Placa em ponte e haste intramedular bloqueada: estudo comparativo no tratamento de fraturas multifragmentárias da diáfise do fêmur*

Universidade de Santo Amaro, São Paulo, SP, Brasil

As fraturas da diáfise do fêmur são lesões graves, decor-rentes de forças violentas, muitas vezes associadas a comprometimento de outros órgãos e que podem determinar deformidades e seqüelas ao paciente, em função de complicações imediatas ou tardias. O fêmur é o osso maior e mais forte do esqueleto humano e possui um envoltório muscular bem vascularizado, que promove rápida consolidação das fraturas, na maioria dos pacientes(1).

Atualmente, devido ao aumento da ocorrência de acidentes graves, em que a dissipação de energia cinética é muito grande, associado à melhora das técnicas de resgate e atendimento, com conseqüente aumento da sobrevida, encontramos fraturas diafisárias do fêmur mais graves, com grande instabilidade, levando à necessidade de nova abordagem de tratamento; por outro lado, as partes moles que envolvem as fraturas devem ser tratadas de maneira menos agressiva. A menor manipulação desse invólucro ao redor do osso tem importância na manutenção da irrigação dos fragmentos e no processo biológico da consolidação óssea. Esse é o conceito da fixação biológica em que se estabilizam as fraturas com um mínimo de manipulação dos fragmentos a fim de manter sua vascularização e o potencial de consolidação(2,3,4,5,6). A utilização de hastes intramedulares bloqueadas e de placas em ponte para o tratamento das fraturas diafisárias multifragmentárias do fêmur tem como objetivo restaurar a função do membro acometido, propiciar aos pacientes politraumatizados mobilização precoce e, portanto, diminuir os riscos de complicações cardiopulmonares. Por serem técnicas a foco fechado, o hematoma da fratura e seu suprimento sanguíneo são minimamente manipulados e o processo de consolidação tem evolução mais rápida, com baixo risco de infecção, de retarde de consolidação e de pseudartrose.

O objetivo deste estudo prospectivo é a comparação entre hastes intramedulares bloqueadas e placas em ponte no tratamento de fraturas multifragmentárias diafisárias do fêmur.

MATERIAL E MÉTODOS

No período compreendido entre março de 1990 e junho de 1999 foram estudados prospectivamente nos seguintes Centros Hospitalares do Estado de São Paulo: Hospital Albert Einstein (HAE), Hospital Bartira (HB), Hospital Clínica Infantil do Ipiranga (HCII), Hospital Diadema (HD), Hospital São Camilo (HSC), Hospital das Clínicas da Unicamp (HCU), Hospital Celso Piero (HCP), 119 pacientes com 124 fraturas diafisárias do fêmur, tratados cirurgicamente, sendo 62 com hastes intramedulares bloqueadas e 62 com placas em ponte. O tratamento cirúrgico foi indicado para os pacientes que apresentavam fraturas diafisárias do fêmur instáveis, cuja classificação foi tipo B e C, segundo a classificação AO(7) (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefrägen).

A idade variou entre 16 e 60 anos nos pacientes tratados com hastes intramedulares bloqueadas (média de 27,0 anos; mediana de 25,0 anos). Nos pacientes tratados com placa em ponte a idade variou entre 12 e 86 anos (média de 30,4 anos e mediana de 25 anos). Houve predomínio do sexo masculino em 90% dos pacientes do grupo operado com haste intramedular bloqueada (56 homens e seis mulheres) e 67% dos do grupo operado com placa em ponte (42 ho-mens e 20 mulheres).

Fraturas bilaterais foram observadas em cinco pacientes, todos operados com haste intramedular bloqueada. Em cada grupo houve nove fraturas expostas. Foram consideradas lesões associadas aquelas em outros órgãos e fraturas em outros segmentos. Lesões associadas ocorreram em 38 pacientes tratados com hastes e em 33 pacientes tratados com placas. Quanto à localização das fraturas no grupo das hastes intramedulares observamos: nove no terço proximal, seis no terço distal, 29 no terço médio e 18 acometendo mais de uma região. Para as fraturas tratadas com placa em ponte, seis eram do terço proximal, sete do terço distal, 35 do terço médio e 22 acometeram mais de uma região.

A causa principal foi acidente automobilístico, ocorrendo em 45 fraturas operadas com hastes e em 39 fraturas fixadas com placas. Foram encontradas 49% de fraturas do tipo B, sendo 31 operadas com hastes e 20 operadas com placas e 51% de fraturas do tipo C, sendo 31 fraturas operadas com hastes e 42, com placas.

No período pré-operatório os pacientes foram mantidos no leito em tração esquelética, na região proximal da tíbia, com peso que correspondia a 20% de seu peso corporal, que foi em média de 12kg. Antibioticoterapia foi realizada nas fraturas fechadas, profilaticamente, com cefalosporina por 72 horas, a partir do dia da cirurgia, e nas fraturas expostas, terapeuticamente, pelo menos sete dias após a cirurgia. Os pacientes foram seguidos no mínimo por oito meses e no máximo por 10 anos.

Haste intramedular bloqueada: Utilizou-se a haste FMRP, desenvolvida na Universidade de São Paulo - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto e Escola de Engenharia de São Carlos(8). Nos pacientes operados com haste intramedular, dinamização, associada a enxerto ósseo, foi realizada em quatro pacientes (quatro fraturas).

Placa em ponte: Nas cirurgias com placa em ponte fo-ram utilizadas 49 placas DCS retas de autocompressão, 11 parafusos dinâmicos condilianos e duas placas anguladas de 95º. Quando utilizada placa em ponte, enxerto ósseo foi necessário duas vezes (duas fraturas). Em dois pacientes (duas fraturas) houve necessidade de troca do material de implante.

Não consolidação foi definida como a presença de dor no foco de fratura sem evidência radiográfica de consolidação 26 semanas após a cirurgia. Consolidação da fratura, como o momento a partir do qual e após a operação quando a carga total no membro pode ser realizada sem suporte externo e é observada consolidação radiográfica. Retarde de consolidação foi considerado presente se radiograficamente não se demonstra consolidação no período entre 16 e 24 semanas após a lesão(9).

Critério para avaliação dos pacientes: Todos os pacientes foram avaliados clínica e radiograficamente por meio do método de avaliação de Thöresen et al(9), (tabela 1).

Análise estatística

Para viabilizar a comparação dos resultados obtidos pelos dois métodos foi realizada análise estatística para verificar possíveis diferenças entre os grupos de pacientes. Para as variáveis qualitativas foi utilizado o teste do qui-qua-drado (?2) com correção de Yates e variáveis qualitativas: o teste de Mann-Whitney para verificar a diferença entre médias das variáveis quantitativas. Para verificar a igualdade das variâncias foi utilizado o teste de Bartlett. Foi calculado o coeficiente de correlação de Pearson e ainda utilizados os testes de Kruskal-Wallis e o teste de Turkey-HSD(11,12,13).

RESULTADOS

Analisamos inicialmente os dados referentes aos dois grupos e verificamos que ambos eram semelhantes. Houve associação estatisticamente significativa entre sexo e grupo (p = 0,004), havendo maior proporção de mulheres no grupo tratado com placa quando comparado com o grupo tratado com haste.

A consolidação clínica e radiográfica, após procedimento cirúrgico inicial, ocorreu em 93,5%, com média de 17,1 semanas para os pacientes operados com haste intramedular bloqueada. Naqueles operados com placa em ponte, ocorreu em 95,1%, média de 13,1 semanas.

Verificamos que o tempo médio de consolidação foi menor no grupo tratado com placa em ponte, em média quatro semanas, quando comparado com o grupo tratado com haste, independente do sexo do paciente e local da fratura.

No grupo operado com haste intramedular bloqueada a avaliação pelo método de Thöresen et al(9) mostrou bons e excelentes resultados em 60 pacientes (97%) e no grupo operado com placa em ponte, resultados bons e excelentes em 57 pacientes (93%). Observamos que, mesmo quando se analisaram os homens e as mulheres separadamente, não houve associação estatisticamente significativa entre a presença de desvios angulares, resultados e presença de dor ou edema e o grupo de tratamento. Isso mostrou que eles são semelhantes, independentemente do sexo do paciente.

Para avaliarmos se os tipos de fratura B ou C teriam tempos de consolidação diferentes, comparamos a média de consolidação utilizando os dois métodos de tratamento. Verificamos que houve diferença estatisticamente significativa entre as médias dos quatro grupos. Foram feitas comparações múltiplas pelo teste de Turkey-HSD, que demonstrou diferença estatisticamente significativa para os pacientes operados com hastes, cujas fraturas eram do tipo C. Neste grupo o tempo de consolidação foi maior, enquanto nos demais grupos não houve diferença estatisticamente significativa (tabela 2).

COMPLICAÇÕES Haste intramedular bloqueada

Desvios angulares foram observados em quatro pacientes. Valgismo foi encontrado em dois pacientes, varismo de 13º em um paciente e recurvato em um paciente. Quanto à mobilidade do joelho, 58 pacientes não apresentaram limitação da flexo-extensão. Somente em quatro pacientes houve limitação da flexão, que permaneceu de 0 a 110º. Encurtamento foi observado em três pacientes (1 e 1,5cm e 2,0cm). Não foram observados desvios rotacionais. Curvamento da haste em valgo de 13º observado em um paciente. Quebras de brocas ocorreram durante algumas cirurgias, principalmente na execução do bloqueio distal, porém sem repercussão técnica.

Placas em ponte

Desvios angulares foram observados em oito pacientes. Recurvato de 12º, varo e recurvato de 8º, varo de 8º em dois pacientes, recurvato de 12º, varo de 10º e recurvato de 28º, recurvato de 8º e valgo de 20º. Um paciente apresentou desvio rotacional medial de 15º. Quanto à amplitude de movimento articular de joelho e quadril, somente um paciente evoluiu com limitação de movimentos do joelho (0 a 100º). Encurtamento foi observado em sete pacientes, respectivamente: 1cm, 1,5cm, 2,8cm, 2cm, 1,5cm, 1cm, 1cm. Falha do material de síntese: em dois casos de soltura da placa com quebra de parafusos.

DISCUSSÃO

No Brasil surgiram alguns problemas relacionados à utilização de hastes intramedulares bloqueadas: o elevado custo financeiro do instrumental, das hastes e a necessidade de intensificadores de imagem. Com o desenvolvimento da haste de Ribeirão Preto(8), a realização desta técnica pode ser empregada voltada à nossa realidade (figura 1). A utilização das placas em ponte surgiu como outra alternativa, pois também não necessitavam de intensificadores de imagem, instrumentais e implantes de alto custo (figura 2).

A análise comparativa dos dados dos pacientes mostrou que os dois grupos foram semelhantes no tocante à idade média, presença de lesões associadas, causa, localização, classificação e exposição das fraturas. Os dados obtidos comparados com a literatura foram similares(14,15).

A análise comparativa dos resultados obtidos mostrou que o grupo tratado com placas em ponte consolidou, em média, quatro semanas mais rápido que o tratado com hastes intramedulares bloqueadas. Todas as fraturas operadas consolidaram-se, sendo que em sete delas foi necessária uma intervenção cirúrgica complementar. Creditamos a consolidação de todas as fraturas não só aos métodos empregados como também à abordagem biológica da fratura pelo cirurgião. Não encontramos infecção nos pacientes estudados. Nossos índices de consolidação, infecção e de complicações são bastante similares aos encontrados na literatura(5,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35).

A avaliação de consolidação óssea é subjetiva. Não po-demos afirmar que a avaliação de consolidação por diferentes observadores seria igual. Todavia, um mesmo autor analisou a consolidação das fraturas nos dois grupos considerando os critérios preconizados por Wiss et al(10), chegando a um resultado final. Esses dados foram analisados estatisticamente, como demonstrado em nossos resultados, e o grupo operado com as placas em ponte consolidou em média quatro semanas mais cedo que o operado com hastes intramedulares bloqueadas. Observamos que o tempo de consolidação das fraturas tratadas com placa em ponte foi semelhante nos dois tipos de fratura B e C. As fraturas tipo B apresentaram tempo de consolidação semelhante quando tratadas com hastes e placas. As fraturas tipo C apresentaram tempo de consolidação maior quando comparadas com os demais tipos e notadamente se tratadas com hastes (tabela 2).

Uma das explicações seria a maior estabilidade das fraturas proporcionada pelas placas em ponte. As hastes intramedulares, mesmo colocadas no centro do osso, conferem grande estabilidade em flexão e pequena estabilidade (37,38,39,40,41); as placas em ponte, por sua vez, conferem tanto estabilidade em flexão quanto em rotação. Um estudo biomecânico com o intuito de verificar se há ou não essa diferença poderia ser realizado. A outra explicação seria a preservação da circulação medular quando utilizamos as placas em ponte. As hastes intramedulares bloqueadas utilizadas necessitaram de fresagem do canal medular, embora Rhinelander(36) tenha demonstrado que a circulação medular é refeita em torno de seis semanas, o que poderia colaborar para a diferença no tempo de consolidação(37,38,39).

Os resultados analisados pelo método de avaliação de Thöresen et al(9) foram considerados excelentes em 70% dos pacientes do grupo operado com hastes e 73% no operado com placas.

Os desvios angulares encontrados foram maiores quando utilizamos a técnica da placa em ponte. Dez fraturas (16%) tratadas com placas em ponte apresentaram angulações que variaram entre 10º e 20º, em sua maioria. Quatro fraturas (6,4%) tratadas com hastes intramedulares bloqueadas apresentaram desvios angulares, mas estes foram abaixo de 10º, com exceção de um paciente, que apresentou desvio em valgo de 15º. As hastes intramedulares possibilitaram melhor controle dos desvios angulares. Desvio em varo foi encontrado em uma fratura (1,6%) no período pósoperatório.

A análise dos resultados demonstra a efetividade do tratamento das fraturas diafisárias multifragmentárias do fêmur com placa em ponte e haste intramedular bloqueada e enfatiza que, embora sejam métodos muito eficientes, necessitam de planejamento pré-operatório preciso e adequada abordagem no aspecto biológico das osteossínteses. Os ti-pos de fratura não influíram no tempo de consolidação nas placas em ponte, havendo tempo maior de consolidação nas fraturas tipo C tratadas com haste intramedular bloqueada. A haste intramedular bloqueada permitiu estabilização das fraturas com desvios angulares menores.

A placa em ponte foi mais versátil, pois, além das fraturas diafisárias, pode ser empregada em fraturas do fêmur que se estenderam além da região diafisária e numa faixa etária mais extensa. Nos adolescentes, nos quais existe o risco de lesarmos as fises de crescimento do trocanter e do fêmur distal e também a irrigação da cabeça femoral na inserção das hastes e em pacientes idosos, em que o canal medular é mais largo e as hastes são contra-indicadas, a placa em ponte conferiu boa estabilidade, além de menor risco de embolia gordurosa(43). Por outro lado, observamos desvios angulares maiores, embora esses não tivessem repercussão clínica nem representatividade estatística. O método de tratamento é de baixo custo, possível de ser reproduzido em diversos centros hospitalares; o instrumental de colocação é simples e o emprego de intensificadores de imagem não é necessário, havendo apenas a necessidade de placas de maior comprimento.

CONCLUSÕES

1) Os dois métodos de tratamento resultaram em bons e excelentes resultados clínicos, com alto índice de consolidação e baixo índice de complicações.

2) Os tipos de fraturas não tiveram influência estatisticamente significante no tempo de consolidação, quando se utilizou placa em ponte.

3) O tempo médio de consolidação dos pacientes tratados com placa em ponte foi menor que o dos pacientes tratados com haste intramedular bloqueada, embora apenas as fraturas tipo C tivessem significância estatística.