A abordagem anterior para o tratamento cirúrgico da escoliose toracolombar e lombar tem apresentado aceitação crescente dos cirurgiões, devido à maior correção tridimensional da deformidade e realização de artrodese mais curta, preservando segmentos íntegros da coluna vertebral, que têm sido mencionados como as principais vantagens deste método.
O pioneiro na realização desse tipo de cirurgia foi Dwyer(1), tendo sua técnica sido aperfeiçoada por Zielke(2), que foi o grande divulgador dessa modalidade de tratamento.
Com a evolução dos implantes utilizados na correção das deformidades, essa técnica tem sido aperfeiçoada e no momento contamos com implantes de última geração, que utilizam hastes de maior calibre.
Seguindo a tendência contemporânea de correção das deformidades, temos utilizado a abordagem anterior para correção das curvas toracolombares e lombares, utilizando o sistema de fixação com hastes rígidas. O objetivo deste trabalho é apresentar nossos resultados preliminares com essa técnica.
MATERIAL E MÉTODOS
No período de outubro de 1997 a setembro de 2001 foram operados, no Serviço de Cirurgia da Coluna Vertebral do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás (FM/UFGo), 12 pacientes portadores de escoliose idiopática, sendo cinco toracolombares e sete lombares. Todos os pacientes eram do sexo feminino, com idade variando de 12 a 15 anos, com média de 14,5 anos (tabela 1).
Os pacientes foram avaliados no pré-operatório com radiografias em posição ortostática em incidências frontal com e sem inclinação lateral, sendo, então, classificados segundo o método de King et al(3) e do grau de rotação segundo Nash e Moe(4) e medidas pelo método de Cobb, no sentido de avaliar o grau de escoliose e lordose. Todos os pacientes foram submetidos à avaliação tomográfica para excluir qualquer malformação do canal vertebral. Todas as pacientes apresentavam grande flexibilidade da curva, com alto potencial de correção.
A indicação cirúrgica seguiu os conceitos clássicos, tendo sido indicado nas curvas com valor angular superior a 40º ou naqueles com comprovada progressão(5,6).
Todos os pacientes foram submetidos à cirurgia por meio de toracofrenolaparotomia (acesso retroperitoneal lateral sobre a convexidade da curva) com remoção da costela. Os discos intervertebrais localizados entre a vértebra superior e inferior eram removidos e as vértebras instrumentadas. A correção da deformidade era obtida por meio de acoplagem da haste do sistema. A haste foi modelada de acordo com o grau de correção desejado no plano sagital. O procedimento cirúrgico era complementado com a colocação de enxerto ósseo entre os corpos vertebrais, que é parte técnica de grande importância para a obtenção da artrodese. Após a remoção discal, os parafusos são colocados de forma totalmente transversa, 1cm à frente do pedículo, através do corpo vertebral, atravessando a cortical oposta. Após a seleção da haste ideal (comprimento), esta é modelada conforme a necessidade do segmento a ser fusionado, podendo ser modelada com maior ou menor lordose, adicionando ou não cifose à extremidade superior. Em todos os pacientes foi utilizado sistema de fixação com haste rígida de 6mm (USS)*. Faz-se então a derrotação das vértebras em direção à haste modelada, dando a devida correção da curvatura por derrotação e não por tração/distração do segmento. O enxerto utilizado na artrodese foi o aloenxerto (costela ou ilíaco). A derrotação foi utilizada em todos os casos e também o enxerto foi usado no espaço anterior do disco removido, no sentido de prevenir cifotização do segmento. No período pós-operatório, todos os pacientes utilizaram órtese durante seis meses.
Os limites da área de artrodese foram determinados por meio de radiografias em inclinação lateral, tendo sido possível artrodesar áreas menores do que a extensão total da curva devido à flexibilidade.
Os parâmetros utilizados na avaliação final foram o grau de correção frontal da deformidade, o contorno sagital (lordose lombar pré e pós-operatório), a dimensão da área de artrodese, correção da rotação (Nash e Moe)(4). Finalmente todos os pacientes e familiares diretos foram submetidos a um questionário a respeito de sintomatologia, aparência cosmética e retorno às atividades habituais.
RESULTADOS
Foram avaliados 12 pacientes, sendo sete portadores de curvas lombares King tipo I (grupo 1) e cinco de curvas toracolombares King tipo IV (grupo 2), avaliados em um período de 13 a 48 meses (média de 30,5 meses).
O dreno torácico foi mantido entre três a sete dias de pós-operatório (média de 4,5 dias).
Dentre os pacientes do grupo 1, a curva média pré-ope-ratória era de 49,2º e de 16,8º na inclinação (65,8% de correção). Com a cirurgia houve correção média de 66,7%, com curvas corrigindo para média de 16,4º. A média de vértebras presentes na curvatura era de 5,5 vértebras e em todos os casos somente cinco vértebras foram fusionadas (fig. 1). Nos pacientes pertencentes ao grupo 2, a curva média pré-operatória era de 55º e de 22º na inclinação (58,7% de correção). Com a cirurgia houve correção média de 65,1%, com curvas corrigindo para média de 19º. A média de vértebras presentes na curvatura era de oito; entretanto, a média fusionada foi de cinco vértebras (fig. 2) (tabela 2). Analisando ambos os grupos, observamos correção média de 65,9%.
Com o atual seguimento médio de 30,5 meses, três pacientes (25%) apresentaram perda parcial da correção, sen-do de 5º, 7º e 12º; em nenhum dos casos, foi verificada soltura ou quebra de material de osteossíntese. Não se observaram casos de pseudartrose.
A lordose lombar foi medida de L1 a S1. Em todos os pacientes observou-se tendência à sua diminuição em 19,3%, com media pré-operatória de 49º e pós-operatória de 40º. A rotação vertebral foi medida segundo o método de Nash e Moe(4). Em todos os pacientes a rotação vertebral foi melhorada em pelo menos um grau. A média de correção foi de grau II para grau zero (grupo 1) e de grau III para grau I (grupo 2) (tabela 3).
A perda de sangue no intra-operatório foi em média de 525ml (330-650ml); em três casos não houve necessidade de transfusão intra ou pós-operatória.
Os pacientes não apresentaram maiores complicações no pós-operatório (infecção, fratura de corpo vertebral, lesões de órgãos abdominais). A queixa maior no pós-operatório foi de dor. Não observamos qualquer complicação neurológica, mesmo com percentuais médios de correção da totalidade da curva acima de 65%. Apenas uma paciente evoluiu com atelectasia pulmonar, a qual se resolveu sem qualquer intercorrência mais grave. Cinco pacientes desenvolveram íleo paralítico no pós-operatório imediato, sendo todos sanados após correção hidroeletrolítica adequada. Em dois pacientes tivemos a abertura inadvertida do peritônio, tendo sido suturado sem intercorrência.
Familiares e pacientes foram entrevistados nas revisões subseqüentes sobre o grau de satisfação cosmética e todos se mostraram satisfeitos com o resultado; em apenas um caso a paciente ainda continuou a se queixar da assimetria pélvica (ângulo de talhe continuou escavado). Com o seguimento atual, não referiam de dor nas costas.
Os resultados mostraram que o sistema tem grande capacidade de correção tridimensional da deformidade, apresentando grande capacidade de derrotação, com riscos neurológicos mínimos.
DISCUSSÃO
O objetivo do tratamento da escoliose idiopática é obter um resultado ideal da maneira mais segura possível. O resultado ideal seria uma completa correção no plano frontal da deformidade e, ao mesmo tempo, manter as curvas fisiológicas sagitais utilizando a menor área possível de fusão. A correção da rotação vertebral e deformidade deveria ser completa. Durante muitos anos as hastes de Harrington foram utilizadas com a finalidade de promover alguma correção e estabilização rígida; entretanto, devido às limitações de tal implante, novos sistemas de fixação foram desenvolvidos, principalmente implantes que conferissem correção tridimensional, manutenção das curvas no plano sagital e com áreas menores de artrodese(7).
A utilização da abordagem anterior para correção da escoliose foi inicialmente introduzida em 1969 por Dwyer et (1). Em 1976, Zielke et al(7) relataram suas experiências em substituição ao procedimento de Dwyer, com a utilização da derrotação como meio de correção; este procedimento passou a ser adotado em outros grandes centros, após mostrar maiores taxas de correção e menores complica-(1,8). Atualmente, curvas toracolombares e lombares têm sido descritas como ideais para utilização de abordagem anterior e instrumentação com material que consiga dar rigidez ao segmento, correção rotacional e artrodeses curtas(5,7,9,10).
O material de fixação intersomático ou intercorpóreo USS, por apresentar propriedades semelhantes ao de Zielke (utilização de um sistema de parafusos de corpo/hastes, possibilidade de correção via anterior de deformidades por derrotação dos corpos vertebrais e área de artrodese menor), vem sendo utilizado no tratamento de escolioses toracolombares e lombares. Os pacientes operados tiveram seus resultados comparados com a literatura a respeito do tratamento com material de Zielke.
Zielke(2) apresentou 19 pacientes com correção média de 77% para curvas toracolombares e 92% para curvas lombares. Kaneda et al(11), em 1986, mostraram, entre outros casos, 23 adolescentes submetidos à artrodese anterior com material de Zielke, com taxas de correção na ordem de 82%, com melhoria na rotação em 46%. Luk et al(12) compararam os resultados da cirurgia com material de Harrington e Zielke, mostrando percentual de correção superior com o segundo material (51% e 80%, respectivamente). Moskowitz e Trommanhauser(8) mostraram resultados semelhantes, com correção da escoliose do adolescente em 82% e do adulto em 68%. Defino et al(9) mostraram resultados de correção entre 37,8 e 97,7%. Nossos resultados revelam ser semelhantes aos dos trabalhos referidos, com taxas de correção média de 65,9% (grupos 1 e 2), mostrando que o instrumental promove grande poder de correção frontal da curva.
Com relação à área de artrodese, King et al(3), em 1983, apresentavam recomendações para seleção dos níveis de fusão em pacientes portadores de escoliose idiopática; seguindo tais recomendações, nossos pacientes seriam submetidos a uma área maior de artrodese (tabela 4):
° Grupo 1 (King tipo I) - fusão abrangendo ambas as curvas até a vértebra mais distal (geralmente sem incluir L4).
° Grupo 2 (King tipo IV) - fusão abrangendo toda a curva torácica, o nível inferior coincidindo com a vértebra estável.
Com a utilização de fixação intersomática ou intercorpórea, devido à possibilidade de derrotação das curvas, as áreas instrumentadas foram sempre menores e em todos os casos as vértebras estáveis não foram incluídas. A rotação também foi classificada segundo Nash e Moe: sete pacientes apresentavam rotação grau II e cinco pacientes, grau III. No pós-operatório, todos os pacientes mostraram algu-ma melhora (em concordância com os relatos de Defino et (9), Zielke(2), Nash e Moe(4), Kaneda et al(11)), com seis pacientes em grau I e seis em grau zero. Atribuímos tal fato à abordagem anterior e à grande flexibilidade das cur-vas. O número de vértebras presentes nas curvas era de cinco a oito, e a média instrumentada foi de 5,2 vértebras. A média da perda da correção foi de 8º, semelhante aos valores relatados por Defino et al(9), Kaneda et al(11), Ziel-(2) e Ogilvie(13); atribuímos o fato de ter sido observada em apenas três casos (abaixo dos valores já descritos) ao pequeno tempo de seguimento.
Observamos em nossos pacientes tendência à cifotização, com perda média da lordose lombar em 19,3%, mesmo com a tentativa de prevenção com a colocação de enxerto ósseo, principalmente nos espaços anteriores dos discos removidos. Lowe e Peters(14), em 1993, relataram que a tendência à cifotização parecia não ter efeito adverso sobre o balanço vertebral, devido à também diminuição da cifose torácica, com a curva cervical não sendo afetada.
As complicações decorrentes da abordagem anterior com lesão de grandes vasos, lesão pulmonar, lesões de vísceras abdominais não foram observadas.
CONCLUSÃO
Os resultados preliminares observados no grupo de pacientes estudados demonstraram que a abordagem anterior para o tratamento da escoliose toracolombar e lombar e o uso de material de terceira geração permitem excelente correção tridimensional, possibilidades de áreas menores de fusão e fixação estável, constituindo boa alternativa de tratamento para a escoliose idiopática lombar e toracolombar.
REFERÊNCIAS
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3. King H.A., Moe J.H., Bradford D.S., Winter R.S.: The selection of fusion levels in thoracic idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg [Am] 65: 1302-1313, 1983.
4. Nash C.L., Moe J.H.: A study of vertebral rotation. J Bone Joint Surg [Am] 51: 223-229, 1969.
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9. Defino H.L.A., Fuentes A.E.R., Figueiredo A., Silva A.L.P.: Correção cirúrgica da escoliose pelo método de Zielke. Rev Bras Ortop 32: 85-92, 1997.
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14. Lowe T.G., Peters J.D.: Anterior spinal fusion with Zielke instrumenta- tion for idiopathic scoliosis. A frontal and sagittal curve analysis in 36 patients. Spine 18: 423-426, 1993.
