O estudo crítico da anatomia funcional e dos elementos estabilizadores da complexa articulação do joelho constitui certamente o fundamento para a compreensão das patologias, especialmente as que resultam de lesões traumáticas. A perfeita interação dessas estruturas contribui para o desenvolvimento de duas funções fundamentais, aparentemente antagônicas: a estabilidade e a mobilidade. Para a função normal do joelho é fundamental que haja estabilidade em todos os planos e em toda a amplitude do movimento articular. Essa estabilidade é obtida pela geometria das superfícies articulares, pelos meniscos, ligamentos e músculos periarticulares.
Nesta oportunidade, apresentamos nossa contribuição ao estudo do trato iliotibial (TIT), que nos chamou a atenção pela sua extensão e seus diversos componentes e por estar envolvido na estabilização ântero-lateral do joelho, bem como na gênese do sinal do ressalto e na contenção lateral da patela. Com esse estudo objetivamos uma identificação pormenorizada dessa estrutura, cuja compreensão é fundamental para o estudo do joelho e suas instabilidades.
O anatomista Vesalius(1), em 1543, descreveu o tensor da fascia lata como um dos músculos da tíbia. A descrição de sua inserção na tíbia é atribuída a Gerdy(2). Em 1958, Kaplan(3) desenvolveu um estudo comparativo do TIT e o destacou como uma estrutura ímpar só encontrada na espécie humana. O epônimo faixa de Maissiat deve-se à importante pesquisa que este anatomista francês realizou em 1843(3).
Segundo Gardner(4), o TIT é uma estrutura complexa que recebe as inserções dos músculos glúteo máximo e tensor da fascia lata. É formado pela coalescência de ambos e da fáscia da coxa e continua proximalmente até a crista ilíaca como aponeurose glútea. Estende-se para dentro da linha áspera e da linha supracondilar lateral, como septo intermuscular lateral e, abaixo, funde-se com o retináculo lateral da patela e se insere no côndilo tibial lateral e na fáscia da perna. Tandler(5) cita que os feixes musculares paralelos na região glútea continuam imediatamente atrás do trocanter maior, como um tendão plano e largo, que é contínuo com a porção reforçada da fascia lata que constitui o ligamento iliotibial ou faixa de Maissiat, a qual se estende desde a crista ilíaca até o côndilo lateral da tíbia.
O TIT, juntamente com as fibras do tensor da fáscia e do glúteo máximo, tem importância na postura e equilíbrio monopodálico. Essa importante estrutura dinâmica é descrita como "deltóide pélvico"(6,7), que permite o balanço do joelho juntamente com o quadril (fig. 1).
O TIT é um estabilizador do joelho no plano frontal, funcionando como sinergista da flexão e da extensão do joelho e contribuindo para os movimentos rotacionais dessa articulação(3).
O objetivo deste estudo é reavaliar a participação do TIT na estabilização ântero-lateral do joelho, na contenção da patela e na gênese do sinal do ressalto.
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MATERIAL E MÉTODO
Dez joelhos de cadáveres a fresco, com idade entre 33 e 66 anos e sem patologia ou lesão prévia identificáveis, fo-ram dissecados. Desses, nove eram do sexo masculino e um do feminino, sendo ainda nove joelhos direitos e um esquerdo. Todas as dissecções foram realizadas no Serviço de Verificação de Óbitos da Capital, em São Paulo. Foram registrados os dados do cadáver como iniciais do nome, sexo, altura, peso e idade, sendo realizada documentação fotográfica de cada dissecção. Os resultados dessa pesquisa foram criteriosamente analisados.
Com o cadáver disposto em decúbito lateral e o joelho em extensão, realizou-se a separação da pele e do tecido celular subcutâneo da fáscia subjacente. Para acessar as estruturas profundas do joelho, realizamos quatro diferentes incisões preconizadas por Terry et al(2) (fig. 2), que permitiram melhor identificação e documentação:
1) incisão através do trato iliotibial (TIT) orientada no plano coronal desde o septo intermuscular lateral até a porção anterior do tubérculo de Gerdy;
2) incisão entre o TIT e a cabeça curta do músculo bíceps femoral;
3) incisão parapatelar lateral com osteotomia do tubérculo de Gerdy, obtendo-se uma visão de dentro para fora de todo o TIT;
4) incisão da porção superficial do TIT juntamente com a fáscia da coxa e sua reflexão lateral, demonstrando a relação do TIT com a fáscia crural e o septo intermuscular lateral;
Ocasionalmente, mais de uma dessas incisões foi realizada no mesmo cadáver com o intuito de demonstrar o maior número de estruturas em cada dissecção.
Em todos os estudos foram dissecadas outras estruturas do canto póstero-lateral do joelho e suas relações com o TIT foram observadas.
RESULTADOS
Os resultados de nosso estudo anatômico foram descritos através das camadas do TIT, desde a superficial até a profunda e através de suas diversas inserções.
Camada superficial
Esta camada é constituída da porção superficial da aponeurose dos músculos vasto lateral e bíceps crural e através de fibras curvilíneas, que recobrem a face anterior da patela e tendão patelar, constituindo o retináculo superficial oblíquo (figs. 3 e 4). Essas fibras, chamadas arciformes, têm angulação de 70o a 80o em relação àquelas que seguem para o tubérculo de Gerdy. As fibras que recobrem o tendão patelar são em maior número e mais diferenciadas do que aquelas sobre a patela.
O limite anterior da camada superficial é constituído pela patela e pelo ligamento patelo-tibial lateral e o seu limite posterior, pelo músculo bíceps. A inserção do TIT no tubérculo de Gerdy é ampla e apresenta uma expansão aponeurótica para a fáscia da perna.
Camada profunda
Esta pode ser visualizada quando se rebate medialmente a camada superficial. Nota-se ampla fixação na linha áspera por meio do septo intermuscular lateral e também no epicôndilo lateral, através de forte ligamento. Essa estrutura anatômica pôde ser por nós observada quando era realizada a osteotomia do tubérculo de Gerdy e se rebatia a porção superficial do TIT. Quando a dissecção era realizada de proximal para distal, a estrutura dessas fibras era menos evidenciada, provavelmente porque permaneciam aderidas à camada superficial. Distalmente ao epicôndilo lateral, a camada profunda funde-se com a camada superficial e dirige-se à patela e ao tubérculo de Gerdy (figs. 5 e 6).
Camada cápsulo-óssea
Essa camada possui uma estrutura ligamentar bastante definida que parte da região supra-epicondilar lateral, margeando a borda lateral do epicôndilo lateral e indo inserirse lateralmente ao tubérculo de Gerdy (fig. 7). Essa barreira retensora permite à camada profunda estender suas origens para proximal e anterior em direção à cápsula lateral. Na verdade, ela atua como um autêntico ligamento ânterolateral do joelho.
Posteriormente, essa camada é contínua junto à fáscia, que recobre os músculos gastrocnêmio e plantar. Seu limite posterior é a margem posterior do músculo bíceps.
As fibras dessa camada, que se dirigem à patela, formam um forte ligamento, conhecido como ligamento femoropatelar lateral (fig. 8) e somente através de cuidadosa dissecção pode ser individualizado. Constitui um espessamento medindo cerca de 1,3cm de largura. Ao ser seccionado, a patela é medializada espontaneamente.
Inserções do trato iliotibial
Verificamos que o TIT não apresenta uma inserção isolada no tubérculo de Gerdy, como se pode pensar. O TIT pos-sui uma ampla inserção periarticular. Observamos no cur-so de nossa pesquisa as seguintes inserções:
1) inserção na linha áspera: através de vários feixes fibrosos fixando à porção mais profunda do TIT por meio do septo intermuscular lateral à porção lateral da diáfise femoral (figs. 5, 6 e 8);
2) inserção epicondiliana: através de forte ligamento que se insere na margem superior do epicôndilo lateral no mesmo plano do ligamento colateral lateral (figs. 5 e 6);
3) inserção patelar: é ampla e funde-se com o retináculo lateral; na sua parte média torna-se espessa, constituindo o ligamento patelofemoral lateral (figs. 3, 4 e 7);
4) inserção direta: através da confluência das camadas superficial e profunda, em forma de fita, insere-se amplamente no tubérculo de Gerdy e ao redor dele (figs. 1, 4, 5, 7, 8 e 9);
5) inserção cápsulo-óssea: também chamada ligamento femorotibial lateral(8,9) (figs. 7 e 10).
Outras expansões e reforços devem ser citados:
1) expansão para a aponeurose anterior da perna (fig. 9);
2) expansão patelo-tibial ou ligamento patelo-tibial, que se origina na margem lateral da patela e se insere no mar-gem súpero-lateral do planalto tibial lateral (fig. 9).
DISCUSSÃO
O compartimento lateral do joelho estende-se desde a porção lateral do tendão patelar até o ligamento cruzado posterior(10). Nesse compartimento observamos componentes ligamentares e musculotendíneos fundamentais para a estabilidade tanto estática, quanto dinâmica da articulação. O TIT tem grande importância para essa função.
Após um estudo pormenorizado da estrutura macroscópica do TIT, pudemos verificar sua importância como estabilizador estático e dinâmico do joelho. Em virtude de sua inserção na linha áspera e no epicôndilo lateral, o TIT é um elemento de ligação das funções do joelho e do quadril(11). Essas inserções são de grande importância, uma vez que permitem que o TIT esteja tenso em toda amplitude do movimento articular.
Banda iliopatelar
Fulkerson e Gossling(12) consideram que as fibras da camada superficial do TIT dirigem-se à região patelar, sendo chamadas de retináculo superficial oblíquo e atingem a porção anterior do tendão patelar. A porção mais profunda, a qual eles chamaram de retináculo transverso profundo, tem suas fibras direcionadas diretamente à patela. Abaixo do retináculo transverso profundo eles encontram a camada cápsulo-sinovial, que é delgada.
Em sua porção inferior, um ligamento, chamado de pa-telo-tibial conecta a patela à tíbia e ao menisco lateral.
Adjacente à patela, a camada superficial não se distingue da profunda. Entretanto, Terry et al(2) observaram que a camada cápsulo-óssea conecta o fêmur à patela através do ligamento femoropatelar lateral e que sua distinção da aponeurose da porção oblíqua do músculo vasto lateral é muito difícil (fig. 10).
Os nossos achados confirmam os de Fulkerson e Goss-ling, pois pudemos observar a orientação oblíqua do retináculo superficial, cujas fibras cobrem principalmente a porção anterior do tendão patelar. Nessa região a disposição por camadas é menos definida. No entanto, o ligamento femoropatelar lateral é uma estrutura bem diferenciada e que, ao ser seccionado, a patela excursiona medialmente, o que indica a preponderância desse ligamento na estabilidade da patela no plano frontal.
Jeffreys(13) observou uma banda anormal do TIT até a porção súpero-lateral da patela em pacientes com luxação recidivante desta. Concordamos com Fulkerson e Gossling, que acreditam não ser essa estrutura anormal, mas um ligamento femoropatelar hipertrofiado.
A importância das inserções na linha áspera e epicondiliana do TIT
As inserções na linha áspera e epicondiliana, que foram enfatizadas por Kaplan(3) e cuja importância não foi realçada por outros, são fundamentais na dinâmica do TIT. Concordamos que essas inserções exercem a função de banda de tensão do TIT na coxa e o mantêm sempre tenso em toda a amplitude do movimento articular(3,9), sendo importantes na estabilidade funcional do TIT.
Verificamos que essas inserções são bem definidas, além de fornecer ao TIT uma firme conexão ao fêmur, contribuindo também para a dinâmica do quadril.
O fenômeno do ressalto
O TIT é uma estrutura de fundamental importância na gênese do sinal do ressalto, o qual pode ser verificado de várias maneiras por meio do jerk test(10,14), sinal do pivot shift(15), sinal de Slocum(16) e sinal de Losee(17), entre outros que refletem o mesmo fenômeno.
Pode-se descrevê-lo como um movimento brusco causado pela subluxação rotatória ântero-lateral da tíbia ou a sua redução de acordo com o grau de flexão em que o joelho se encontra, em pacientes com deficiência do LCA.
Segundo Losee(17), esse fenômeno é originado quando uma força de reação da articulação femoropatelar empurra o côndilo femoral posteriormente. O "efeito estilingue", exercido pelo complexo quadríceps-patela-tendão patelar, posterioriza o côndilo femoral lateral entre 10º e 30º de flexão. Essa força é resistida pelo LCA. Quando este encontra-se rompido, o côndilo lateral do fêmur subluxa-se posteriormente. Por isso, o músculo quadríceps é considerado antagonista do LCA.
O TIT está tenso em todos os graus da amplitude articular do joelho e restringe a excessiva rotação interna da tíbia. Nos movimentos de flexo-extensão, a camada superficial muda sua posição em relação ao eixo de rotação da articulação. Em torno de 30º de flexão passa de anterior para posterior ao eixo de rotação da articulação. A ação do TIT no mecanismo do ressalto parece ser mais complexa do que é descrita. O joelho com insuficiência do LCA apresenta subluxação póstero-lateral do fêmur ou ântero-late-ral da tíbia. Ao ser progressivamente fletido, em torno de 30º, o TIT passaria de extensor para flexor do joelho, causando um solavanco, que representa a redução da subluxação. Além desse, dois outros fatores estão envolvidos: a dissociação do mecanismo de rolamento-deslizamento e a conformação geométrica do planalto tibial lateral, o qual, sendo convexo, tende a anteriorizar o côndilo tibial lateral em relação ao fêmur(18). Em torno de 30º ocorre abrupta redução após a passagem pelo ápice da convexidade.
A secção do TIT ou sua fixação no epicôndilo lateral através de um fio de Kirschner, ou através de uma tenodese(18, 19,20), impedem a expressão do ressalto, já que no primeiro caso o TIT não se encontra tenso pela sua secção e no segundo a alteração de sua posição no eixo de rotação do joelho é restringida.
A importância do TIT na estabilização lateral do joelho
Kaplan(3) define como a principal importância do TIT sua ação estabilizadora. Terry et al(2,21), em virtude de sua função, o denominam ligamento ântero-lateral do joelho, especialmente no que refere a sua camada cápsulo-óssea.
Hughston et al(10) dividiram o compartimento lateral em três porções: anterior, média e posterior. Reforçando a porção média do ligamento capsular lateral estão o TIT e a banda iliotibial. As fibras posteriores do TIT atuam como um estabilizador estático que restringe a abertura articular em varo com o joelho em 30º de flexão.
Esses autores(10,14) ainda classificaram as diversas instabilidades da articulação em simples ou uniplanares, rotatórias e combinadas. Dentre essas, descreveram a instabilidade rotatória ântero-lateral, causada pela lesão do terço médio do ligamento capsular lateral, que era demonstrado pelo jerk test positivo, teste da gaveta anterior positivo com a tíbia em rotação neutra e o teste do estresse em varo a 30º negativo ou discretamente positivo.
Hughston et al(10) discordam de Kaplan(3) e não consideram o TIT como a principal estrutura de estabilização lateral, pois observaram quatro pacientes com a ruptura do compartimento lateral sem lesão ao TIT. A nosso ver, o TIT é uma estrutura composta de diversos elementos, e provavelmente somente sua porção direta foi analisada.
Hughston, juntamente com Terry et al(21), 16 anos após a publicação de seu artigo original, em uma série subseqüente de 82 pacientes com lesão aguda do joelho, classificados como instabilidade ântero-lateral e ântero-medial, observaram que 98% dos pacientes tinham lesão do LCA e que a associação com lesão a algum dos componentes do TIT ocorreu em 93% dos joelhos examinados, o que reforça nossa hipótese.
De acordo com Terry et al(21), a explicação para o amplo espectro de apresentações clínicas resultantes da insuficiência do LCA está relacionada à lesão dos diversos componentes do TIT. Contradiz, portanto, a hipótese de que a lesão do LCA seria sempre responsável por todas as variações da anteriorização anormal da tíbia.
Segundo Terry et al(21), o TIT atua como um sinergista do LCA no plano frontal. A camada, que ele chamou de cápsu-lo-óssea do TIT, a qual consideramos uma expansão de reforço capsular lateral, localizada mais póstero-lateralmen-te, provê uma restrição fascial importante por trás do côndilo femoral lateral. Com a extensão do joelho, as fixações femoral e tibial se afastam, causando tensionamento dessa porção do TIT. Esse tensionamento, combinado com a orientação coronal de suas fibras, promove uma restrição que evita a subluxação ântero-lateral da tíbia. Essa ação restringe adicionalmente a translação anterior da tíbia.
Concordamos com Terry et al(21) que a camada cápsuloóssea forma conjuntamente com o LCA a figura de um "U" invertido ou ferradura, sendo o LCA a porção medial do "U" e a camada cápsulo-óssea do TIT a sua porção lateral. Observamos em nossas dissecções que a porção cápsulo óssea do TIT é uma estrutura funcional e anatômica bem definida e nos parece ser um restritor do deslocamento anterior da tíbia de grande importância. Devido à sua localização estratégica e à sua espessura, pode ser considerado um autêntico ligamento ântero-lateral do joelho.
CONCLUSÕES
1) O trato iliotibial (TIT) é uma complexa estrutura anatômica, apresentando disposição peculiar de suas fibras e diferentes expansões e inserções.
2) A banda iliopatelar une o TIT à patela por meio do retináculo superficial oblíquo e do ligamento femoropatelar lateral.
3) A camada cápsulo-óssea do TIT apresenta fibras diferenciadas em disposição arqueada, que contornam o côndilo femoral e inserem-se lateralmente ao tubérculo de Gerdy.
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