A busca de reparação dos nervos periféricos lesados que resulte em recuperação funcional sensitiva e motora é uma preocupação antiga dos cirurgiões e ainda consiste em um desafio(1).
Muitos estudos sobre a regeneração nervosa utilizam os tubos sintéticos ou biológicos para a reparação das perdas de substância de nervos periféricos com bons resultados(2, 3,4,5), porém, o enxerto convencional de nervo ainda é o método mais eficiente e praticado pelos cirurgiões(6).
O emprego dos tubos na regeneração nervosa é eficaz em perdas de substância de nervos em até 30mm em seres humanos e 10mm em ratos(7,8), porém, quando se introduz um fragmento de enxerto de nervo na luz do tubo, maiores perdas de substância de nervo são regeneradas(9).
Baseados nesses fatos e empenhados em buscar métodos mais eficazes de reparação nervosa que recupere a função do nervo em seu estado original, desenvolvemos trabalho de pesquisa experimental em regeneração de nervos periféricos. Associamos o tubo de veia autógeno, que per-mite a regeneração nervosa em sua luz(3,10), preenchido com o enxerto de nervo, e a comparamos com a técnica de reparação utilizando enxerto de nervo simples convencional, considerado o método mais eficiente para a reparação de perda de substância dos nervos(6).
MATERIAL E MÉTODO
No Laboratório de Microcirurgia da Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior da Unifesp-EPM, utilizamos 12 ratos machos da raça Wistar, com peso corporal variando de 120g a 200g, com média de 155g.
Cada animal recebeu anestesia intraperitoneal com solução anestésica composta por hidrato de cloral (4,25g), sulfato de magnésio (2,25g), propilenoglicol (4,28ml), álcool etílico absoluto (11,5ml) e água destilada (45,7ml).
Realizando-se incisão cervical ântero-lateral, ressecou-se um segmento de 12mm de veia jugular (fig. 1).
Por meio de incisão pósterolateral em ambas as coxas, de cada um dos membros posteriores foi isolado o nervo ciático. Em seguida, utilizando-se microscópio e instrumental microcirúrgico, foi dissecado o nervo ciático e seus ramos sural, peroneiro e tibial. Em cada nervo tibial foi ressecado um segmento correspondente a perda de substância de 8mm de extensão (fig. 2).
Para cada perda de substância criada no nervo, foi colocado o segmento retirado do membro contralateral e suturado com dois pontos utilizando fios de náilon 10.0. No coto proximal do nervo tibial direito acomodou-se o enxerto de veia antes da neurorrafia (fig. 3). Após a neurorrafia o tubo de veia foi alongado englobando todo o enxerto por 2mm para além de cada uma de suas extremidades (fig. 4). O tubo de veia foi fixado com um ponto proximal e outro distal com mononáilon 10.0 entre a pare-de do vaso e a camada epineural.
Ao final de 90 dias, os animais foram reoperados com a finalidade de marcação neuronal. Foram submetidos à mesma incisão cirúrgica e seus nervos tibiais seccionados distalmente à reparação cirúrgica prévia e expostos ao FG a 3% por um período de uma hora e 15 minutos (fig. 5).
Após 48 horas os animais foram novamente anestesiados e submetidos à cateterização cardíaca com a finalidade de infusão de substâncias para a fixação dos tecidos, possibilitando o exame histológico.
Para obter a fixação dos tecidos, há necessidade de infusão pelo cateter cardíaco de uma série de substâncias, con-forme a seqüência: perfusão de 50ml de solução salina isotônica intracardíaca para limpeza do sistema vascular, 200ml de "solução de perfusão" (4% paraformaldeído/buf-fer fosfato) rapidamente em oito a 10 minutos, 300ml de "solução de perfusão" lentamente em 20 minutos, 200ml de buffer sacarose a 10% rapidamente em oito a 10 minutos, 300ml de buffer sacarose a 10% lentamente em 20 minutos.
Ao término desse procedimento, com o animal em decúbito ventral, realizou-se a laminectomia dorsal e lombar. Após a exposição da medula espinhal ressecou-se o segmento correspondente de L3 a S1. Marcou-se, então, um sulco na região dorsal desse segmento para indicar o lado direito.
A peça foi colocada em micrótomo e fatiada em cortes de 40µm, montados em lâminas, deixadas secando na geladeira por 24 horas e examinadas em microscópio Olympus BX50® com luz fluorescente para evidenciar o FG. Todos os cortes foram examinados com ampliações de 100 e 400 vezes. Foram contados os neurônios motores marcados e corrigidos pelo critério de correção de Abercrombie(11) (fig. 6).
O método estatístico foi realizado aplicando-se os testes de Wilcoxon sinalizado (teste t pareado simples) e Mann-Whitney (teste descritivo). O nível de rejeição para a hipótese de nulidade foi fixado sempre em um valor menor ou igual a 0,05 (5%) e, quando a estatística calculada apresentou significância, usou-se um asterisco (*) para carac-terizá-la.
RESULTADOS
Os resultados da contagem dos neurônios nas medulas dos ratos foram apresentados em valores absolutos e corrigidos pelo critério de Abercrombie(11) (tabela 1).
DISCUSSÃO
Vários são os métodos propostos para a reparação dos nervos lesados. Entre eles cita-se a tubulização, que é a introdução das extremidades distal e proximal de um nervo lesado dentro de uma estrutura tubular, que pode ou não conter substâncias que promovam a regeneração axonal. O tubo pode ser o encapamento do nervo com lâmina flexível ou uma estrutura tubular pré-moldada, de vários materiais, biológicos ou não biológicos(2).
Os tubos têm a capacidade de regenerar nervos(3) por favorecer o alinhamento linear das fibras nervosas e a concentração da matriz celular para a migração de axônios e células de Schwann(11). Ainda permitem, nas urgências, o reparo cirúrgico imediato das perdas de substâncias, evitando a retração bem como a tensão dos cotos, as aderências cicatriciais e os neuromas sintomáticos nos nervos(2), além de poupar a zona doadora de enxertos.
O tubo ideal seria de material de baixo custo, inerte biologicamente, portanto, biocompatível, fino e flexível, translúcido, bioabsorvível, inibidor dos processos inflamatórios como fibrose, glioma, neuroma, edema, isquemia e aderência, e facilitador dos processos que contribuem para a regeneração, os acumuladores dos fatores que promovem o crescimento do nervo(2,6). A veia autógena é um material que preenche muitos desses critérios(12), por ser de amplo acesso no corpo humano, inerte imunologicamente, evitando seqüelas nas zonas doadoras de nervos e menor fibrose local. É um tubo fino, flexível e de permeabilidade seletiva, que permite as trocas osmóticas das substâncias fundamentais à regeneração nervosa, impedindo a formação de tecido cicatricial entre os cotos do nervo. Como desvantagens, apresenta o colabamento da luz, que leva ao bloqueio do crescimento das fibras nervosas, e o limite do comprimento do tubo, que influencia na capacidade de crescimento axonal(2,6).
As reparações cirúrgicas não restabelecem, na maioria das vezes, a função do nervo ao seu estado original(13). Com intuito de buscar melhores resultados funcionais, decidimos associar, simultaneamente, as vantagens de duas técnicas, com tubo de veia preenchido, em todo o seu segmento, com enxerto de nervo, pois, ao utilizarmos o enxerto de nervo, estaremos usando um dos melhores estimuladores de sua própria regeneração(5,6,9), e a veia, por ser um tubo concentrador das substâncias regeneradoras e um material autógeno, de fácil manuseio e baixo custo(11,12).
Escolhemos a veia jugular externa, pois seu diâmetro é maior e não tem válvulas(14).
Optou-se pelo nervo tibial para diminuir a morte de mo-toneurônios(15,16). Além disso, como utilizamos dois membros posteriores, a escolha do ciático poderia levar a três tipos de problemas: úlceras na pele(6,9), autofagia das partes insensíveis(15) e a dificuldade de o rato manter-se em pé para a alimentação normal.
Escolheram-se 8mm de perda de substância pelo fato de respeitar os limites de até 10mm da regeneração em tubos para ratos e poder utilizar os 12mm de tubo de veia jugular; 8mm para cobrir o enxerto e cerca de 2mm em cada coto.
Durante os experimentos, observou-se que, após a secção do nervo tibial na primeira cirurgia, os ratos apresentavam claudicação em ambas as patas posteriores e na segunda abordagem já estavam clinicamente bem e sem atrofias. Observou-se também que a dissecção do plano cirúrgico foi mais fácil do lado que recebeu o tubo de veia, corroborando os achados da literatura(6,17).
O método utilizado para analisar a regeneração nervosa foi a marcação neuronal retrógrada com FG, na concentração de 3% (podendo ser usado de 2 a 4%). Esse marcador é fluorescente e permite sua observação direta ao microscópio sob uso de filtros.
Ao examinar o rato 1, notou-se grande número de células contadas. Acredita-se que, por ser o primeiro animal, contaram-se também células com fluorescência, mesmo não marcadas pelo FG. Já no rato 6, observou-se o menor número de células contadas devido à exclusão de cortes danificados, que causaram dúvidas na leitura das células pigmentadas. Esses animais foram mantidos no estudo, pois a proporção do número de células entre os lados não sofreu variação do efeito individual (ambas as cirurgias no mesmo rato), não alterando, conseqüentemente, o método estatístico.
Dois métodos estatísticos foram utilizados para definir se havia diferença significante entre as técnicas empregadas. Os testes de Wilcoxon sinalizado e de Mann-Whitney mostraram diferença estatisticamente significante entre as técnicas empregadas: o enxerto de nervo coberto com veia apresenta um número maior de células marcadas, quando comparado com o enxerto simples.
Dificuldades foram encontradas em comparar nossos resultados com os da literatura, pois não houve associação de enxerto de nervo e tubo de veia nos trabalhos revisados. Acreditou-se que tal dificuldade decorra de tendência dos autores em querer definitivamente substituir o tradicional enxerto de nervo por outro material no reparo das perdas de substâncias nervosas.
O trabalho experimental que mais se aproximou do nos-so utilizou um fragmento de 1mm de enxerto de nervo no centro da luz de um tubo de veia, sendo observada regeneração em perda de segmento de 14mm, distância que em um tubo vazio provavelmente seria incompatível com a regeneração(9).
No presente estudo, em todos os ratos, encontrou-se maior número de células estatisticamente significante no lado operado, o que parece estar associado ao enxerto de nervo coberto com veia.
Mas esta técnica ainda sacrifica um nervo normal para utilizá-lo como enxerto. Porém, novas pesquisas têm utilizado tecidos nervosos cultivados in situ, emprego de novas substâncias neurotrópicas e até transplantes de nervos com uso de novos imunossupressores para a substituição dos tradicionais enxertos(20).
CONCLUSÃO
Os autores concluíram que o enxerto de nervo coberto com tubo de veia autógena resultou em regeneração nervosa estatisticamente superior à do enxerto de nervo convencional.
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