Em 1990, desenvolvemos um estudo anatômico da anastomose entre os ramos digitais palmares dos nervos ulnar e mediano na palma da mão, interessando-nos, em particular, o ramo comunicante superficial externo do nervo ulnar, que geralmente se dirige obliquamente para baixo, unindo-se ao sexto ramo do nervo mediano, como relatam Testut e Jacob(1).
O interesse era justificado por dois motivos principais: o primeiro, na abordagem cirúrgica da síndrome do túnel do carpo, seja ela por via aberta ou via endoscópica, prevenindo possível lesão deste ramo; o segundo, em razão da persistência de sensibilidade na borda ulnar do dedo médio e radial do dedo anular, nas lesões isoladas dos nervos mediano e ulnar na região volar do punho.
Em 1983, Meals e Shaner(2) demonstram a presença de 80% desse ramo anastomótico em 50 palmas dissecadas, estabelecendo as variantes de configurações desta conexão.
Em 1991, Ferrari e Gilbert(3) descreveram com detalhes essa anastomose e a classificaram em quatro grupos, correlacionando o trajeto, a relação com o ligamento trans-verso anterior do carpo e o ângulo desta comunicação.
Ainda em 1991, Meals e Calkins(4) consagraram o termo Berretini para denominar essa anastomose em homenagem a Pietro Berrotini Cortonensi, famoso pintor de Santa Cecília que ilustrou a ocorrência da comunicação superficial entre os nervos ulnar e mediano, no Atlas Tabulae Anatomicae(5), publicado em 1741.
MATERIAL E MÉTODO
Foram dissecadas 28 mãos de cadáveres frescos e formolizados, doados à Disciplina de Anatomia da Faculdade de Ciências Médicas de Sorocaba do CCMB - Pontifícia Universidade Católica de São Paulo.
Todos os cadáveres eram do sexo masculino, com idade variando entre 28 e 70 anos. Quanto à etnia, 12 eram bran-cos e dois não brancos.
Utilizávamos lupa cirúrgica (2,5 x 340mm) e obedecíamos à seguinte técnica de dissecação: incisão palmar de pele e subcutâneo, através de um corte longitudinal, que ia desde a primeira prega de flexão do punho até a região da articulação metacarpofalangiana do dedo médio. Prolongávamos esta, através de incisões transversas, distal e proximalmente, para as bordas medial e lateral. Dissecávamos subcutâneo, fáscia palmar e incisávamos o ligamento transverso do carpo longitudinalmente.
Explorávamos o canal de Guyon, isolávamos a artéria e nervo ulnar até a arcada superficial.
Procurávamos, então, identificar o ramo comunicante, partindo do quarto nervo digital comum (ulnar) até o terceiro nervo digital comum (mediano). Mensurávamos, então, a distância em milímetros entre o osso pisiforme e a emergência deste ramo do nervo ulnar, e a distância entre a primeira prega de flexão do punho e a comunicação com o nervo mediano.
Por último, isolávamos o número de fascículos do ramo comunicante palmar.
RESULTADOS
O ramo comunicante superficial foi isolado em 25 das 28 mãos dissecadas, equivalendo a 89,28% (fig. 1). Em três peças anatômicas (10,72%) não observamos a presença desse ramo comunicante, unilateralmente e à esquerda.
Por 22 vezes (78,56%) o ramo comunicante percorreu um trajeto oblíquo, partindo do quarto nervo digital co-mum até o terceiro nervo digital comum (fig. 2).
Em uma das mãos (3,57%) dissecadas o trajeto foi in-verso (fig. 3). Em uma (3,57%) o trajeto foi praticamente paralelo (fig. 4) e em outra mão (3,57%) houve uma variação anatômica com duas comunicações mais proximais, partindo na região do antebraço do nervo ulnar até o terceiro nervo digital comum do nervo mediano (fig. 5).
Nas 22 mãos dissecadas com trajeto comum do ramo comunicante, a distância do osso pisiforme até a emergência desta anastomose do quarto nervo digital comum variou entre 20 e 37mm (média = 27,78mm). A distância da primeira prega de flexão do punho até a união do ramo comunicante com o terceiro nervo digital comum do nervo mediano variou entre 38 e 60mm (média de 45,82mm).
O ramo comunicante apresentava entre um e dois fascículos (fig. 6), sendo que 60,71% das peças dissecadas tinham dois fascículos.
A presença de fascículos em alça partindo dos nervos mediano e ulnar em direção ao ramo comunicante mos-trou-se relativamente comum, em seis peças (21,42%) (figs. 7 e 8).
DISCUSSÃO
Os resultados do nosso estudo indicaram que o ramo comunicante de Berretini é um achado anatômico normal, e não uma variação ou uma anomalia. Nosso estudo demonstrou a presença do nervo em 89,28% dos casos, o que realmente é comprovado através da literatura revisada(2,3,6,7).
Alguns livros de anatomia não citam a presença deste ramo anastomótico(8,9,10), porém alguns atlas o ilustram como um ramo comunicante ou ramo anastomótico(11,12,13,14,15,16,17).
A classificação introduzida por Ferrari e Gilbert(3), em 1991, em quatro subgrupos, tornou-se referência para nos-so estudo, porém não utilizamos como base anatômica a distância entre a emergência do ramo comunicante e o ligamento transverso do carpo, o que não inviabiliza uma possível comparação quanto aos nossos resultados.
O grupo um contém um ramo comunicante oblíquo direto do nervo ulnar para o nervo mediano, sendo a distância do ligamento transverso do carpo mais do que 4mm e o ângulo não excedendo 54º.
O grupo dois contém mãos com um ramo comunicante paralelo à margem distal do ligamento carpal transverso. A distância é menor do que 4mm da origem em relação à margem distal do ligamento transverso do carpo e o ângulo é reto em relação ao nervo ulnar.
O grupo três contém as mãos nas quais a comunicação é diretamente oblíqua do nervo ulnar até o terceiro nervo digital comum do mediano, na qual a origem é abaixo da margem digital do ligamento transverso do carpo e o ângulo é muito agudo.
O grupo quatro inclui as mãos com comunicações atípicas diretamente do nervo mediano até o nervo ulnar, ocasionalmente com duplo ramo comunicante.
No nosso estudo poderíamos enquadrar 22 das mãos nos grupos um e três, com predominância no grupo três, porém não estatisticamente. Uma delas no grupo dois e uma no quatro, porém, uma não se enquadrou em nenhum dos grupos.
CONCLUSÕES
A presença do ramo de Berretini é freqüente, como mos-tram nossas estatísticas, em 89,28% das mãos dissecadas.
Seu conhecimento anatômico é importante na abordagem cirúrgica por via aberta ou via endoscópica para o tratamento da síndrome do túnel do carpo. Explica tam
bém a persistência de sensibilidade na borda ulnar do dedo médio ou borda radial do dedo anular nas lesões isoladas dos nervos mediano e ulnar na região do punho.
O trajeto oblíquo direto do nervo ulnar até o terceiro nervo digital comum do nervo mediano abaixo do ligamento transverso do carpo é o mais comumente encontrado na literatura e em nossos estudos.
1. Testut L., Jacob O.: Tratado de Anatomia Topografica com Aplicaciones Médico-quirúrgicas. Barcelona, Salvat, 848, 1948.
2. Meals R.A., Shaner M.: Variations in digital sensory patterns: a study of the ulnar median nerve palmar communicating branch. J Hand Surg 8: 411-414, 1981.
3. Ferrari G.P., Gilbert A.: The superficial anastomosis on the palm of the hand between the ulnar and median nerves. J Hand Surg [Br] 16: 511- 514, 1991.
4. Meals R.A., Calkins E.R.: "Anomalous innervation of the upper extrem- ity" in Gelberman R.H.: Operative nerve repair and reconstruction. Phil- adelphia, J.B. Lippincott, 197-204, 1991.
5. Berettini P.: Tabule Anatomicae. Roma, F. Amidei, 1741.
6. Stancic M.F., Micovic V., Potocnjak M.: The anatomy of the Berretini branch: implications for carpal tunnel release. J Neurosurg 91: 1027- 1030, 1999.
7. Bas H., Kleinert J.M.: Anatomic variations in sensory innervation of the hand and digits. J Hand Surg 24: 1171-1784, 1999.
8. Bruni A.C., Usuelli F.: Anatomia e Fisiologia dell'Uomo. Milano, Am- brosiana, 320, 1949.
9. Edwards L.F.: Concise Anatomy. New York, McGraw-Hill, 161, 1956.
10. Gardner W.D., Osburn W.A.: Anatomia do Corpo Humano. São Paulo, Atheneu, 287, 1980.
11. Tillaux P.: Traité d'Anatomie Topographique avec Applications à la Chi- rurgie. Paris, Asselin, 560, 1895.
12. Broesike G.: Atlas de Anatomia Humana. Rio de Janeiro, Scientífica, 226, 1945.
13. Grant J.C.B.: Atlas de Anatomia. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 45, 1946.
14. Wolf-Heidegger G.: Atlas of Systematic Human Anatomy. New York, S. Karger, 132, 1962.
15. Anson B.J.: An Atlas of Human Anatomy. Philadelphia, Sundersm, 219, 1963.
16. Ferner H., Staubesand J.: Sobotta Atlas de Anatomia Humana. Rio de Janeiro, Koogan, 352, 1984.
17. Moore K.L.: Anatomia Orientada para a Clínica. Rio de Janeiro, Koo- gan, 515, 1985.
