Avaliação do ângulo poplíteo em joelhos de adolescentes assintomáticos*

Universidade de Santo Amaro, São Paulo, SP, Brasil

A dor anterior no joelho é uma queixa bastante comum na prática diária dos ortopedistas, acometendo tanto atletas quanto pessoas sedentárias.

Sua etiologia é multifatorial e há consenso na literatura de que seu tratamento deva ser inicialmente clínico, ficando o operatório reservado para os casos de falha desse.

Um recurso freqüentemente utilizado para o tratamento dos pacientes com esse tipo de dor é o alongamento muscular.

No estudo do encurtamento da musculatura isquiotibial, não há preferência nítida, na literatura, para um sistema de avaliação dos encurtamentos dos flexores da coxa(1).

Há, também, imprecisão na definição do ângulo poplíteo e do seu ângulo suplementar, bem como do ponto de extensibilidade muscular avaliado.

A maioria dos estudos sobre o ângulo poplíteo concentra-se em crianças(2,3,4). Em nosso meio não há um padrão de normalidade para o ângulo poplíteo na adolescência, período que a Organização Mundial de Saúde define como sendo a faixa etária compreendida entre os 10 e 20 anos e que, segundo o consenso da literatura, é a mais acometida pela dor anterior no joelho.

Nosso objetivo neste estudo foi avaliar as variações do ângulo poplíteo em adolescentes com joelhos assintomáticos, no nosso meio.

Objetivamos, ainda, determinar a influência do encurtamento dos músculos gastrocnêmios na variação do ângulo poplíteo.

MATERIAL E MÉTODOS

Entre janeiro de 1999 e agosto de 2000, no DOT-EPM-Unifesp, foram avaliados 500 adolescentes (1.000 joelhos) sem quaisquer queixas relacionadas à articulação, provenientes da clínica particular (Medvale), ambulatório ortopédico hospitalar (Hospital Nossa Senhora de Fátima/Clínica São José) e pronto atendimento ortopédico (Hospital Vereador José Storopoli e Hospital São Paulo). Todas as avaliações foram feitas pelo mesmo examinador.

Para a medida dos ângulos foi usado um goniômetro padrão de plástico. Os indivíduos com qualquer queixa referente ao joelho ou com sintomatologia possivelmente associada com encurtamentos dos grupos musculares pesquisados foram excluídos do estudo.

Foram excluídos também os atletas de alto nível (entendendo-se como tais aqueles que treinam diariamente sob supervisão técnica ou que participam de times ou seleções oficiais).

Foram ainda excluídos os indivíduos com encurtamento dos flexores da coxa maior que 10º, pesquisado na mano-bra de Thomas.

Consideramos, para a avaliação, o sexo, a idade, a etnia, o lado, a dominância e a freqüência de atividade física.

Nossa amostra foi composta de 500 indivíduos (tabela 1), perfazendo um total de 1.000 joelhos (500 esquerdos e 500 direitos).

Métodos
Os voluntários foram submetidos a um exame ortopédico geral, objetivando-se excluir da amostra indivíduos com possíveis alterações dos joelhos ou relacionadas com o encurtamento dos músculos pesquisados (como, por exemplo, dorso curvo, dorsolombalgias, ciatalgias, aplanamento lombar postural, alterações neurológicas). Foram então colocados em decúbito dorsal horizontal (DDH), sendo inicialmente realizada a manobra de Thomas, pesquisandose a contratura em flexão do quadril que, quando encontrada maior que 10º, excluiu o paciente da amostra.

Foram pesquisadas as retrações da cápsula posterior do joelho e, quando encontradas, excluíram o paciente da amostra.

A avaliação do ângulo poplíteo foi feita como preconizou Vernieri(1), com o indivíduo em DDH, o quadril do membro inferior testado fletido a 90º, o membro inferior contralateral em extensão completa sobre a mesa de exame, não sendo permitida a flexão do quadril ou joelho. A seguir, o joelho do membro testado foi estendido passivamente, com o pé em abandono, até o ponto no qual se percebia a primeira resistência do músculo ao alongamento. Nesse ponto foi feita a medição do ângulo, com um dos braços do goniômetro alinhado com o eixo da coxa e o outro com o eixo da perna (fig. 1). Os valores desse ângulo foram chamados de ângulo poplíteo em extensão (APext).

Em seguida, a manobra foi repetida, com o pé em dorsiflexão passiva máxima, observando-se o ponto R1 do joelho (fig. 2). O ângulo medido nesse ponto foi denominado ângulo poplíteo em dorsiflexão (APdors). Objetivou-se, com isso, avaliar o efeito do encurtamento dos gastrocnêmios no ângulo poplíteo.

A fim de melhorar os parâmetros de comparação, a nossa amostra foi dividida em três grupos com relação à idade (tabela 2): grupo I, de 10 até 13 anos (esqueleticamente imaturos); grupo II, de 14 até 17 anos (fase de maturação); grupo III, de 18 até 20 anos (esqueleticamente maduros).

Método estatístico
Para a análise estatística foram utilizados o teste não paramétrico para duas amostras não independentes de Wilcoxon, o teste não paramétrico para K amostras independentes de Kruskal-Wallis, complementado, quando necessário, pelo teste de comparações múltiplas, e o teste não paramétrico para duas amostras independentes de Mann-Withney.

Em todos os casos, o nível de rejeição da hipótese de nulidade foi fixado sempre em um valor menor que ou igual a 0,05 (5%).

As médias foram calculadas e apresentadas a título de informação.

Não se calcularam desvios padrões, pois, quando usa-mos testes não paramétricos, estamos pressupondo que a distribuição das variáveis em causa não se comporta como curva de Gauss e, portanto, não há sentido em seu cálculo.

RESULTADOS
O teste de Wilcoxon para a variável APext, bem como para a variável APdors, avaliando possíveis diferenças entre os lados direito e esquerdo, mostrou não haver diferença estatisticamente significante entre os lados, em nenhum do três grupos etários, tanto no sexo masculino quanto no feminino. O teste de Kruskal-Wallis, para a variável APdors (juntando-se os lados direito e esquerdo como uma única variável, uma vez que não se observou diferença estatisticamente significante entre eles), avaliando possíveis diferenças entre os três grupos etários, mostrou não haver, em nenhum dos sexos, diferença estatisticamente significante para os valores do ângulo poplíteo com dorsiflexão do pé.

Porém, quando o mesmo teste foi realizado para a variável APext, foi encontrada diferença estatisticamente significante para os seus valores na comparação entre os três grupos etários, em ambos os sexos.

Nesses casos, o teste de comparações múltiplas mostrou que no sexo masculino essa diferença se deu com o grupo II apresentando valores do APext menores que o grupo III, e, no sexo feminino, com o grupo I apresentando valores do APext menores que o grupo III.

DISCUSSÃO
Ao estudarmos os encurtamentos da musculatura posterior da coxa, não encontramos padronização, desde as técnicas para sua medição, até sua nomenclatura(1,4,5).

Entre as diversas técnicas de avaliação do comprimento dos isquiotibiais(6,7,8,9,10,11), está a medição do ângulo poplíteo. Aí, também não há consenso com relação a sua definição e como deveria ser feita sua medida.

O teste do ângulo poplíteo foi originalmente descrito por Amiel-Tison(2), em 1968, e media o ângulo formado na região posterior do joelho. Bleck(3), em 1979, chamou de ângulo poplíteo aquele formado entre o eixo da perna e o prolongamento do eixo da coxa, na região anterior do joelho. Alguns autores(4,12,13) fizeram a medida do ângulo poplíteo dessa maneira; outros(14,15), porém, fizeram a medição do déficit angular em relação à extensão total passiva do joelho, com a mesma técnica de Bleck(3), mas não denominaram esse ângulo como ângulo poplíteo. E Forlin et (5) o denominaram ângulo suplementar.

Em nosso meio, Vernieri(1) definiu o ângulo poplíteo como sendo o ângulo formado pelo eixo do fêmur e da tíbia, estando a coxofemoral em flexão de 90º, a contralateral em extensão máxima possível e o paciente em decúbito dorsal, medindo o ângulo formado na face posterior do joelho. Acreditava ser essa a melhor maneira de avaliar o comprimento dos flexores do joelho, pois o valor do ângulo seria diretamente proporcional ao comprimento muscular e inversamente proporcional ao seu encurtamento. Kuo et al(16) e Fulkerson et al(17) mediram o ângulo poplíteo dessa mesma maneira.

Buscando uma tentativa de padronização racional para a definição do ângulo poplíteo, verificamos que um ângulo, por definição na geometria plana, é um par de linhas (L1, L2) originadas em um ponto chamado de vértice do ângulo. Se a rotação for tomada como um conceito primário ao ângulo, então esse ângulo (L1^L2) pode ser definido como a rotação anti-horária ou a quantidade de uma volta em torno do vértice, necessária para fazer L1 coincidir com L2 e, por definição, o ângulo de 180º-aº é o suplemento do ângulo com aº. Sendo assim, concordamos com Vernieri(1) e consideramos que o método de avaliação do ângulo poplíteo pela técnica de Bleck é, na verdade, a medida do ângulo suplementar do ângulo poplíteo (AP), como Forlin et al(5) já o haviam definido em seu estudo. Se considerarmos o eixo da perna como uma linha L1, o joelho como o vértice do AP e o eixo da coxa como uma linha L2, com o joelho em extensão completa, teremos 180º. Para que tivéssemos 0º, seria necessária a sobreposição dessas linhas, o que é impossível. Dessa maneira, acreditamos que, por definição matemática, só pode ser chamado de ângulo poplíteo aquele medido na face posterior do joelho.

Com relação à técnica de medição do ângulo poplíteo descrita por Amiel-Tison(2), com o quadril em flexão suficiente para que a coxa encoste no peito ou na barriga do paciente, concordamos com Reade et al(4), que consideram que essa maneira torna a técnica menos exata com relação aos parâmetros de comparação, uma vez que, dependendo do diâmetro abdominal do paciente examinado, teremos um grau diferente de flexão do quadril. Fazendo-se a medição com o quadril fletido a 90º, podemos obter melhor padronização da técnica.

Também visando uma padronização, mantivemos o membro contralateral em extensão total durante a medição, pois concordamos com Malheiros et al(12) em que a semiflexão do joelho ou quadril opostos altera o ângulo pelvifemoral, facilitando a extensão do joelho examinado. Pela mesma razão, pesquisamos o encurtamento dos flexores do quadril e as retrações da cápsula posterior, que, além de alterar a medida do ângulo poplíteo, pode levar ao surgimento da dor anterior no joelho(18), e excluímos de nossa amostra aqueles que os apresentavam.

Outro ponto de possíveis divergências na medição do ângulo poplíteo é o momento da extensão do joelho no qual é tomada a medida do ângulo.

Buscando qual seria o melhor ponto para a medição do ângulo poplíteo, encontramos a definição de comprimento muscular de repouso (CMR)(19), que significa o ângulo da articulação no qual um músculo ou grupo muscular pode gerar sua força de contração isométrica máxima. E que coincide com aquele comprimento no qual este músculo exibe sua primeira resistência à tensão. Esse primeiro encontro com uma resistência ao alongamento passivo pode ser também chamado de ponto R1 e representa o CMR.

Se continuarmos aplicando uma força de tensão a esse músculo após o encontro do ponto R1, podemos obter aumento do seu comprimento, chegando ao ponto que pode ser chamado de R2, que representa o comprimento máximo atingido por esse músculo sob a ação de uma força externa de tensão, refletindo as propriedades viscoelásticas do músculo, do tecido conjuntivo, da cápsula articular, dos vasos sanguíneos e nervos, enquanto R1 representaria a sobreposição ideal do filamento contrátil e a disposição ótima do tecido conjuntivo a ele relacionado, juntamente com um componente de resposta neural máxima ao alongamento imposto ao tecido.

Sendo assim, acreditamos que o ponto de extensão do joelho mais indicado para a medição do ângulo poplíteo é o ponto R1.

Uma vez que estávamos avaliando indivíduos em desenvolvimento, preocupamo-nos com as prováveis influências que o crescimento ou a puberdade poderiam exercer sobre o comprimento dos isquiotibiais, mas, de acordo com a literatura(16,20), isso não ocorre.

As variações do ângulo poplíteo foram estudadas com relação ao lado, sexo e idade.

Com relação à dominância, em nossa amostra, o número de sinistros é muito pequeno (3,6%), sendo menor do que sua freqüência normal na população geral (ao redor de 5%). Assim, decidimos não levar em conta essa variável; além disso, Malheiros et al(12) não encontraram diferença estatisticamente significante entre 522 crianças destras e 66 sinistras com relação ao AP.

Com relação à atividade física, apenas excluímos de nos-sa amostra os atletas de alto nível.

Com relação à etnia, nossa população é altamente miscigenada, sendo assim, a nosso ver, impossível fazer uma diferenciação criteriosa em nossa amostra.

Nossos resultados são de difícil comparação com alguns trabalhos da literatura(2,3,4) devido às diferenças entre as amostras, principalmente com relação à idade.

Nossos resultados mostraram, no sexo masculino, média de 157º dos 10 até 13 anos de idade, 155º dos 14 até os 17 anos e 160º dos 18 até os 20 anos. E no sexo feminino, 163º no primeiro grupo, 165º no segundo e 167º no terceiro. Esses valores são bastante próximos aos de Vernieri(1) e de Kuo et al(16).

Com relação aos lados direito e esquerdo, nossos resultados mostraram-se semelhantes aos de Malheiros et al(12), não tendo sido encontrada diferença estatisticamente significante entre eles.

Em nossa amostra encontramos comprimento maior dos isquiotibiais no sexo feminino, o que parece ser um consenso na literatura(1,5,12,13,16).

Encontramos diferença estatisticamente significante nos valores do ângulo poplíteo entre os grupos etários de 14 até 17 anos e 18 até 20 anos no sexo masculino e nos grupos de 10 até 13 anos e 18 até 20 anos no sexo feminino, sendo que o ângulo poplíteo, em nossa amostra, se apresentou maior na faixa etária dos 18 até os 20 anos, levando a uma observação diferente daquela feita por Forlin et al(5) e depois por Malheiros et al(12).

Se buscarmos uma explicação para essa aparente contradição, verificaremos que, no primeiro estudo, a idade variava de seis até 15 anos e, no segundo, de sete até 13 anos. Se observarmos os nossos resultados, no sexo masculino, o ângulo poplíteo apresenta diminuição de seus valores no grupo de 10 até 13 anos em relação ao grupo de 14 até 17 anos e, a partir de então, passa a aumentar. Assim, se considerarmos as faixas etárias, pode ser que essa contradição de resultados não exista e que essa diminuição do ângulo poplíteo possa ter alguma relação com a fase de maturação esquelética e, ainda, que esse encurtamento temporário se corrija espontaneamente na maioria dos casos. No sexo feminino, talvez, essas variações do ângulo poplíteo ocorram em uma fase um pouco mais precoce do que no sexo masculino, da mesma forma que a maturação esquelética. Isso explicaria também observarmos, no sexo feminino, o mesmo padrão de aumento do ângulo poplíteo com a idade, porém de forma gradativa, havendo uma diferença estatisticamente significante entre os valores médios do ângulo poplíteo apenas entre o grupo de 10 até 13 anos e o grupo de 18 até 20 anos.

O estudo de Jozwiak et al(13), em 920 indivíduos saudáveis, de três até 19 anos de idade, encontrou valores limites do ângulo poplíteo (medido pela técnica de Bleck) para o sexo masculino de 40º entre três e cinco anos, 50º entre seis e 15 anos e 40º entre 16 e 19 anos; e, para o sexo feminino, 30º entre três e cinco anos, 45º entre seis e 14 anos e 30º entre 15 e 19 anos. Esses dados corroboram nossa observação. Seus resultados mostram haver diminuição natural no comprimento dos isquiotibiais, um pouco antes do estirão de crescimento da puberdade. Essa diminuição ocorreu, no sexo masculino, na faixa etária dos seis até os 15 anos, enquanto que, no feminino, dos seis até os 14 anos. De forma semelhante ao que observamos, esse encurtamento sofre correção espontânea com o aumento da idade.

Em nossa amostra, composta por indivíduos sem quaisquer queixas relacionadas aos joelhos, obtivemos valores para o ângulo poplíteo que variaram de um mínimo de 120º a um máximo de 180º. Esses dados levam-nos a concordar com Forlin et al(5) em que a retração da musculatura isquiotibial não está relacionada de maneira constante à dor anterior do joelho. Levam-nos também a concordar com Malheiros et al(12) em que a medida do ângulo poplíteo apresenta grande variabilidade, não nos permitindo estabelecer um valor de normalidade.

Com relação ao estudo da variação do ângulo poplíteo com o pé em dorsiflexão, encontramos um comportamento semelhante ao do ângulo poplíteo medido com o pé em abandono. Não houve diferença estatisticamente significante entre os lados, no sexo masculino ou feminino, em nenhuma das faixas etárias.

O sexo feminino continuou apresentando maior comprimento muscular em relação ao sexo masculino.

Porém, quando comparamos os valores do ângulo poplíteo medido com o pé em dorsiflexão, não observamos diferença estatisticamente significante entre as diversas faixas etárias, ao contrário do que aconteceu com a medida feita com o pé em abandono. Apesar disso, as medidas mostraram o mesmo padrão crescente no sexo feminino, com valores de 158º dos 10 até os 13 anos, 161º dos 14 até os 17 anos e 162º dos 18 até os 20 anos. E, no sexo masculino, 153º no primeiro grupo, 151º no segundo e 156º no terceiro, mostrando o mesmo padrão de diminuição entre 14 e 17 anos, com posterior compensação.

As medidas do ângulo poplíteo, com o pé em dorsiflexão, foram sempre menores do que aquelas feitas com o pé em abandono, pois estão sujeitas à ação dos encurtamentos dos gastrocnêmios. Sendo assim, não há sentido em compararmos ambas entre si. Entretanto, essas diferenças chamam atenção para o fato de variações na técnica de medição do ângulo poplíteo poderem alterar seu resultado.

A medida do ângulo poplíteo com o pé em dorsiflexão, talvez, seja uma boa maneira para avaliarmos, indiretamente, o comprimento dos gastrocnêmios. E essa talvez seja a melhor maneira de avaliarmos o comprimento dos isquio-tibiais na paralisia cerebral, pois, para a marcha é necessário um pé plantígrado, porém isso necessita mais estudos.

CONCLUSÕES

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