As fraturas da diáfise umeral (FDU) correspondem, segundo Christensen(1), a 3% de todas as fraturas. As mesmas são tratadas, preferencialmente, através de métodos conservadores, ou sejam: redução incruenta da fratura (quando necessária), seguida de imobilização gessada ou similar. No entanto, o tratamento cirúrgico apresenta indicações absolutas e relativas, tais como: fraturas abertas e/ ou expostas, associações com paralisia do nervo radial e lesão vascular, fraturas com grande desvio fragmentar (acompanhadas ou não de interposição muscular), bilateralidade da lesão, fraturas patológicas, pacientes politraumatizados e em determinadas atividades profissionais. Do ponto de vista da fratura propriamente dita, é importante considerar o padrão desta, a anatomia da região com as diversas inserções musculares e seus mecanismos de ação para, então, decidirmos pela melhor técnica a ser adotada.
Uma vez feita a opção pelo tratamento cirúrgico, após obter-se a redução da fratura, segue-se a osteossíntese interna, podendo esta ser realizada por meio de placas e parafusos, fios intramedulares flexíveis ou haste intramedu-lar(2). Os fixadores externos são indicados, em princípio, nas fraturas expostas graves, habitualmente com importante perda de substância óssea e/ou lesões de partes moles.
A técnica cirúrgica com a haste intramedular bloqueada (HIB), no tratamento das FDU ou das pseudartroses da diáfise umeral (PDU), oferece certas vantagens como: alinhamento axial do úmero, possibilidade de não exposição do foco de fratura, fixação rígida (em geral, superior àquela obtida com placa e parafusos) e rápida recuperação funcional do membro acometido. Dentre as desvantagens do método podemos citar: possível destruição de porção de cartilagem articular de cabeça de úmero; risco de lesões de partes moles ao nível do manguito rotador e, ao nível da diáfise, do nervo radial e de estruturas vasculares; possibilidade de fratura desse segmento quando da introdução da haste devido à diminuição do calibre do canal intramedular do úmero em seu terço distal; a necessidade de pleno domínio da técnica bem como de um intensificador de imagens durante a cirurgia.
Independentemente do tipo de tratamento adotado nas FDU, uma percentagem variável de casos evolui para re-tarde de consolidação ou pseudartrose. O objetivo deste trabalho é relatar os resultados obtidos em uma análise retrospectiva de 25 pacientes com PDU, tratados cirurgicamente através de osteossíntese com HIB, pelo Grupo de Trauma do Hospital de Traumato-Ortopedia (HTO), do Instituto Nacional de Traumato-Ortopedia do Rio de Janeiro (INTO-RJ), no período de novembro de 1996 a maio de 2000. O seguimento médio foi de 27 meses, variando de seis a 48 meses.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
No período de novembro de 1996 a maio de 2000, foram operados no HTO 25 pacientes com PDU. A opção pela osteossíntese com HIB deveu-se à análise criteriosa de cada caso, considerando-se a principal variante normalmente observada quando se emprega esse tipo de técnica, ou se-jam: fraturas ou pseudartroses com sede na diáfise do úmero.
Em todos os casos, o diagnóstico foi confirmado mediante radiografias simples nas projeções ântero-posterior (AP) e perfil, sendo complementadas pelo exames neurológico e vascular periférico do membro afetado, previamente à cirurgia realizada.
Do total de pacientes, 12 eram do sexo masculino e 13 do feminino. A idade variou de 22 a 82 anos, com média de 54 anos. A distribuição por faixa etária mostrou predomínio nas quarta, quinta e sétima décadas da vida (tabela 1).
Cinco foram as causas dos acidentes: atropelamento, acidente automobilístico, queda da própria altura, queda de altura variável e projétil de arma de fogo (tabela 2).
Do total de fraturas, apenas duas eram expostas, uma causada por acidente automobilístico e outra por projétil de arma de fogo. O tempo entre o acidente inicial e a data em que foi realizada a cirurgia em questão variou de seis a 47 meses, com média de 18 meses. Como tratamento prévio observamos seis variantes: conservador (11 casos), conservador seguido de osteossíntese com placa e parafusos (quatro casos), fixação externa (quatro casos), osteossíntese com placa e parafusos (três casos), conservador seguido de fixação externa (dois casos) e hastes de Rush intramedulares (um caso).
Os pacientes foram operados de acordo com a técnica clássica de introdução por via anterógrada da HIB, variando apenas no quesito referente à retirada de material de osteossíntese, quando presente, devido à cirurgia prévia.
A haste utilizada em todos os pacientes desta casuística foi a AIM, da ACE Medical Company, feita de titânio, bem como os parafusos, para bloqueio, que completam o sistema.
A utilização ou não de auto-enxertia de osso ilíaco, com conseqüente abertura do foco fraturário, depende da avaliação de cada caso, sendo aconselhável quando houver significativa perda óssea do úmero ou formação atrófica de calo ósseo. Esse procedimento foi realizado em oito casos.
Os cuidados pós-operatórios compreenderam antibioticoterapia por 24 horas e imobilização com tipóia tipo americana (axilopalmar), por cerca de três semanas, época da retirada dos pontos da ferida operatória, iniciando-se a mobilização ativa do membro, com acompanhamento fisioterápico.
Os pacientes foram acompanhados por um período que variou de seis a 48 meses, com seguimento médio de 27 meses.
RESULTADOS
A primeira análise refere-se à consolidação. Dos 25 pacientes operados, 19 evoluíram, do ponto de vista clínico e radiográfico, para a consolidação óssea, ou seja 76%. Os seis restantes, correspondendo a 24%, não apresentaram sinais radiográficos de consolidação. No entanto, dessa parcela, quatro apresentavam quadro clínico como se a PDU estivesse consolidada, já que a HIB proporcionava imobilização no foco e os parafusos proximais e distais complementavam a unidade e a solidez do conjunto osteossíntese/ osso. Apenas dois pacientes queixavam-se de dor no foco da PDU. Até a última consulta, em nenhum dos seis pacientes havia sido indicada nova cirurgia objetivando a consolidação.
Do total, oito pacientes foram enxertados (auto-enxerto de ilíaco) e o tempo de consolidação, naqueles que a obtiveram, variou de dois a 13 meses, com média de 4,4 meses. Passamos a analisar, separadamente, os resultados em cada um dos seis grupos submetidos a tratamentos prévios distintos.
Grupo 1 - Tratamento prévio: conservador - De 11 ca-sos, um não consolidou, dois foram enxertados e o tempo de consolidação variou de três a 13 meses, com média de 4,8 meses.
Grupo 2 - Tratamento prévio: conservador seguido de osteossíntese com placas e parafusos - De quatro casos, três foram enxertados e apenas um consolidou em dois meses (foi enxertado).
Grupo 3 - Tratamento prévio: fixação externa - De quatro casos, dois consolidaram aos dois e seis meses e nenhum foi enxertado.
Grupo 4 - Tratamento prévio: osteossíntese com placa e parafusos - Os três casos consolidaram aos quatro, cinco e seis meses, respectivamente, sendo que dois foram enxertados.
Grupo 5 - Tratamento prévio: conservador seguido de fixação externa - Os dois casos consolidaram aos três e quatro meses e não foram enxertados.
Grupo 6 - Tratamento prévio: hastes de Rush intramedulares - O único caso consolidou aos quatro meses e foi enxertado.
As complicações foram divididas em precoces e tardias. Quanto às primeiras, houve uma neurapraxia do radial, constatada logo após a recuperação anestésica, e que evoluiu com recuperação total após 25 dias.
Infecção ocorreu em apenas um paciente, que apresentou episódio prévio. Na primeira cirurgia, para tratamento da fratura de úmero, foi realizada osteossíntese com placa e parafusos, que infectou. A essa seguiu-se retirada de material implantado com desbridamento e nova osteossíntese com fixação externa, que apresentou boa evolução, mas não consolidou. Foi, então, submetido a uma HIB, que evoluiu com novo quadro infeccioso nos trajetos dos pinos do fixador externo, sendo feito desbridamento e fistulectomia, com bom resultado clínico, constatado nas últimas consultas.
Com relação aos parafusos para bloqueio da haste, houve dois problemas: um impingement causado por um parafuso proximal, o qual foi retirado três meses após a cirurgia para a colocação da HIB; e uma migração parcial de um parafuso distal, em outro paciente, que não necessitou reintervenção.
Quanto à mobilidade (arcos de movimento) na articulação escápulo-umeral, consideramos tanto a ativa como a passiva, classificando-a, de forma global, em três grupos:
1) Excelente: mobilidade considerada normal, ou minimamente diminuída, quando comparada com o lado oposto - 18 casos.
2) Média: mobilidade considerada diminuída com relação ao lado oposto, mas não comprometendo, de forma considerável, a função global do membro superior - cinco casos.
3) Má: deficiência importante, comprometendo a função global do membro superior - dois casos.
Em nenhum dos pacientes foi observada limitação significativa da mobilidade articular no cotovelo homolateral.
Em uma avaliação subjetiva, perguntamos aos pacientes se os mesmos queixavam-se de dor no ombro; apenas três responderam afirmativamente. Finalmente, foi avaliado o nível de satisfação quanto ao procedimento realizado. Do total, apenas dois não estavam satisfeitos: o primeiro, com dor no foco de pseudartrose, tendo sido submetido, primariamente, a tratamento conservador por um ano e 10 meses, embora apresente arcos de movimentos considerados excelentes; e o segundo, paciente com seqüela de paralisia cerebral, apesar de ter consolidada sua pseudartrose (foi enxertado), relatava dor no ombro e arcos de movimentos considerados maus (figuras 1 a 5).
DISCUSSÃO
Grande parte das FDU não necessita de tratamento cirúrgico; o mesmo não podemos dizer com relação às PDU. Nessa condição, a cirurgia se faz necessária na quase totalidade dos casos. Cabe, então, optar entre os dois procedimentos normalmente utilizados: as placas de compressão ou as HIB, já que os fixadores externos podem ser considerados como técnica de exceção, indicados, principalmente, nos casos em que existe perda óssea segmentar considerável.
Wu e Shih(3), comparando placas e parafusos às HIB, no tratamento de PDU, em seus pacientes, obtiveram resultados semelhantes quanto à consolidação da pseudartrose, mas o número de complicações foi significativamente maior no primeiro grupo. Segundo os mesmos, estas conferem bom alinhamento do úmero, bons índices de mobilidade articular no ombro e cotovelo e altos índices de consolidação, sobretudo quando associadas a enxerto ósseo. No en-tanto, necessitam de um tempo cirúrgico mais longo, bem como maior exposição de tecidos. Se houver instabilidade rotatória, a utilização da placa passa a ser obrigatória.
McCormack et al(4) afirmam que as placas e parafusos ainda são a melhor opção no tratamento das FDU.
Já as HIB, defendidas por muitos autores(5,6,7,8), quando comparadas com as placas, apresentam como principal vantagem a limitada dissecção cirúrgica e conseqüente melhor e mais rápida recuperação funcional do membro superior e, como ponto negativo mais importante, o alto índice de problemas relativos ao ombro, quando a inserção anterógrada é utilizada(9).
Nosso índice de consolidação foi de 76%, o que está de acordo com a média publicada na literatura, que varia de 665 a 100%(3,4,6,7,10,11,12). Vale ressaltar que, dos nossos oito casos que receberam enxerto, apenas dois não consolidaram; pertenciam ao grupo cujo tratamento prévio havia sido conservador seguido de osteossíntese com placa e parafusos. Uma possível explicação para esse fato seria a diminuição da vascularização do úmero, causada pelo descolamento periosteal, por ocasião da colocação de placa. Esse grupo foi, relativamente, o que apresentou maior índice (75%) de não consolidação.
Crolla et al(5) recomendam, nas PDU atróficas, a utilização obrigatória de enxerto, para favorecer a consolidação. Acrescentamos a essa indicação pacientes operados previamente, nos quais tenha sido realizado extenso descolamento do úmero. McKee et al(10) advertem que, no caso de uma segunda cirurgia, com a técnica da HIB, não é suficiente apenas a troca da haste, já que a perda de massa óssea é considerável, devendo-se, também, adicionar enxerto ósseo.
Ainda com respeito à consolidação, vale ressaltar fato ocorrido em nossa casuística e que não encontramos citações na bibliografia consultada: a consolidação clínica (quatro casos em seis), ou seja; pacientes que não mostram consolidação óssea visível nas radiografias, mas, clinicamente apresentaram função do membro superior considerada normal e ausência de dor no foco da PDU, condição esta proporcionada pela solidez da montagem obtida com a HIB e os parafusos de bloqueio.
Com relação à técnica propriamente dita, devemos considerar o tipo de haste e a via de introdução da mesma. A haste por nós utilizada (AIM da ACE Medical) não causou dificuldades peroperatórias e, no pós-operatório, tivemos dois pequenos problemas que devem ser imputados à técnica cirúrgica imprecisa: impingement causado por um parafuso proximal, o qual foi retirado três meses após a colocação da HIB, e migração parcial de um parafuso distal, que não necessitou ser removido (os dois não estavam, de acordo com o controle radiográfico peroperatório, na posição considerada correta). O impingement proximal é complicação relatada por diversos autores(4,13,14,15), podendo comprometer manguito rotador, músculo deltóide e nervo axilar. Distalmente, é raro haver problemas com impingement, mas McKee et al(16) reportam três casos de fraturas de úmero, que ocorreram ao nível dos parafusos distais, após trauma com mecanismo rotacional. Já a HIB de Seidel é tida como das que apresentam maior número de complicações, sobretudo quanto ao sistema de bloqueio distal(6,17,18).
A via anterógrada, para inserção da HIB, utilizada em nossos pacientes, parece ser a mais difundida(4,13,14,17,18), podendo, no entanto, causar problemas, já relacionados acima. A via retrógrada encontra seus defensores(6,12,19), já que não compromete a função do ombro e, raramente, o faz no cotovelo. Lin et al(6), adeptos desta última, recomendam que o ponto de entrada seja através da fossa olecraniana, o que proporciona melhor alinhamento com o úmero. Lin et al, em outro trabalho(19), comparando dados biomecânicos, após fresagem intramedular do úmero, pelas duas vias, verificaram que a retrógrada proporciona maior estabilidade inicial, maior poder de angulação e maior rigidez torcional, recomendando que, nas fraturas proximais desse osso, seja utilizada a via anterógrada e, nas distais, a via retrógrada. Para as do terço médio, é indiferente.
Como complicação vasculonervosa, tivemos apenas uma neurapraxia do radial, que recuperou totalmente a função 25 dias após a cirurgia. Segundo Rupp et al(20), outras estruturas que podem ser lesadas ao se implantar uma HIB são: nervos musculocutâneo, ulnar e mediano, e artéria umeral.
Nosso único caso de infecção ocorreu em um paciente, com episódio prévio, após ser submetido a osteossíntese com placa e parafusos, para tratamento de FDU. Em uma segunda cirurgia foi colocado um fixador externo, que evoluiu bem do ponto de vista da infecção, mas não houve consolidação. Após ser submetido a HIB, foi constatado novo quadro infeccioso ao nível dos trajetos dos pinos do fixador, sendo então necessária nova intervenção, constando de desbridamento e fistulectomia, tendo evoluído satisfatoriamente. Sem dúvida, esse é um risco que precisa ser bem avaliado, ao ser indicada uma HIB.
A função do ombro, ou sejam, os arcos de movimento (ativos e passivos) na articulação escápulo-umeral, foi considerada satisfatória, pois, em apenas dois pacientes, a deficiência foi considerada importante, por comprometer, de maneira significativa, o desempenho global do membro superior. Os maus resultados, quanto a esse aspecto, devem ser atribuídos ao emprego da via anterógrada, o que já foi abordado neste capítulo.
Considerando os resultados obtidos e a experiência adquirida, acreditamos ser este um método válido no tratamento dessa entidade.
CONCLUSÃO
O índice de consolidação óssea (76%), obtido nos 25 pacientes tratados de PDU, pela técnica de HIB, associado ao baixo índice de complicações e ao bom resultado funcional do membro superior (dois maus casos), confirmam ser essa uma boa técnica.
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