A instabilidade póstero-lateral (PL) rotatória do joelho foi definida por Hughston et al(1) como sendo uma subluxação rotacional posterior do planalto tibial lateral em relação ao côndilo femoral, com a tíbia rodada externamente em relação ao eixo do joelho com o ligamento cruzado posterior (LCP) íntegro.
Embora autores de importância como Hughston(1) definam instabilidade póstero-lateral como lesões com LCP íntegro, na prática verificamos a ocorrência de lesão do canto póstero-lateral associada à do LCP.
Um importante conjunto estrutural formado pelo ligamento colateral lateral (LCL), ligamento arqueado, tendão do músculo poplíteo, ligamento fabelo-fibular, cápsula pós-tero-lateral e cabeça lateral do músculo gastrocnêmio é responsável pela estabilização do canto póstero-lateral do joelho.
Além dessas estruturas mencionadas acima, devemos citar também o ligamento poplíteo-fibular que, segundo Veltri et al(2), corresponde à origem fibular do músculo poplíteo e tem importância equivalente à da sua origem tibial. Estudos de Maynard et al(3) mostram uma importância particular desse ligamento na estabilização póstero-lateral do joelho.
As causas da lesão póstero-lateral são os acidentes de trânsito com trauma direto sobre o joelho, geralmente fletido, de ântero-medial para póstero-lateral, e as lesões esportivas, em sua maioria por mecanismo rotacional(4). Na literatura encontra-se descrito também o mecanismo com o joelho em hiperextensão(5).
A instabilidade póstero-lateral isolada é incomum. Mais freqüentemente, ela está associada à lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) e/ou do LCP(6).
O'Brien et al(7) atribuíram uma causa de falência na reconstrução do LCA ao não tratamento ou tratamento inadequado de uma lesão póstero-lateral concomitante.
Em geral, os portadores de frouxidão PL apresentam queixa de dor, limitação de atividade e instabilidade do joelho, porém, esta última freqüentemente é vaga e o paciente apresenta dificuldade em descrevê-la. Quando o faz, relata falseio no sentido posterior(8).
Os testes clínicos inicialmente descritos para o diagnóstico desse tipo de lesão eram apenas o teste da gaveta pós-tero-lateral e o recurvato-rotação externa. Posteriormente, foi descrito o pivot-shift reverso, segundo Jakob et al(9), que demonstra dinamicamente o fenômeno de subluxação posterior do planalto tibial lateral em relação ao fêmur. Esse teste assume importância fundamental na diferenciação entre instabilidade PL e ântero-lateral (AL), pois algumas vezes o ressalto percebido no compartimento externo do joelho pode não ser devido a subluxação póstero-lateral. Outro teste utilizado na prática clínica é o de rotação externa da tíbia, que é realizado com o joelho em 30º e 90º de flexão(5). A ocorrência de assimetria da rotação externa apenas aos 30º de flexão, e não aos 90º, indica lesão do canto póstero-lateral. A assimetria observada tanto aos 30º como aos 90º de flexão e associada à gaveta posterior indica lesão tanto do canto póstero-lateral como do LCP(5). Esse teste é considerado positivo quando existe assimetria entre os lados, como foi comentado acima, tomando como parâmetros a borda medial do pé em relação ao fêmur, com o examinador observando em plano axial.
Embora a instabilidade póstero-lateral seja considerada de baixa freqüência, o seu não reconhecimento pode representar o insucesso de reconstrução ligamentar anterior(7) ou posterior(10).
Hughston e Jacobson(11), LaPrade e Terry(12), Kaneda et (13), dentre outros autores, descrevem a instabilidade pós-tero-lateral do joelho como sendo uma entidade de difícil diagnóstico e freqüentemente negligenciada.
Camanho(14), em 1993, descreveu a instabilidade póste-ro-lateral do joelho como sendo a instabilidade mais negligenciada.
Devido à dificuldade no diagnóstico e tratamento dessa lesão que a literatura tem relatado, sentimo-nos estimula-dos a idealizar um método objetivo de avaliação da frouxidão póstero-lateral.
O objetivo deste estudo é apresentar um método radiográfico que possibilite verificar a existência de diferenças na rotação externa da tíbia entre os joelhos de um mesmo indivíduo. Optamos por inicialmente realizá-lo por meio da quantificação da rotação externa da tíbia em uma população sem afecções dessa articulação. Este estudo poderá, no futuro, ser utilizado como método de documentação objetiva da instabilidade póstero-lateral do joelho.
MATERIAL E MÉTODOS
Material - Nossa casuística é constituída por uma amostragem da população sem afecções dos membros inferiores. A pesquisa foi realizada no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (DOT-EPM-Unifesp).
Essa amostragem é formada por 50 adultos voluntários, totalizando 100 joelhos de 29 homens e 21 mulheres, com idade mínima de 20 anos e máxima de 40 anos (média de 29,4). Incluímos somente indivíduos sem história de qualquer afecção dos membros inferiores, tais como: fratura(s); desigualdade de membros; doenças do colágeno que interferissem na amplitude articular; doenças degenerativas da articulação; doenças neurológicas que comprometessem o trofismo dos membros; história prévia de entorses e/ou cirurgias relacionadas ao joelho.
Todos os indivíduos foram submetidos a um exame ligamentar e meniscal de ambos os joelhos, incluindo teste de Lachman, gaveta anterior, gaveta posterior, teste do solavanco, pivot shift reverso, gaveta póstero-lateral, recurvato rotação externa, rotação externa da tíbia com os joelhos em 30º e 90º de flexão e teste de Appley e Smillie. Todos os testes e manobras apresentaram-se negativos.
Métodos - Os indivíduos que compõe nossa amostragem foram submetidos a radiografias em perfil dos joelhos, a 30º e 90º de flexão, em posição neutra e com rotação externa máxima da tíbia suportada por indivíduo.
Para o posicionamento nos graus desejados, idealizamos um aparelho com uma base de metal com orifícios nas laterais que servem para fixação em diferentes angulações de seu corpo, que é composto de dois tampos de madeira interligados por uma dobradiça de borracha. Ambos os tam-pos apresentam em sua parte central um espaço para servir de suporte para o chassi com o filme radiográfico. Um dos tampos apresenta uma presilha com uma mola e dois pinos que vão até as laterais do aparelho para fixar-se nos orifícios da base de metal, conforme a angulação desejada. O aparelho apresenta uma tira de velcro em cada tampo para fixação dos membros do indivíduo no momento da radiografia (figura 1).
Para realização das radiografias, os indivíduos são posicionados sentados na mesa de exame radiográfico com seus membros inferiores sobre o aparelho. Os joelhos ficam ao nível da parte central do aparelho, a qual possui a dobradiça de borracha entre os tampos de madeira. Primeiramente, inclina-se o aparelho em 30º e coloca-se então o chassi com o filme radiográfico no seu espaço central, entre os joelhos do indivíduo. As tiras de velcro são fechadas nesse momento para fixar os membros. Em seguida, a fonte de raios X é posicionada para obtenção de uma posição em perfil do joelho. A primeira radiografia é feita com a tíbia em rotação neutra. Após, as tiras de velcro são soltas e o chassi é trocado, equipado com um novo filme radiográfico, mantendo a fonte de raios X na mesma posição. Reali-za-se, então, rotação externa máxima das tíbias, segurando pelos pés do indivíduo, obtendo a segunda radiografia. A inclinação do aparelho é mudada nesse momento para 90º, com o indivíduo posicionado da mesma maneira, repetin-do-se o procedimento descrito acima para realização da terceira e da quarta radiografias. Procede-se da mesma maneira com o joelho contralateral, invertendo apenas a posição do aparelho na mesa de exame radiográfico (figuras 2 a 5).
Coloca-se a radiografia a ser estudada sobre um negatoscópio de mesa. Traça-se uma linha tangenciando a superfície articular da tíbia. Em seguida, são traçadas mais duas linhas tangenciando as corticais da tíbia e da fíbula, respectivamente. Toma-se a medida do diâmetro ânteroposterior do planalto tibial e transfere-se essa medida para a linha tangente à cortical posterior da tíbia a partir da linha que tangencia a superfície articular e marca-se um ponto. Em um ângulo de 90º, é medida a distância em milímetros que vai do ponto marcado na linha tangente à cortical posterior da tíbia até a linha tangente à cortical posterior da fíbula. O procedimento é realizado da mesma maneira em todas as radiografias obtidas (figuras 6 a 9).
Denominamos a distância de "distância cortical tibiofibular" em rotação neutra e em rotação externa máxima da tíbia (DCTF). A diferença entre a medida obtida em rotação externa e a obtida em rotação neutra para cada joelho cor-responde, indiretamente, ao grau de rotação externa da tíbia, representada em milímetros.
Realizou-se estatística descritiva dos valores amostrais ordinais (quantitativos): média, desvio padrão, erro padrão da média, valores máximo e mínimo e número de casos. Utilizou-se o teste t para as amostras paramétricas e o teste U de Mann-Whitney para as amostras não paramétricas. Para a comparação entre amostras pareadas, os testes usados foram o teste t e o de Wilcoxon. Adotou-se nível de significância de 5% (a = 0,05) para todos os testes realizados.
RESULTADOS
As medidas obtidas nas radiografias dos 50 indivíduos estão na tabela 1, com o número de identificação, sexo e idade. Foram calculadas as diferenças entre a rotação externa e a rotação neutra (RE-RN) de todos os joelhos (100), tanto aos 30º como aos 90º e denominadas de delta 30 e delta 90, respectivamente, correspondendo ao aumento da DCTF ao rodar externamente a tíbia; os valores estão disponíveis na tabela 2. Na tabela 3 constam a média, o desvio padrão, o valor máximo e o valor mínimo das medidas obtidas nas rotações neutras e rotações externas de ambos os joelhos aos 30º e aos 90º.
Os valores segundo a comparação entre os joelhos de um mesmo indivíduo estão contidos na tabela 4. Os valores obtidos segundo a comparação entre os sexos estão na tabela 5. A comparação entre os deltas 30º e 90º apresentase com seus valores na tabela 6.
O valor máximo de rotação externa da tíbia em indivíduos normais, representado em milímetros pelo método aqui apresentado, foi de 18mm aos 30º e 17mm aos 90º, correspondendo aos delta 30 e delta 90, respectivamente.
Os valores médios obtidos referentes, tanto a DCTF como ao delta, foram maiores aos 30º de flexão do joelho.
DISCUSSÃO
A instabilidade póstero-lateral do joelho é considerada uma entidade de difícil diagnóstico e, por este motivo, resolvemos idealizar um método de baixo custo que ajude o médico ortopedista no reconhecimento dessas lesões de forma mais objetiva.
A literatura manifestava-se em favor de estudos anatômicos do canto póstero-lateral do joelho, desde 1950, através do trabalho de Last(15), que enfatizou a importância do músculo poplíteo no aumento da mobilidade do menisco lateral, diminuindo, com isso, o risco de lesão deste último quando submetido a movimentos rotacionais anormais. Posteriormente, em 1961, Kaplan(16) notificou ora a presença do ligamento fabelo-fibular, ora do ligamento lateral curto, ambos fazendo parte da estabilização da região pós-tero-lateral.
Um importante estudo anatômico do canto póstero-late-ral do joelho foi realizado por Seebacher et al(17), que dividiram as estruturas estabilizadoras em três lâminas, contribuindo para melhor entendimento de uma região bastante complexa.
Em 1976, obtivemos uma importante contribuição no estudo das instabilidades rotatórias com a publicação de Hughston et al(1), que as classificaram alertando quanto ao difícil diagnóstico das lesões póstero-laterais.
Em seguida, encontramos outros trabalhos importantes, como os de Hughston e Norwood Jr.(8) e Jakob et al(9), ambos descrevendo testes com a finalidade de diagnosticar a instabilidade póstero-lateral. A partir daí, iniciam-se as publicações voltadas para o tratamento cirúrgico do canto pós-tero-lateral, com DeLee et al(18), Baker et al(19), Hughston e Jacobson(11), Amatuzzi et al(20) e Camanho(14).
O'Brien et al(7) relataram o quanto é importante diagnosticar essa lesão, atribuindo-a como uma causa de falência na reconstrução do LCA. Situação semelhante pode ser observada na reconstrução do LCP, em que Harner et al(10), através do estudo realizado com joelhos de cadáveres humanos, demonstraram a importância do reconhecimento e tratamento adequado do canto póstero-lateral no momento da reconstrução do LCP.
O estudo das instabilidades do joelho através do exame radiográfico tem seu lugar na literatura no reconhecimento de lesões do LCA e/ou LCP, caracterizando as instabilidades no plano sagital. Esses estudos, em nosso meio, foram realizados por Hernandez et al(21) e Rezende(22). Este foi mais um fator que nos estimulou a desenvolver esta pesquisa, propiciando ao cirurgião de joelho, através de radiografias, a possibilidade de documentar a lesão pósterolateral.
Ao pensarmos em como seria o aparelho, preocupamonos com a fixação do fêmur, para este não apresentar movimento rotacional no momento em que estivéssemos rodando a tíbia externamente na obtenção da radiografia em rotação externa máxima. Daí a importância das tiras de velcro proximais, que realizaram essa função para que a margem de erro fosse a menor possível.
Nosso estudo foi realizado aos 30º e 90º de flexão do joelho. O motivo da escolha dessas angulações foi baseado em importantes trabalhos referentes a estudos biomecânicos do canto póstero-lateral nas décadas de 80 e 90, que relatam que essas angulações são favoráveis para o teste de rotação externa da tíbia na detecção de lesão das estruturas póstero-laterais e do LCP(2,23,24,25).
Em nossa amostragem, todos os 50 indivíduos foram considerados normais com relação aos joelhos. Limitamos a idade inferior em 20 anos para diminuir a probabilidade de encontrar indivíduos esqueleticamente imaturos. O motivo de termos estabelecido o limite superior em 40 anos foi para evitar o encontro de fenômenos degenerativos da articulação.
Os dados contidos na tabela 1 mostram que ampla variação na DCTF, tanto na rotação neutra como na rotação externa, foi observada entre os indivíduos. Por exemplo, na rotação externa dos joelhos direitos aos 90º de flexão (RED 90), a menor DCTF foi de 7mm e a maior, de 30mm; na RED 30, a menor distância foi de 12 e a maior, de 33. Resultados semelhantes foram observados nos joelhos esquerdos. Com isso, podemos concluir que existe grande variedade na rotação externa da tíbia entre os indivíduos. Esses achados estão de acordo com os de Cooper(26), que também encontrou grande variedade na rotação externa da tíbia entre os indivíduos. Por isso, salientamos que o teste tem maior valor quando utilizado em comparação com o joelho contralateral.
Como este estudo tem a finalidade de contribuir para o diagnóstico da instabilidade póstero-lateral, é muito importante lembrarmos do ensaio biomecânico realizado por Veltri et al(27), que estuda a importância do ligamento poplíteo-fibular, salientando a possível dificuldade em diagnosticar clinicamente essa instabilidade se esse ligamento ou a fixação do poplíteo à tíbia estiver íntegro. Esse fato nos deixa ainda mais estimulados sabendo que o método aqui apresentado, possivelmente, acrescentará dados para a detecção e documentação desses casos.
O estudo radiográfico da rotação externa da tíbia foi apresentado por Kaneda et al(13) com secção das estruturas póstero-laterais em joelhos de cadáveres, porém, não encontramos na literatura nenhuma publicação referente à avaliação radiográfica dessa rotação in vivo, podendo con cluir que somos os pioneiros nesta linha de pesquisa.
Ross et al(28) divulgaram a possibilidade de fazer o diagnóstico da lesão póstero-lateral aguda através da ressonância magnética. Isso não desmerece nosso método; afinal, além de a ressonância magnética ser um exame de alto custo e difícil em nosso meio, não seria fácil a detecção da lesão e não a instabilidade propriamente dita.
Quando analisamos os valores da DCTF nas rotações externas de ambos os joelhos entre os indivíduos(RED30, REE30, RED90,REE90), os valores de cada desvio padrão encontrado foram inferiores a um terço da média e, nas rotações neutras (RND30, RNE30, RND90, RNE90), encontramos valores superiores a um terço da média. Por isso, as amostras foram consideradas paramétricas nas rotações externas e não paramétricas nas rotações neutras. Esses achados estão disponíveis na tabela 3 e podem estar relacionados com a variação anatômica de indivíduo para indivíduo, traduzindo-se em variadas distâncias obtidas, principalmente quando se trata das radiografias realizadas com a tíbia em rotação neutra, em que os joelhos se encontram em condição de frouxidão ligamentar. As distâncias tendem a variar menos quando as radiografias são realizadas em rotação externa, provavelmente pela situação de tensão ligamentar, aproximando, assim, os valores de indivíduo para indivíduo.
Com relação ao sexo, encontramos diferença estatística entre os sexos masculino e feminino nas rotações neutras (P < 0,05), o mesmo não acontecendo com as rotações externas, em que não foi observada diferença estatística significativa (P > 0,05). Observamos, também, que os valores médios das distâncias no sexo masculino foram superiores aos do feminino. Acreditamos que isso possa estar relacionado a diferenças anatômicas existentes entre os esqueletos do sexo masculino e do feminino; neste estudo, a fíbula nos homens em geral nos pareceu mais espessa do que nas mulheres, determinando maior DCTF no sexo masculino. Notamos ainda que o aumento médio das distâncias (RE - RN = delta) nos homens foi muito próximo ao das mulheres. Esse aumento da distância, que denominamos delta 30 e delta 90, significa o aumento da DCTF que ocorreu da rotação neutra para rotação externa aos 30º e 90º, respectivamente, correspondendo, de forma indireta, ao valor de rotação externa máxima da tíbia representado em milímetros.
Outra observação a ser feita é que a média da DCTF, tanto na rotação neutra como na rotação externa, foi superior aos 30º. Enquanto a média da rotação neutra aos 30º foi em torno de 12mm, aos 90º foi em torno de 10mm. Esta variação tende a ser maior na rotação externa, sendo em torno de 22mm e 18mm aos 30º e 90º, respectivamente. Isso nos faz pensar que, por razões anatômicas, a fíbula se apresenta mais próxima à tíbia aos 90º de flexão nas radiografias em perfil do joelho, diminuindo, portanto, a DCTF nesta angulação. Mesmo assim, temos que raciocinar quando analisamos os valores obtidos nas rotações externas, pois a distância, que já era maior aos 30º na rotação neutra, tendeu a aumentar ainda mais nas radiografias em rotação externa, sugerindo maior rotação externa da tíbia aos 30º de flexão do joelho. Talvez isso ocorra devido à integridade do LCP, que provavelmente limita ainda mais a rotação externa aos 90º de flexão.
Assim, concluímos que o delta 30 foi maior do que o delta 90 e observamos que existiram diferenças estatísticas significativas entre ambos, o que reforça a descrição anterior, ou seja, a tíbia apresentou rotação máxima maior aos 30º de flexão.
Não consideramos importante estudar nossa amostragem com relação ao peso e à altura; afinal, nosso grande objetivo foi provar que não existem diferenças entre os joelhos de um mesmo indivíduo em que a altura e o peso, obviamente, não variam na comparação entre os lados.
Não houve diferenças estatísticas na DCTF entre os joelhos de um mesmo indivíduo (tabela 4). Consideramos esse fato fundamental para que o método fosse considerado eficaz. Já sabíamos, através dos dados encontrados na litera-tura, que a rotação externa da tíbia é variável entre os indivíduos; por isso, nosso maior objetivo desde o início foi provar que não existiam diferenças significativas na DCTF entre os lados de um indivíduo normal. Felizmente, isso se concretizou.
Em 1998, Bleday et al(29) apresentaram um aparelho que quantifica a rotação externa da tíbia em graus. Esse trabalho, ao nosso ver, tem fundamental importância para o estudo da instabilidade póstero-lateral; afinal, é o primeiro e único relato que encontramos na literatura com o intuito de quantificar a rotação externa da tíbia na prática clínica. Em semelhança ao nosso trabalho, também utilizaram uma amostragem da população sem afecções nos joelhos e, como Cooper(26), descrevem uma importante variação na rotação externa da tíbia de indivíduo para indivíduo, reforçando os nossos achados. Mesmo com essa publicação, consideramos nosso estudo como sendo único, pois apresentamos um método radiográfico capaz de mensurar indiretamente em milímetros a rotação externa, possibilitando, de forma simples, sua documentação através de um método de imagens.
A DCTF mede indiretamente, como já comentado anteriormente, a rotação externa da tíbia, pois, para que fosse direta, seria necessário calcular o centro de rotação da tíbia e obter um ângulo para padronizar a medida, o que não seria possível apenas com a radiografia em perfil, além de dificultar o método, divergindo de nosso propósito em desenvolver um meio diagnóstico de fácil aplicação na prática clínica. Sabemos que o método possui sua margem de erros, como qualquer outro, porém, estamos certos de que a padronização da maneira com que obtivemos as medidas nas radiografias em todos os indivíduos nos possibilitou confiabilidade nos resultados, tendo como resposta os valores obtidos, os quais apresentam características homogêneas e coincidentes com os achados na literatura.
Não nos sentimos seguros ainda em estabelecer limites da normalidade para a DCTF; afinal, a grande variação da rotação externa da tíbia existente entre indivíduos normais determina, conseqüentemente, ampla variação na DCTF. Os valores mínimo e máximo para os deltas 30 e 90 foram de 2mm e 18mm e de 3mm e 17mm, respectivamente. Talvez possamos determinar como parâmetros normais a quantidade de rotação externa representada em milímetros. Isso poderá ser observado com mais segurança após darmos continuidade ao estudo, realizando em pacientes com instabilidade póstero-lateral unilateral do joelho, em que a amostragem populacional aqui estudada representará o grupo controle, permitindo assim a comparação e a provável conclusão de que os indivíduos com a instabilidade terão as DCTFs e os deltas maiores, além de apresentarem significativa assimetria entre os lados.
Parece que o objetivo principal proposto pelo trabalho foi alcançado e acreditamos que o método poderá trazer grandes benefícios à documentação e ao diagnóstico de uma entidade que ainda deverá ser motivo de pesquisas.
CONCLUSÕES
Não houve diferenças entre os joelhos de um mesmo indivíduo com relação a DCTF, sendo, portanto, possível a utilização do método de forma comparativa.
Houve diferenças entre os sexos apenas nas medidas obtidas nas radiografias em rotação neutra (DCTF em rotação neutra), não havendo diferenças com relação às medidas nas radiografias em rotação externa (DCTF em rotação externa), que é o que interessa na avaliação comparativa da instabilidade.
1. Hughston J.C., Andrews J.R., Cross M.J., Moschi A.: Classification of knee ligament instabilities. Part I: The medial compartment and cruciate ligament. J Bone Joint Surg [Am] 58: 159-172, 1976.
2. Veltri D.M., Deng X.H., Torzilli P.A., Maynard M.J., Warren R.F.: The role of the cruciate and posterolateral ligaments in stability of the knee. A biomechanical study. Am J Sports Med 23: 436-443, 1995.
3. Maynard M.S., Deng X., Wickiewicz T.L., Warren R.F.: The popliteofib- ular ligament: rediscovery of a key element in posterolateral stability. Am J Sports Med 24: 311-315, 1996.
4. Baker C.L., Norwood L.A., Hughston J.C.: Acute combined posterior cruciate and posterolateral instability of the knee. Am J Sports Med 12: 204-208, 1984.
5. Veltri D.M., Warren R.F.: Anatomy, biomechanics and physical findings in posterolateral knee instability. Clin Sports Med 13: 599-615, 1994.
6. Veltri D.M., Warren R.F.: Operative treatment of posterolateral instabil- ity of the knee. Clin Sports Med 13: 615-627, 1994.
7. O'Brien S.J., Warren R.F., Pavlov H., Panariello R., Wickiewicz T.L.: Reconstruction of the chronically insufficient anterior cruciate ligament with the central third of the patellar ligament. J Bone Joint Surg [Am]: 72: 278-286, 1991.
8. Hughston J.C., Norwood Jr. L.A.: The posterolateral drawer test and external rotation recurvatum test for posterolateral rotatory instability of the knee. Clin Orthop 147: 82-87, 1980.
9. Jakob R.P., Hassler H., Stäubli H.U.: Observations on rotatory instabil- ity of the lateral compartment of the knee. Acta Orthop Scand 52 (Suppl 191): 1-32, 1981.
10. Harner C.D., Vogrin T.M., Höher J., Ma C.B., Woo S.L.-Y.: Biomechan- ical analysis of a posterior cruciate ligament reconstruction. Deficiency of the posterolateral structures as a cause of graft failure. Am J Sports Med 28: 32-39, 2000.
11. Hughston J.C., Jacobson R.E.: Chronic posterolateral rotatory instabili- ty of the knee. J Bone Joint Surg [Am] 67: 351-359, 1985.
12. Laprade R.F., Terry G.C. - Injuries to the posterolateral aspect of the knee. Association of anatomic injury patterns with clinical instability. Am J Sports Med 25: 433-438, 1997.
13. Kaneda Y., Moriya H., Takahashi K., Shimada Y., Tamaki T.: Experimental study on external tibial rotation of the knee. Am J Sports Med 25: 796-800, 1997.
14. Camanho G.L.: Instabilidade póstero-lateral do joelho: uma proposta para o tratamento cirúrgico. Rev Bras Ortop 28: 237-241, 1993.
15. Last R.J.: The popliteus muscle and the lateral meniscus. J Bone Joint Surg [Br] 32: 93-99, 1950.
16. Kaplan E.B.: The fabellofibular and short lateral ligaments of the knee joint. J Bone Joint Surg [Am] 43: 169-179, 1961.
17. Seebacher J.R., Inglis A.E., Marshall J.L., Warren R.F.: The structure of the posterolateral aspect of the knee. J Bone Joint Surg 64: 536-541, 1982.
18. De Lee J.C., Riley M.B., Rockwood Jr. C.A.: Acute posterolateral rota- tory instability of the knee. Am J Sports Med 11: 199-207, 1983.
19. Baker C.L., Norwood L.A., Hughston J.C.: Acute posterolateral rotato- ry instability of the knee. J Bone Joint Surg 65: 614-618, 1983.
20. Amatuzzi M.M., Padilha O.S., Gouveia Sº J.L.F.: Tratamento cirúrgico das instabilidades póstero-laterais crônicas do joelho. Rev Bras Ortop 23: 319-322, 1988.
21. Hernandez A.J., Rezende M.U., Camanho G.L.: "Lachman radiográfi- co": uma proposta para avaliação do deslocamento sagital da tíbia em relação ao fêmur. Rev Bras Ortop 27: 709-715, 1992.
22. Rezende M.U.: Estudo das radiografias em estresse na instabilidade an- terior do joelho. [Dissertação de mestrado]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, 81, 1996.
23. Gollehon D.L., Torzilli P.A., Warren R.F.: The role of the posterolateral and cruciate ligaments in the stability of the human knee. A biomechan- ical study. J Bone Joint Surg [Am] 69: 233-242, 1987.
24. Grood E.S., Stowers S.F., Noyes F.R.: Limits of movement in the human knee. Effect of sectioning the posterior cruciate ligament and postero- lateral structures. J Bone Joint Surg [Am] 70: 88-97, 1988.
25. Clancy Jr. W.G., Sutherland T.B.: Combined posterior cruciate ligament injuries. Clin Sports Med 13: 629-647, 1994.
26. Cooper D.E.: Tests for posterolateral instability of the knee in normal subjects. J Bone Joint Surg [Am] 73: 30-36, 1991.
27. Veltri D.M., Deng X.H., Torzilli P.A., Maynard M.J., Warren R.F.: The role of the popliteofibular ligament in stability of the human knee. A biomechanical study. Am J Sports Med 24: 19-27, 1996.
28. Ross G., Chapman A.W., Newberg A.R., Scheller Jr. A.D.: Magnetic resonance imaging for the evaluation of acute posterolateral complex injuries of the knee. Am J Sports Med 25: 444-448, 1997.
29. Bleday R.M., Fanelli G.C., Giannotti B.F., Edson C.J., Barrett T.A.: In- strumented measurement of the posterolateral corner. Arthroscopy 14: 489-494, 1998.
