Diversas são as condutas no pós-operatório de artroplastia total de quadril não cimentada com relação ao espaço de tempo no qual o membro operado não deverá ser submetido à carga corporal parcial ou total(1,2,3,4,5,6,7). Essas informações divergentes suscitam dúvida sobre se é o correto manter cautela e não liberar o apoio precoce, aguardando a osteointegração, ou estimular o apoio precoce, que promoveria mais rápida osteointegração baseada na teoria da lei de Wolff et al(8). Os vários tipos de próteses não cimentadas, com diferenças no desenho e na forma de fixação, não permitem que se estipule um procedimento padrão para todos os tipos. Partindo do pressuposto de que o terço proximal do componente femoral deve preencher o espaço do canal ósseo junto ao calcar do fêmur e desde que exista estabilidade rotacional - o que os americanos chamam de press-fit -, acreditamos que este componente não pode mais afundar no canal femoral. Portanto, não há problemas em liberar o apoio precoce. O objetivo desta pesquisa é demonstrar que o apoio total imediato após a colocação de componente femoral de prótese de quadril não cimentada de fixação proximal prejudica ou impede - ou não - que a osteointegração ocorra.
MATERIAL E MÉTODOS
Entre março de 1998 e agosto de 1999, no Hospital Moinhos de Vento, realizamos 35 artroplastias totais de quadril totalmente não cimentadas em 34 pacientes; 11 eram do sexo masculino e 23 do feminino. A idade variou entre 23 e 78 anos, com média de 61 anos. O peso variou entre 49 e 105 quilos, com média de 77,3 quilos, e a altura, entre 1,43m e 1,78m, com média de 1,62m. O diagnóstico foi de osteoartrose em 27 quadris, osteonecrose em quatro pacientes e fratura do colo do fêmur em quatro. A prótese utilizada nestas 35 artroplastias foi a Bicontact-Aesculap®, que tem seu componente acetabular hemisférico e furos para três parafusos. O componente femoral apresenta porosidade circunferencial tipo plasma spray no seu terço proximal e duas aletas laterais proximais que teriam a função de evitar a rotação do implante e impedir possível migração de partículas de polietileno para o interior do canal femoral. Os componentes femoral e acetabular são fabricados em titânio, e a cabeça intercambiável de 28mm, nos tamanhos pequena, média e longa, em cromo-cobalto. Entre os 27 pacientes com osteoartrose, segundo os critérios de Charnley(9), cinco eram do tipo A (acometimento de um só quadril), 12 eram do tipo B (acometendo os dois quadris) e 10 eram do tipo C (acometendo também outras articulações).
Durante o ato cirúrgico, utilizamos componente acetabular 2mm maior do que a última raspa acetabular, o qual era impactado contra o osso, até obter estabilidade do componente. Nesta série utilizamos sempre dois parafusos para auxiliar na fixação. O critério de escolha do componente femoral foi o seguinte: escolhe-se aquela raspa que tranca no canal femoral e não progride mais com o impacto do martelo. As pancadas são suaves, de maneira que o cirurgião consegue sentir quando a raspa pára de progredir sem o risco de fraturar o osso. A partir daí escolhem-se a haste femoral apropriada e a cabeça intercambiável capaz de dar a tensão necessária para a estabilidade e correto comprimento do membro operado.
Os pacientes eram estimulados a sair do leito no dia seguinte ao da cirurgia com apoio total do membro operado.
Foram realizadas radiografias no pós-operatório imediato para avaliar o press-fit e, posteriormente, efetuaram-se controles com três meses e um ano de evolução.
Realizou-se cintilografia óssea com tecnécio após um ano de evolução.
Na revisão de três meses foram considerados os critérios de dor e deambulação através dos seguintes quesitos:
1) Sente alguma dor? Sim ou Não
Se afirmativo, marcar em uma escala de zero a 10.
2) Utiliza auxílio para deambular? Sim ou Não
Se afirmativo, que tipo? Bengala, muleta ou andador.
Na revisão após um ano as perguntas acima foram repetidas e analisadas as radiografias tomadas imediatamente após o ato cirúrgico, aos três meses e com um ano. Todos os pacientes consentiram em participar da pesquisa.
RESULTADOS
Dos 34 pacientes, 31 deambularam com apoio total no primeiro dia pós-operatório sem auxílio de bengala, mule-ta ou andador; dando as mãos para um dos membros da equipe médica ou da fisioterapia. Três pacientes solicitaram a utilização de uma muleta para auxiliar no equilíbrio, pois sentiam insegurança e medo de quedas.
Os 34 pacientes responderam não a todos os quesitos, tanto aos três meses como após um ano de evolução. Nenhum se queixou de dor ou necessitava do auxílio de mu-leta ou bengala.
Os exames radiográficos demonstraram osteointegração já aos três meses, a qual foi confirmada no final do primeiro ano. Não foram encontradas áreas de radioluzência nas zonas das porosidades, pedestal distal, modificações em valgo ou varo nem ocorreu afundamento no canal femoral que pudesse ser medido, como bem demonstraram Engh et (10), em 1987, e Hozack et al(11), em 1996.
As análises das cintilografias realizadas um ano após o procedimento foram negativas - sem captação anormal periprotética - em todos os pacientes.
DISCUSSÃO
Delaunay e Kapandji(12), em 1996, e Rothman e Cohn(13), em 1999, demonstraram que o afundamento no canal femoral de uma prótese aumenta a fixação e estabilidade; Wykman e Lundberg(14), em 1992, mediram esse afundamento em nove próteses, encontrando entre 0,7 e 0,9mm em três pacientes, sem nenhum sintoma relacionado a micromovimentos. Cheng et al(15), em 1995, utilizando modelo canino, demonstraram maior osteointegração em próteses sem colar comparativamente a próteses com colar, sugerindo que isso se devia à habilidade de a prótese sem colar assentar-se durante a carga no período pós-operató-rio precoce. Sharkey et al(16), em 1990, comparando componentes femorais cimentados e não cimentados, não encontraram diferenças na quantidade de micromovimentos sob carga, tanto para os testes axiais como rotacionais, demonstrando estabilidade inicial similar para os dois tipos de fixação. Keisu et al(17), em 2001, demonstraram osteointegração do componente femoral não cimentado de fixação proximal em 100% de 62 artroplastias de quadril em 49 pacientes com artrite reumatóide e idade variando entre 25 e 77 anos, com apenas 2% de pacientes com dor na coxa. Tanzer et al(18), também em 2001, em um estudo comparando 39 componentes femorais não cimentados com e sem hidroxiapatita, obtiveram 100% de osteointegração em pacientes com idade variando entre 43 e 80 anos.
O apoio precoce total e imediato em próteses de quadril não cimentadas, com fixação proximal porosa e circunferencial do componente femoral - Biocontact-Aesculap® -, não apresentou nenhuma complicação em nossa casuística. O fato de todos os componentes acetabulares e femorais apresentarem osteointegração e a totalidade dos pacientes estarem satisfeitos com o procedimento coincide com a literatura mais recente(19). A técnica cirúrgica e os modelos de prótese de quadril não cimentada evoluíram, corrigindo as deficiências que ocorriam, principalmente a ausência de porosidade circunferencial no terço proximal do componente femoral e o insuficiente contato da haste femoral com a cortical óssea, o que determinava falhas no preenchimento do canal femoral. Nenhum dos 34 pacientes se queixou de dor na coxa nem aos três meses ou com um ano de evolução. Acreditamos que se faz necessária estatística maior para avaliar o possível surgimento de dor na coxa e se o apoio precoce poderia modificar o surgimento ou não deste sintoma. Ocorreu estimulação mais rápida da recuperação muscular pela sua utilização precoce, inclusive nos pacientes mais idosos, que, normalmente, têm grande dificuldade na reabilitação, e consideramos este o fator mais importante na indicação do apoio total e imediato em nossa casuística.
CONCLUSÃO
Este estudo demonstra que não há, a curto prazo, nenhum malefício em permitir a marcha precoce e autônoma dos pacientes submetidos à artroplastia com a potência aqui avaliada.
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