda com relação ao comprimento, procuramos avaliar sua compatibilidade em relação ao preenchimento dos túneis femoral e tibial. Esse fator foi avaliado pela medida do comprimento da parte tendinosa livre do enxerto, fora do túnel tibial (CTL), com média de 17mm (± 6,9) e que variou de 4 a 32mm, ou seja, em qualquer ocasião foi superior a zero, o que nos permitiu sempre a fixação da porção tendinosa livre de acordo com a técnica proposta.
A dificuldade de acomodação do enxerto, quando seu comprimento não corresponde ao tamanho adequado para preencher os túneis e o espaço intra-articular, é uma preocupação muito freqüente, como observamos no estudo de Shaffer et al(25). Em nosso estudo, ao utilizarmos o tendão quadricipital como enxerto e executando a técnica da maneira proposta, não tivemos qualquer problema com relação a esses aspectos.
Com relação à técnica cirúrgica, não há ainda uniformidade, com grande número de técnicas, incluindo diversas formas de retirada do enxerto, bem como de sua fixação, sem um padrão bem estabelecido.
Fulkerson e Langeland(6,23) estudaram a reconstrução do LCA utilizando a técnica proposta por Blauth(26), preconizando a retirada do enxerto, iniciando-se pelo bloco ósseo seguida pelo terço central do tendão quadricipital, man-tendo 1-2mm posteriores do tendão do músculo vasto intermédio, para ajudar a preservar a bolsa sinovial subquadricipital. Descreveram este como o detalhe tecnicamente mais difícil e importante para preservar a bolsa sinovial subquadricipital, o que permite manter boa infusão de soro na articulação do joelho, enquanto parte da equipe realiza a cirurgia artroscópica, simultaneamente à retirada do enxerto.
Em nosso estudo, nos propusemos à retirada do enxerto através de uma pequena incisão (4cm de extensão) localizada no pólo superior da patela. Iniciamos a retirada do enxerto pelo bloco ósseo patelar, seguida da retirada do tendão em sua espessura total, não nos preocupando com a perfuração da bolsa sinovial subquadricipital. Após a retirada completa do enxerto, procedemos ao seu fechamento, quando perfurada, seguida do fechamento do tendão e de todos os planos até a pele. Não encontramos em nenhum caso qualquer dificuldade em manter boa distensão da articulação, durante o tempo artroscópico seguinte, usando essa técnica.
Acreditamos ser tecnicamente muito difícil realizar, simultaneamente, a retirada do enxerto e o tempo artroscópico (tratamento das lesões meniscais e/ou condrais, se-guido da sulcoplastia quando necessária), conforme proposto por Fulkerson e Langeland(6,23), pois o risco de abertura da bolsa sinovial subquadricipital é grande, além do espaço físico pequeno para a distribuição da equipe cirúrgica. Além disso, propomos a retirada do enxerto em sua espessura total, o que permite obter maior massa de colágeno, evitando o enfraquecimento do enxerto pela delaminação do tendão, fato que poderia diminuir sua resistência à tensão.
No que diz respeito ao posicionamento e fixação do enxerto, no nosso estudo, o bloco ósseo foi fixado no túnel femoral com parafuso de interferência. Na tíbia, utilizamos um parafuso auto-rosqueante e uma arruela para partes moles para fixar a extremidade tendinosa livre do enxerto, por acharmos este o tipo de fixação mais segura. Essa nos-sa proposta é corroborada pelo trabalho de Magen et al(27), que estudaram seis tipos de fixação de enxertos tendinosos na tíbia, isto é, sem porção óssea, e concluíram que parafuso e arruela para fixação de partes moles é o melhor método. Os resultados foram considerados satisfatórios por nós.
Levando-se em consideração a fixação tibial, utilizamos em um dos grupos enxerto ósseo no túnel tibial para garantir melhor fixação, prevenindo o aparecimento de mobilidade entre o tendão e o túnel ósseo (efeito "limpador de pára-brisa"). Esta menor mobilidade parece ter-se refletido na diferença observada entre os grupos I e II, durante a análise pós-operatória imediata, quando consideramos a manobra de Lachman.
Howe et al(28) e Kaplan et al(29) observaram em seu estudo com 70 pacientes, utilizando o tendão quadricipital para a reconstrução do LCA, que 87% apresentavam teste de Lachman negativo e 90% com teste do pivot-shift negativo. Yasuda et al(11) obtiveram 89% de joelhos estáveis, utilizando o tendão quadricipital para a reconstrução do LCA.
Em nosso trabalho, observamos em 21 (81,0%) pacientes teste de Lachman negativo e em 24 (92,0%), teste de pivot-shift negativo, quando analisamos os dois grupos que se comportaram homogeneamente. Consideramos como diminuição da frouxidão, em relação às manobras de Lachman e do pivot-shift, os pacientes com resultados graus 0 e 1, ou seja, manobras de Lachman e do pivot-shift negativas. Com relação ao teste de Lachman, houve uma diferença quando analisamos os grupos I e II individualmente.
Considerando o grupo I, com relação ao pré e pós-operatório, apesar de haver predomínio de melhora no PO imediato, com o teste de Lachman negativando-se em nove (69,20%) pacientes, não se manifestou diferença considerada significante, do ponto de vista estatístico, apesar da tendência à melhora. Já no grupo II, houve negativação do teste de Lachman em 12 (92,31%) pacientes, de tal forma que esta melhora no pós-operatório imediato é considerada significante do ponto de vista estatístico. Em nosso entender, essa diferença, quando analisamos os grupos I e II separadamente, é reflexo da impressão clínica de menor frouxidão que temos ao examinarmos os pacientes do grupo II no pós-operatório imediato. Provavelmente, a colocação do enxerto levando a menor mobilidade entre o tendão e a parede do túnel tibial é refletida pela menor frouxidão observada já no pós-operatório imediato.
Em nosso trabalho, pudemos aplicar o protocolo de reabilitação acelerado modificado de Shelbourne e Nitz (1990)(20) sem dificuldades. As queixas de dor também fo-ram muito menos freqüentes do que as observadas com o ligamento patelar. Somente três (11,50%) pacientes quei-xaram-se de dor de fraca intensidade, na região anterior da coxa, o que não prejudicou a reabilitação. Não houve nenhum caso de tendinite patelar ou tendinite quadricipital.
Com relação aos resultados obtidos com a utilização do tendão quadricipital, Marshall et al(4) já referiam os resultados como bons. Yasuda et al(11) obtiveram joelhos estáveis em 89% dos casos, porém não recomendaram o procedimento, apontando como desvantagem o enfraquecimento do mecanismo extensor. Contudo, convém lembrar que o protocolo de reabilitação por eles utilizado no pós-opera-tório propunha um longo período de imobilização e reabilitação bastante lenta.
Em nosso estudo, apesar de não termos um tempo de seguimento suficiente para avaliar esse fato, e nem ser esse o nosso objetivo, a utilização de um protocolo, realizando reabilitação acelerada, pareceu minimizar o problema do enfraquecimento do mecanismo extensor, e os resultados a curto prazo são bastante animadores. Contudo, a análise mais objetiva e consistente desses fatos requer maior tempo de seguimento e poderá ser apresentada nesta mesma linha de observação em outra oportunidade.
Howe et al(28) e Kaplan et al(29) relataram em seu estudo que 92% dos pacientes se encontravam satisfeitos com os resultados, num seguimento médio de 5,5 anos.
Com relação ao nosso estudo, observamos, pela avalia- ção feita pelos pacientes, que dos 17 operados e que rece- beram alta, isto é, aqueles com tempo de pós-operatório igual ou superior a nove meses, 15 (88,24%) deram-se por satisfeitos e dois (11,76%), exatamente aqueles que apresentaram provável soltura do enxerto, não se declararam satisfeitos. O nosso tempo de seguimento médio foi de 10 meses.
CONCLUSÕES
1) As dimensões do tendão quadricipital - comprimento, largura e espessura - foram suficientes para caracteri-zá-lo como uma fonte adequada de enxerto autólogo para a cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior.
2) Os testes semiológicos utilizados no exame físico dos pacientes, no pós-operatório imediato, mostraram negativação, significante em ambos os grupos, indicando que a técnica cirúrgica utilizada, em relação ao enxerto escolhido e ao tipo de fixação proposta, atinge o objetivo de estabilização do joelho.
3) Os nossos resultados da cirurgia de reconstrução artroscópica do ligamento cruzado anterior, utilizando o terço central do tendão quadricipital como enxerto autólogo, têm-se mostrado satisfatórios, quando comparados com os da literatura, para a utilização desse mesmo tipo de enxerto.
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