Os resultados atuais das artroplastias totais do joelho são muito encorajadores. Sua durabilidade alcança 15 anos em 80,00% a 90,00% dos casos em algumas séries, com grande índice de satisfação dos pacientes(1,2).
Existe consenso quanto a alguns detalhes da técnica cirúrgica. A necessidade de realinhamento do membro e do adequado equilíbrio das partes moles por meio do balanço das tensões entre os ligamentos colaterais são alguns exem-plos(3).
Apesar disso, alguns pontos ainda permanecem controversos, como substituir ou preservar a superfície articular da patela(4). A prática cirúrgica varia muito ao redor do mundo. A substituição rotineira da superfície patelar é o mais utilizado atualmente na América do Norte(5), porém é freqüentemente não realizada de rotina no Japão e em muitos países europeus(6). Dentro do próprio Reino Unido, 32,00% dos cirurgiões rotineiramente substituem a superfície patelar, enquanto 19,00% jamais o fazem e 49,00% a substituem às vezes, baseando-se no aspecto macroscópico de sua superfície durante a cirurgia(7).
É objetivo deste estudo comparar dois grupos de pacientes com 30 artroplastias totais do joelho escolhidas aleatoriamente quanto à colocação ou não do componente patelar, bem como avaliar a influência que características desses pacientes (idade, índice de massa corporal, sexo, lateralidade, estado prévio de sua articulação e espessura óssea remanescente sob o componente patelar) podem ter no desempenho de sua articulação artificial.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram selecionados, por sorteio, 37 pacientes portadores de osteoartrose (correspondendo a 41 joelhos), nunca submetidos a procedimentos cirúrgicos sobre a parte óssea do joelho, operados entre novembro de 1995 e julho de 2000 no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais para colocação de prótese total do joelho. A média de idade foi de 72 anos e quatro meses e o tempo médio de seguimento, de 30,73 meses, variando entre 13 e 66 meses. Nesses pacientes não foi utilizado o componente patelar da prótese (grupo I). Desses 37 pacientes, 27 encontravam-se disponíveis para reavaliação, correspondendo a 30 joelhos.
Serviram como controles 43 pacientes portadores de osteoartrose, operados no mesmo período, sorteados para que o componente patelar fosse utilizado (grupo II). Desses, 28 encontravam-se disponíveis para avaliação, correspondendo a 30 joelhos. Sua média de idade foi de 74,5 anos e seu tempo médio de seguimento, de 42,1 meses, variando entre 23 e 68 meses.
As características dos dois grupos encontram-se sumarizadas nas tabelas 1 e 2.
Todos os pacientes foram operados pela mesma equipe de cirurgiões (LHCJ e MAPA), utilizando-se a via de aces-so clássica(3), com artrotomia parapatelar medial e o mesmo tipo de prótese (Advantim®, produzida pela empresa Wright em Arlington, Tennessee, Estados Unidos). Essa prótese possui características que tornam seu componente femoral assimétrico, com desenhos específicos para o lado direito ou esquerdo(8). O ligamento cruzado posterior foi preservado em todos os casos. A liberação do retináculo lateral da patela não foi realizada em nenhum dos pacientes.
Foi obtido, por escrito, consentimento pós-informado de todos os pacientes.
Foram considerados critérios de exclusão: a não concordância em participar da pesquisa, a coexistência de afecções inflamatórias e o relato prévio de procedimento cirúrgico sobre a parte óssea do joelho, a não ser quando realizado para tratamento de fraturas.
Considerando os dois grupos pareados por idade e por segui1mento, utilizamos o protocolo de avaliação femoropatelar para compará-los (anexo 1). Avaliou-se ainda a influência que determinadas características do grupo poderiam ter no resultado. O estado prévio ainda avaliada uma possível correlação da espessura óssea remanescente sob o componente patelar com os resultados do grupo II.
Todos os pacientes foram examinados pelo mesmo examinador (RLCR), que não sabia a que grupo pertenciam. Os pacientes também ignoravam se a superfície articular de sua patela fora ou não substituída.
RESULTADOS
A pontuação média do grupo I no protocolo da Knee Society foi de 131,8 pontos, com desvio padrão de 37,6 (resultado considerado regular). Sua resposta ao questionário específico sobre a função femoropatelar teve nota média de 6,2, com desvio padrão de 2,4 (satisfação máxima era representada pela nota 9,0). Naqueles 18 pacientes em que foi possível a adequada avaliação radiográfica préoperatória, a pontuação média foi de 12, com desvio padrão de 4,49 (a pior situação possível corresponderia a 15,0 pontos).
No grupo II a pontuação média global no protocolo da Knee Society foi de 132,0, com desvio padrão de 37,1 (resultado considerado regular). A resposta ao questionário específico sobre a femoropatelar teve nota média de 5,5, com desvio padrão de 3,1. Nos 12 pacientes em que foi possível a medida correta da espessura óssea remanescente sob o componente patelar, essa apresentava 16,2mm, em média, com desvio padrão de 2,7mm.
Os resultados encontram-se sumarizados nas tabelas 3 e 4.
Na comparação entre os grupos não foi observada qualquer diferença estatisticamente significante em nenhum dos itens avaliados.
Na comparação intragrupos observou-se no grupo I associação entre o desempenho na parte funcional do protocolo da Knee Society com a idade. Tal observação só foi possível após a retirada dos três pacientes com idade inferior a 60 anos. A cada aumento de um ano, observou-se redução média de 3,1 pontos no escore.
No grupo II observou-se associação significante entre o resultado na avaliação funcional com índice de massa corporal (IMC) e sexo. A associação é tal que mulheres tenderam a ter pontuação funcional mais baixa, sendo a diferença média estimada de -21,3. Para cada aumento unitário do IMC houve decréscimo estimado de 1,2 no escore funcional.
O desempenho dos pacientes no questionário específico sobre a função femoropatelar mostrou estar associado significativamente à variável idade no grupo II. O aumento de um ano nessa representou 0,1 ponto de redução na pontuação a cada aumento unitário do índice. O mesmo efeito não foi observado no grupo I.
DISCUSSÃO
A escolha de pacientes portadores de osteoartrose primária ou pós-traumática teve como objetivo eliminar da amostra a influência que doenças inflamatórias associadas pudessem ter sobre sua capacidade funcional, o que poderia influir de alguma forma no seu desempenho nos protocolos utilizados para avaliação(9,10). Tal opção se deu ape-sar da observação de alguns autores(11,12,13,14,15), que não encontraram diferenças significativas quando avaliaram grupos de pacientes com e sem patologias inflamatórias quanto à utilização ou não do componente patelar. Esses autores sugerem que a quantidade de cartilagem hialina na superfície patelar não substituída seria insuficiente para produzir reação inflamatória de grandes proporções a ponto de comprometer o resultado funcional.
A opção pela prótese Advantim® se deu por razões de ordem prática: era a prótese padronizada e utilizada pelo Grupo de Cirurgia do Joelho do Serviço de Ortopedia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no momento do início do projeto; sua continuada disponibilidade durante todo o período do estudo; suas características de conformação "assimétrica", com componentes femorais desenvolvidos para o lado direito e esquerdo, tróclea femoral alongada e profunda, tentando reproduzir com exatidão o formato da tróclea original. Seu componente tibial tem base metálica com polietileno in-tercambiável(8) e os dois cirurgiões que operaram todos os pacientes já se encontravam familiarizados com seu instrumental e técnica.
A análise e a classificação radiográfica do comprometimento femoropatelar no pré-operatório tiveram como objetivo diminuir os efeitos que uma possível variação entre diferentes observadores poderiam produzir na avaliação empírica e macroscópica do aspecto da superfície articular da patela (dificuldade já observada por outros autores)(16,17,18). Com esse intuito, uma classificação foi estabelecida e utilizada em todos os casos por um único examinador (RLCR) - anexo 2. Seus resultados encontram-se sumarizados na tabela 3.
Os achados deste estudo não revelaram diferença significante entre o IMC médio entre os dois grupos; contudo, no grupo II, nas mulheres, o IMC teve um efeito deletério juntamente com a idade (fato já observado por outros au-tores(19)), de tal forma que a cada aumento unitário do índice há uma queda estimada no escore funcional de 1,2. Não se observa a mesma repercussão no questionário sobre a função femoropatelar. Como a obesidade pode repercutir nos mais diversos aparelhos e sistemas e o escore funcional leva em consideração a capacidade de marcha no plano, a capacidade para subir e descer sem apoios e o uso ou não uso de suportes acessórios, perda global da capacidade de marcha secundária a processo sistêmico pode justificar esses achados, não os relacionando necessaria-mente a pior desempenho da articulação femoropatelar.
O desempenho dos pacientes no questionário especifico sobre a função femoropatelar mostrou associação significante apenas com a co-variável idade, no grupo II. Se retirarmos da análise os três casos com idade inferior a 60 anos, essa passa a ter efeito semelhante (p = 0,057) no grupo I. Tais observações fazem pensar que, na artroplastia total do joelho, a idade é muito mais importante para o desempenho dos pacientes do que a utilização ou não do componente patelar, independente do estado prévio da sua articulação ou do seu IMC. Em outras palavras, um indivíduo com boa condição física geral (geralmente associada a menor idade) seria capaz de suportar e manter atividades com grande demanda femoropatelar apesar do IMC elevado, independente do estado prévio da articulação e da utilização ou não do componente patelar da prótese. Seria importante considerar que, independente da realização da artroplastia, a função femoropatelar também pioraria com a idade.
O funcionamento da articulação femoropatelar na artroplastia total do joelho sofre influência de diversos fatores. Características da prótese como a preservação ou sacrifício do ligamento cruzado posterior (LCP) influenciam diretamente a pressão exercida sobre a patela. A tração exercida por esse ligamento com o objetivo de promover o rolamento posterior da tíbia sob o fêmur (mecanismo conhecido como roll back) repercute diretamente sobre as pressões encontradas na articulação femoropatelar(20,21).
A conformação da tróclea do componente femoral também influencia de forma considerável o contato e o deslizamento entre a patela (com ou sem componente) e o fêmur na artroplastia total do joelho(22,23,24). Alguns acreditam que o desenho da prótese é o fator determinante do sucesso da artroplastia(25). Essa preocupação fez com que os desenhos atuais procurassem reproduzir as características anatômicas do fêmur distal, com elevação do rebordo lateral da tróclea, que em algumas próteses passou a ser também mais profunda e longa.
Os achados no presente trabalho não mostraram relação estatisticamente significante entre o comprometimento prévio da articulação femoropatelar com o desempenho dos pacientes do grupo I na parte funcional e no questionário sobre essa articulação. Uma possível correlação entre a parte objetiva e o comprometimento foi prejudicada pelo fato de a grande maioria dos pacientes (61,1%) apresentar acometimento máximo. O bom desempenho dos pacientes enquanto grupo, quando comparados com aqueles em que o componente foi utilizado, sugere fortemente uma não influência do estado da superfície femoropatelar na pontuação dos escores de avaliação, seja a superfície substituída ou não. Esses achados coincidem com os da literatura(1,2).
O desempenho dos dois grupos nos quesitos avaliados foi similar, coincidindo com a maioria dos trabalhos com o mesmo desenho e características(1,2,5) (restritos à doença articular degenerativa, submetidos à escolha aleatória, avaliados pelo protocolo da Knee Society e por um protocolo de avaliação femoropatelar e utilizando prótese com desenho assimétrico, preservando o ligamento cruzado posterior).
CONCLUSÕES
A análise do desempenho dos pacientes com artroplastia total do joelho não demonstrou diferença estatisticamente significante, substituindo-se ou não a superfície patelar.
Não há correlação entre o estado prévio da articulação femoropatelar e o desempenho dos pacientes com artroplastia sem a utilização do componente patelar.
Não há correlação entre a espessura óssea remanescente sob o componente patelar e o desempenho dos pacientes na avaliação funcional.
Nos casos em que a superfície patelar foi substituída, o IMC e o sexo influenciaram de forma significante o resultado funcional.
A avaliação do desempenho da articulação femoropatelar nos pacientes em que a superfície foi substituída mostrou associação significante com a idade.
1. Barrack R.L., Bertot A.J., Wolfe M.W., Waldman D., Milicic M., Myers L.: Patellar resurfacing in total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg [Am] 83: 1376-1381, 2001.
2. Barrack R.L., Wolfe M.W., Waldman D.A., Milicic M., Bertot A.J., Myers L.: Resurfacing of the patella in total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg [Am] 79: 1121-1131, 1997.
3. Krackow K.A.: The Technique of Total Knee Arthroplasty. Baltimore, Mosby, 440, 1990.
4. Carvalho Jr. L.H., Andrade M.A.P., Lemos W.G., Américo L.R.D.: Es- tudo comparativo sobre artroplastia total do joelho com e sem o compo- nente patelar. Rev Bras Ortop 35: 114-117, 2000.
5. Schroeder B.H., Scheller G., Fischer J., Jani J.: Advantages of patellar resurfacing in total knee arthroplasty. Two-year results of a prospective randomized study. Arch Orthop Trauma Surg 117: 73-78, 1998.
6. Lindstrand A., Robertsson O., Lewold S., Toksvig-Larsen, S.: The pa- tella in total knee arthroplasty: resurfacing or nonresurfacing of patella. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 9 (Suppl 1): 21-23, 2001.
7. Phillips A.M., Goddard N.J., Tomlinson J.E.: Current techniques in total knee replacement: results of a national survey. Ann R Coll Surg Engl 78: 515-520, 1996.
8. Wright Medical Technology. Advantim: total knee system: bibliography 1982-1996. Arlington, Wright Medical Technology Inc., 1996.
9. Steinberg J., Sledge C.B., Noble J., Stirrat C.R.: A tissue cultured-mod- el of cartilage breakdown in rheumatoid arthritis: quantitative aspects of proteoglycan release. Biochem J 180: 403-412, 1979.
10. Read K.L., Alveades L., Noble L., Collins R.F.: The action of diseased synovium on cartilage substrate. J Bone Joint Surg [Br] 64: 383-386, 1982.
11. Levai J.P., McLeod H.C., Freeman M.A.R.: Why not resurface the pa- tella? J Bone Joint Surg [Br] 65: 448-451, 1983.
12. Miller R.K., Goodfellow J.W., Murray D.W., O'Connor M.W.: In vitro measurement of patelofemoral force after three types of knee replace- ment. J Bone Joint Surg [Br] 80: 900-906, 1998.
13. Shoji H., Yoshino S., Kajino A.: Patellar replacement in bilateral total knee arthroplasty: a study of patients who had rheumatoid arthritis and no gross deformity of the patella. J Bone Joint Surg [Am] 71: 853-856, 1989.
14. Abd el Wahab M., Szepesi K., Szücs G., Farkas K.: Functional improve- ment after knee arthroplasty without resurfacing of patella. Acta Chir Hung 37: 1-2, 59-66, 1998.
15. Lyback C.O., Belt E.A., Hamalainen M.M., Kauppi M.J., Savolainen H.A., Lehto M.U.: Survivorship of AGC knee replacement in juvenile chronic arthritis: 13-year follow-up of 77 knees. J Arthroplasty 15: 166- 170, 2000.
16. Soudry M., Mestriner L.A., Binazzi R., Insall J.N.: Total knee arthro- plasty without patella resurfacing. Clin Orthop 205: 166-170, 1986.
17. Turqueto L., Villardi E.R., Leite I.M., Palma E., Tejada L.: Artroplastia total do joelho com e sem substituição da patela. Rev Bras Ortop 29: 318-320, 1994.
18. Kim B.S., Reitman R.D., Schai P.A. Scott R.D.: Selective patellar non- resurfacing in total knee arthroplasty - 10 year results. Clin Orthop 367: 81-88, 1999.
19. Feller J.A., Bartlett R.J., Lang D.M.: Patellar resurfacing versus reten- tion in total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg [Br] 78: 226-228, 1996.
20. Fuchs S., Schütte G., Witte H., Rosenbaum D.: Retropatellar contact characteristics in total knee arthroplasty with and without patellar resurfacing. Int Orthop 24: 191-193, 2000.
21. Komistek R.D., Dennis D.A., Mabe J.A., Walker J.: An in vivo determi- nation of patellofemoral contact positions. Clin Biomech 15: 29-36, 2000.
22. Theiss S.M., Kitziger K.J., Lotke P.S., Lotke P.A.: Component design affecting patellofemoral complications after total knee arthroplasty. Clin Orthop 326: 183-187, 1996.
23. Matsuda S., Ishinishi T., Whiteside L.A.: Contact stresses with an unre- surfaced patella in total knee arthroplasty: the effect of femoral compo- nent design. Orthopedics 23: 213-218, 2000.
24. Tanzer M., McLean C.A., Laxer E., Casey J., Ahmed A.M.: Effect of femoral component designs on the contact and tracking characteristics of the unresurfaced patella in total knee arthroplasty. Can J Surg 44: 127-133, 2001.
25. Kulkarni S.K., Freeman M.A., Poal-Manresa J.C., Asencio A., Rodri- gues R.P.: The patelo-femoral joint in total knee arthroplasty: is the de- sign of the trochlea the critical factor? Knee Surg Sports Traumatol Ar- throsc 9 (Suppl 1): 8-12, 2001.
