Universidade de Santo Amaro, São Paulo, SP, Brasil
Classicamente, em pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico das lesões do manguito rotador, com a presença de osteófitos na extremidade distal da clavícula, tem sido indicada a ressecção parcial dos mesmos (Mumford parcial), associado à acromioplastia artroscópica, visando uma efetiva descompressão subacromial(1,2,3).
Estudos realizados nos últimos anos(1,2) demonstraram a ocorrência de dor acromioclavicular após esse procedimento, surgindo, então, várias controvérsias quanto à sua indicação.
Este estudo tem como objetivo avaliar a presença de dor na articulação acromioclavicular (AAC) após procedimento de Mumford parcial por via artroscópica.
MATERIAL E MÉTODOS
Entre janeiro de 1996 e abril de 2000, 41 pacientes fo-ram submetidos à ressecção parcial da extremidade distal da clavícula, por via artroscópica, nos Serviços de Cirurgia e Reabilitação do Ombro do Hospital Ortopédico e do Hospital Belo Horizonte, situados em Belo Horizonte, MG.
Foram reavaliados 39 pacientes (dois não foram localizados), com seguimento médio de 20,5 meses (10 a 61 meses). A idade média foi de 60,6 anos, variando de 40 a 75 anos. Houve predomínio de pacientes do sexo feminino sobre o masculino, na proporção de 27:12. O lado dominante foi o mais acometido (32 pacientes).
A doença de base que motivou a cirurgia artroscópica foi a síndrome do impacto em cinco pacientes (12,8%), rotura do manguito rotador em 31 (79,5%) e síndrome do impacto associada à tendinite calcária em três (7,7%). Os procedimentos artroscópicos realizados foram sutura do manguito rotador, acromioplastia ântero-inferior e drenagem da calcificação conforme o diagnóstico. Em todos os casos foi realizada cirurgia de Mumford parcial devido à presença de osteófito inferior na extremidade distal da clavícula.
Todos os pacientes foram submetidos a avaliação clínica e radiográfica no pré e no pós-operatório. A avaliação clínica da articulação acromioclavicular foi realizada através da anamnese, palpação da articulação, teste de coalizão acromioclavicular (fig. 1) e infiltração com anestésicos para diagnóstico diferencial nos pacientes com dor local. A avaliação radiográfica foi feita por meio de radiografias simples do ombro (ântero-posterior em rotação neutra, interna, externa com 30° de inclinação caudal, perfil axilar e outlet view) e da articulação acromioclavicular (AP com 20° de inclinação cefálica)(1,4,5).
O estudo estatístico utilizado foi o teste de comparação de proporção através do programa Epi-Info 6.04.
Na avaliação pré-operatória, três pacientes (7,7%) apresentavam dor à palpação na articulação acromioclavicular (confirmada pelo alívio com infiltração local com anestésico), sendo o teste de coalizão positivo, e 36 pacientes (92,3%) não a demonstravam.
Técnica cirúrgica
O procedimento é realizado com o paciente sob bloqueio do plexo braquial associado à anestesia geral e posicionado em decúbito lateral. Profilaticamente, utilizamos a infusão de 2g de cefalotina previamente à indução anestésica.
São aplicadas trações vertical (com 5 a 7kg) e longitudinal, mantendo-se o membro superior em abdução de aproximadamente 20°, flexão de 15° e 0° de inclinação dorsal para investigação articular, sendo retirada a tração vertical para a realização da bursoscopia. O portal posterior locali-za-se a 2cm distal e medialmente ao ângulo póstero-lateral do acrômio; o portal lateral é localizado a 4cm distalmente ao ângulo ântero-lateral do acrômio; e o portal anterior lo-caliza-se a 1cm da borda anterior do acrômio e lateral ao ligamento coracoacromial.
A artroscopia é realizada através do portal posterior, sen-do utilizado o portal anterior para instrumentação intra-articular.
A bursoscopia é realizada através do portal posterior, a irrigação é feita através do portal anterior e a instrumentação, pelo portal lateral. São realizados a bursectomia, identificação e tratamento da lesão de base (lesão do manguito rotador, síndrome do impacto e tendinite calcária). Na presença de osteófito na face inferior da clavícula, indica-se sua ressecção, deixando a clavícula no mesmo plano da acromioplastia(3) (fig. 2). Evitamos exceder a ressecção além de aproximadamente 30% da espessura da clavícula(3).
RESULTADOS
Três pacientes (7,7%) que apresentavam dor na articulação acromioclavicular no pré-operatório tornaram-se assintomáticos com o tratamento da lesão de base (rotura do manguito rotador e síndrome de impacto) e Mumford parcial.
Um paciente (2,6%) desenvolveu dor na AAC após o procedimento de Mumford parcial. Não foi observada associação estatística entre a cirurgia de Mumford parcial em pacientes com lesão do manguito rotador e o desenvolvimento de dor na articulação acromioclavicular (p > 0,05).
Artrose acromioclavicular pós-operatória, ao exame radiográfico, não ocorreu em nenhum dos 39 pacientes.
Trinta e oito (97,4%) ficaram satisfeitos com o resultado pós-operatório.
DISCUSSÃO
A articulação acromioclavicular (AAC) é sede freqüente de dor no ombro(4,6,7,8) que pode confundir-se com dor originada no espaço subacromial(9). Para diferenciá-la são necessários boa anamnese, exame físico cuidadoso e avaliação radiográfica(6).
Dois artigos publicados em 1998 (11 ombros)(1) e em 1999 (36 ombros)(2) relataram, respectivamente, que 54% e 39% dos pacientes submetidos à cirurgia de Mumford parcial associada à acromioplastia desenvolveram dor na articulação acromioclavicular. Porém, no último, dois pacientes (5,5%) já apresentavam dor discreta no pré-operató-rio. Rockwood et al(10) realizaram o procedimento de Mumford parcial em 12 ombros submetidos a desbridamento cirúrgico em lesões irreparáveis do manguito rotador e observaram 17% de dor na AAC no pós-operatório. Esses autores levantaram, como possíveis explicações para a dor na AAC, o desenvolvimento de instabilidade com conseqüente hipermobilidade, violação do disco articular, lesão do arco coracoacromial com conseqüente perda de proteção da AAC em relação à cabeça umeral, e alguma alteração que ocorra em uma articulação já degenerada no préoperatório. Fischer et al(2) destacam a violação da AAC como fator de risco para início tardio de dor.
Buford e Snyder(3), em 55 pacientes submetidos a Mumford parcial, associada à acromioplastia ou reparo do manguito rotador ou de lesão labial, tiveram 4% dos pacientes com dor na AAC.
No presente estudo (39 ombros), observamos a presença de dor na AAC em um paciente (2,6%). Acreditamos que a menor incidência de dor na AAC possa ser explicada pela ressecção do osteófito, não superior a 30% da espessura da clavícula, deixando-a coplanar com a acromioplastia(3) (técnica adequada). O cuidado em violar o mínimo possível a integridade cápsulo-ligamentar da AAC e o tratamento da própria patologia de base podem ser atribuídos como fatores coadjuvantes. Outro fator que apontamos como sendo de extrema importância na nossa casuística foi o adequado reconhecimento clínico, radiográfico e transoperatório da ausência de alterações degenerativas na AAC, as quais, quando presentes, justificaram a transformação do procedimento parcial em ressecção completa de 1cm da clavícula distal (Mumford total).
O paciente que cursou com dor na AAC iniciou os sintomas com quatro meses de pós-operatório e apresentava síndrome do impacto como diagnóstico de base. Doneux et (1), em seu trabalho, observaram o início dos sintomas entre cinco e oito semanas de pós-operatório, e Fischer et (2) a relatam entre 1,8 e 19 meses (média de 8,4 meses). Destacamos que em nossa casuística o paciente que se queixou de dor foi aquele que teve menor tempo de seguimento (11 meses) e está com indicação de Mumford total por via artroscópica. Outro paciente que foi submetido a reparo do manguito rotador relatou dor na AAC aos seis meses de pós-operatório; o tratamento com duas infiltrações da AAC não trouxe melhora. O paciente foi então submetido a nova artroscopia, sendo diagnosticada lesão do tendão da cabeça longa do músculo bíceps, sendo realizada tenotomia. O paciente evoluiu com completa resolução da dor irradiada que apresentava na AAC.
Fischer et al(2) observaram o desenvolvimento de artrose acromioclavicular após o procedimento de Mumford parcial em 47% dos casos. Em nosso estudo não tivemos essa complicação.
CONCLUSÃO
Podemos afirmar que o procedimento parcial de Mumford, habitualmente, não é responsável pela dor pós-ope-ratória na articulação acromioclavicular do ombro submetido a artroscopia cirúrgica para cura das lesões do manguito rotador. O presente estudo evidenciou apenas 5% de tal complicação (p > 0,05).
1. Doneux P.S., Miyazaki A.N., Pinheiro J.A.J.: Incidência de dor acro- mioclavicular após descompressão subacromial artroscópica. Rev Bras Ortop 33: 329-332, 1998.
2. Fischer B.W., Gross R.M., McCarthy J.A.: Incidence of acromioclavic- ular joint complications after arthroscopic subacromial decompression. Arthroscopy 15: 241-248, 1999.
3. Buford D., Snyder S.: Mid-term follow-up of arthroscopic co-planing of the acromioclavicular joint. 16th Open Meeting American Shoulder and Elbow Surgeons 14, 2000.
4. Bigliani L.U., Nicholson G.P., Flatow E.L.: Arthroscopic resection of the distal clavicle. Orthop Clin North Am 24: 133-141, 1993.
5. Gartsman G.M.: Arthroscopic resection of the acromioclavicular joint. Am J Sports Med 21: 71-77, 1993.
6. Tolin B.S., Snyder S.J.: Our technique for the arthroscopic Mumford procedure. Orthop Clin North Am 24: 143-151, 1993.
7. Snyder S.J., Banas M.P., Karzel R.P.: The arthroscopic Mumford proce- dure: an analysis of results. Arthroscopy 11: 157-164, 1995.
8. Levine W.N., Barron O.A., Yamaguchi K.: Arthroscopic distal clavicle resection from a bursal approach. Arthroscopy 14: 52-56, 1998.
9. Gerber C., Galantay, R.V., Hersche, O.: The pattern of pain produced by irritation of the acromioclavicular joint and the subacromial space. J Shoulder Elbow Surg 7: 352-355, 1998.
10. Rockwood C.A., Willians, G.R., Burkhead, W.Z.: Debridement of degenerative, irreparable lesions of the rotator cuff. J Bone Joint Surg [Am] 77: 857-866, 1995.
11. Mumford E.B.: Acromioclavicular dislocation. J Bone Joint Surg 23: 799-802, 1941.
12. Checchia S.L., Doneux P.S.: Complicações após a ressecção da extre- midade distal da clavícula. Rev Bras Ortop 30: 593-598, 1995.
13. Matthews L.S., Parks B.G., Pavlivich L.J.: Arthroscopic versus open distal clavicle resection: a biomechanical analysis on a cadaveric model. Ar- throscopy 15: 237-240, 1999.
14. Petersson C.J.: Resection of the lateral end of the clavicle. Acta Orthop Scand 54: 904-907, 1983.
15. Fukuda K., Craig E.V., Cofield R.H.: Biomechanical study of the ligamentous system of the acromioclavicular joint. J Bone Joint Surg [Am] 68: 434-440, 1986.
16. Kay S.P., Ellman H., Harris E.: Arthroscopic distal clavicle excision. Technique and early results. Clin Orthop 301: 181-184, 1994.
17. Flatow E.L., Duralde X.A., Nicholson G.P.: Arthroscopic resection of the distal clavicle with a superior approach. J Shoulder Elbow Surg 4: 41-50, 1995.
18. Kuster M.S., Hales P.F., Davis S.J.: The effects of arthroscopic acromi- oplasty on the acromioclavicular joint. J Shoulder Elbow Surg 7: 140- 143, 1998.
19. Flatow E.L., Cordasco F.A., Bigliani L.U.: Arthroscopy resection of the outer end of the clavicle from a superior approach. Arthroscopy 8: 55- 64, 1992.
