As hastes intramedulares bloqueadas são amplamente utilizadas no tratamento de fraturas diafisárias instáveis do fêmur. O restabelecimento do comprimento do membro, seu alinhamento nos planos axial e rotacional, e a pouca manipulação do foco fraturário propiciam condições adequadas para a biologia local e conseqüente consolidação. O objetivo deste estudo multicêntrico e retrospectivo é analisar fraturas dos tipos B e C, conforme a classificação Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefrägen (AO)(1), tratadas com hastes intramedulares FMRP(2), avaliando estatisticamente os resultados clínicos obtidos, o tempo de consolidação, as variáveis que poderiam influenciar o tempo de consolidação e as complicações resultantes.
MATERIAL E MÉTODO
No período compreendido entre maio de 1987 e junho de 1999 foram estudados 182 pacientes com 184 fraturas fechadas diafisárias multifragmentárias de fêmur, nos seguintes centros hospitalares do Estado de São Paulo: Hospital Albert Einstein (HAE), Hospital Celso Piero (HCP), Hospital das Clínicas da Unicamp (HCU), Hospital Clínica Infantil do Ipiranga (HCII), Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (HCFMRP/USP), Hospital Diadema (HD), Hospital São Camilo (HSC), Hospital São Paulo (HSP). Todas as fraturas eram do tipo B ou C, segundo a classificação AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefrägen) e foram tratadas cirurgicamente com hastes intramedulares bloqueadas, tipo haste FMRP. Desenvol-veu-se um protocolo para avaliação dos pacientes nos períodos pré e pós-operatório por meio de parâmetros clínicos e radiográficos.
A idade dos pacientes variou de 13 a 84 anos, média de 29,74 anos. O tempo decorrente entre o acidente e a cirurgia foi, em média, de 12,55 dias. Quanto ao sexo, houve predomínio do masculino, que totalizou 79,1% dos pacientes. Das fraturas, 102 acometeram o lado direito e 82, o lado esquerdo. Das 184 fraturas, 123 eram do tipo B e 61 do tipo C. Quanto à localização, 16 ocorreram no terço proximal, 58 no terço médio, 25 no terço distal; 48 comprometeram os terços proximal e médio, enquanto 37, os terços médio e distal.
No período pré-operatório os pacientes foram mantidos no leito em tração esquelética na região proximal da tíbia, com aproximadamente 20% de seu peso corporal. Em to-dos os pacientes utilizamos a haste bloqueada FMRP estática.
Haste FMRP
A haste FMRP(2) é modificação da haste de Küntscher tradicional reta. Apresenta aumento da espessura das paredes de 1,2mm para 2,0mm e afilamento de sua porção final. Recebeu ainda 12 perfurações, sendo duas oblíquas na porção proximal e 10 na porção distal, para permitir a inserção de parafusos. A haste varia de comprimento, porém, seu diâmetro é sempre de 12mm.
Técnica cirúrgica
O paciente é posicionado em decúbito lateral em mesa cirúrgica comum. É realizada incisão proximal longitudinal lateral na coxa de aproximadamente 10 a 12cm de comprimento, centrada no ápice do grande trocanter. O ponto médio da transição colo-trocanter é perfurado por meio de instrumental do tipo punção e, a seguir, o canal é aberto, sendo o fragmento proximal alargado sucessivamente com fresas manuais, até atingir a espessura de 12mm.
Realiza-se miniacesso na região lateral da coxa na altura do foco de fratura de aproximadamente 2 a 3cm de comprimento, suficiente para permitir a passagem do dedo indicador do cirurgião, que orientará a passagem do fio-guia no fragmento distal fraturado e, também, identificar diferenças rotacionais entre os fragmentos principais.
Uma incisão longitudinal distal é realizada. Esta incisão, em torno de 10cm de comprimento, deve coincidir com os orifícios distais da haste. Uma perfuração em direção aos últimos orifícios distais da haste é realizada, orientada pelo guia distal conectado ao proximal. Somente a cortical lateral é perfurada. A seguir, no orifício realizado fixa-se o componente centrador de trefina, parafusando-o na cortical lateral. Adaptando-se a trefina ao perfurador, uma rolha óssea é recortada ao redor do componente centrador, que deve estar situado na região condilar. Curetagem da cavidade é realizada com o intuito de visualizar a haste no interior do canal. Consegue-se, dessa maneira, observar a porção distal da haste. Com essa última manobra pode-se conferir a posição adequada da fenda da haste e dos orifícios da porção final da mesma. Assim, observando-se a altura da fenda da haste no plano coronal em relação à diáfise e o perfil da inclinação do guia proximal, pode-se inferir a direção da perfuração mais proximal a ser executa-da e a colocação do primeiro parafuso distal. Esta, por sua vez, não deverá ser perpendicular à haste e, sim, divergente em relação ao outro parafuso, para impedir movimentos látero-laterais da haste e também conferir maior resistência ao conjunto. A seguir, para colocar o segundo parafuso distal, volta-se para o local da retirada da rolha óssea, onde o orifício mais central é escolhido para perfurar a cortical medial. Após estimativa do comprimento do parafuso, desde a cortical lateral da rolha, recoloca-se a rolha com o parafuso adequado.
Radiografia em perfil absoluto é realizada para observar o posicionamento dos parafusos distais. O enxerto retirado da fresagem é colocado no local onde se realizou o miniacesso. Drenos nas incisões proximal e distal são colocados, permanecendo por 24 horas.
No período pós-operatório o paciente é mantido de maneira que o quadril e o joelho permaneçam fletidos em tor-no de 90º e, após o 3o dia pós-operatório, iniciam-se exercícios isométricos para o quadríceps. Com a melhora da sintomatologia dolorosa, o paciente é orientado a iniciar marcha com carga parcial de aproximadamente 20% de seu peso corporal aplicado sobre o membro operado. Os pacientes foram acompanhados até a consolidação da fratura, pelo menos, por um ano e avaliados pelo método descrito por Thörensen et al(3).
Consideraram-se como complicações: infecção, encurtamento, quebra do material de implante e desvios angulares. Analisaram-se dentro das complicações os desvios angulares. Utilizou-se o coeficiente de Cramér(4), ajustou-se um modelo de regressão linear múltipla(5) e, para as variáveis que pudessem aumentar a probabilidade de complicações, um modelo de regressão logística. Já para as variáveis numéricas utilizou-se a correlação linear de Pearson(6).
RESULTADOS
Todas as fraturas consolidaram e 3% apresentaram infecção. Obtivemos pelo método de avaliação de Thörensen 12 resultados regulares, sendo oito nas fraturas tipo B e seis nas do tipo C; 35 bons resultados, 24 do tipo B e 11 do tipo C; e, em 133 pacientes, os resultados foram classificados como excelentes. As fraturas localizadas na região distal foram as que tiveram menos resultados excelentes (57,1%) e mais resultados regulares (17,1%) (tabela 1).
As complicações foram encontradas em 17,1% dos pacientes. Essas complicações foram observadas em 21 das 123 fraturas tipo B e em seis das 61 tipo C. A tabela 2 apresenta esses dados.
Dentro das complicações, os desvios angulares foram encontrados em seis das 117 fraturas tipo B e em duas das 61 fraturas tipo C. A tabela 3 mostra esses dados.
A ocorrência de complicações, segundo a localização da fratura, é mostrada na tabela 4. Observou-se que 45,6% das complicações ocorreram nas fraturas localizadas nos terços médio e distal e terço distal.
Quanto aos desvios angulares, em relação à localização da fratura, estes foram observados em maior percentagem (10,3%), embora sem significado estatístico, nas fraturas localizadas nos terços proximal e médio do fêmur (tabela 5).
Análise estatística
Para o estudo da relação entre a classificação da fratura (B ou C), bem como o da localização e outras variáveis de natureza categórica, foi calculado o coeficiente de Cra-(4,5). A tabela 6 mostra os resultados obtidos.
Como se pode notar, o coeficiente calculado é muito baixo em todos os casos, não havendo associação entre as variáveis estudadas.
Estatística do tempo de consolidação
Outro objetivo desta análise foi verificar a influência de algumas variáveis sobre o tempo de consolidação. Para tanto, foi ajustado um modelo regressão linear múltipla. A tabela 7 mostra os resultados obtidos.
Assim, pode-se inferir que o tempo de consolidação sofreu influência da ocorrência de complicações e do tempo entre o acidente e a cirurgia, da seguinte forma:
Tempo de consolidação = 17,47 + 0,16 tempo entre o acidente e a cirurgia + 8,03 complicações.
Para estudar as variáveis que pudessem aumentar a probabilidade de haver complicações na cirurgia, foi aplicado um modelo de regressão logística. Os resultados obtidos encontram-se na tabela 8.
Os resultados mostram que a probabilidade de ocorrência de complicações foi influenciada eminentemente pelo sexo e pela idade dos pacientes. Essa relação ocorre de acordo com a tabela 9.
Para o estudo entre a associação entre variáveis numéricas, foi utilizado o coeficiente de correlação linear de Pear-son(6). A tabela 10 traz os coeficientes calculados.
Como se pode verificar, os coeficientes indicam que a relação linear entre as variáveis estudadas é bastante fraca, não superando 0,330.
DISCUSSÃO
A utilização de diversos métodos de tratamento para as fraturas diafisárias femorais cominutivas, supra e infra-íst-micas, tais como tração esquelética, aparelhos gessados, fixadores externos, placas e parafusos, hastes intramedulares não bloqueadas associadas ou não a cerclagem, tem índice relativamente alto de complicações, como encurtamento, desvios rotacionais, desvios angulares e limitação de movimentos do joelho(7). Por sua vez, a osteossíntese das fraturas diafisárias femorais com haste intramedular bloqueada possibilita o controle rotacional da fratura, evita a telescopagem entre os fragmentos e limita a manipulação do foco de fratura, preservando a irrigação dos fragmentos, o que favorece o processo biológico de consolidação.
Neste estudo, todos os pacientes foram submetidos à fixação interna com haste intramedular bloqueada FMRP estática (figura 1). Segundo Brumback et al(10), a dinamização da haste, após a 6a semana de osteossíntese, não é fator determinante na consolidação da fratura e poderá acarretar riscos de instabilidade na osteossíntese.
Todas as fraturas analisadas consolidaram. As fraturas dos tipos B e C, embora mais graves, possibilitam maior área de contato e menor estresse na região fraturária. O índice de infecção observado foi baixo e compatível com diversos trabalhos apresentados na literatura(8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21).
Dentre as complicações, o encurtamento do membro não apresentou significância estatística. As fraturas dos tipos B e C são decorrentes de traumas de elevada energia cinética, o que, além da maior lesão às partes moles, as torna mais graves e possibilitando encurtamento maior. Além disso, os pacientes analisados tiveram tempo médio de espera entre o acidente e a cirurgia de 12,55 dias. Utilizaram-se tração esquelética prévia em torno de 20% do peso corporal, e controles radiográficos no leito, o que facilitou a redução cirúrgica e a manutenção do comprimento do membro(13,14,19).
A análise estatística não demonstrou associação entre o tipo e a localização das fraturas, relacionando-os a complicações. Entretanto, encontramos maior percentagem de complicações (45,6%) nos pacientes cujas fraturas eram distais e, inclusive, maior número de resultados clínicos regulares (25,1%). Todavia, os desvios angulares foram encontrados em maior percentagem nas fraturas localizadas nos terços proximal e médio (12,6%). O ponto de entrada, na transição colo-trocanter, pode influir no valgismo e varismo do fragmento proximal da fratura. Quanto mais próximo a grande trocanter, ou seja, mais lateralmente, maior a possibilidade de o fragmento varizar e de aumentar a probabilidade de cominuição no local da fratura.
Observaram-se 4% de desvios angulares nas fraturas distais, o que representa um índice baixo, pois a posição em decúbito lateral do paciente no ato cirúrgico pode deixar em valgo a redução da fratura; deve-se corrigi-lo quando da passagem da haste do fragmento proximal para o distal.
Conforme o esperado, houve significância estatística em relação a quanto mais complicações encontradas, maior o tempo de consolidação e, também, que à medida que a ida-de aumenta, o tempo de consolidação é mais demorado. Não existe uma faixa etária a partir da qual isso se verifica. Tal probabilidade aumenta ano a ano, para qualquer indivíduo. Já os resultados piores encontrados em pacientes do sexo feminino contrariam os achados na literatura.
A escolha da haste FMRP foi importante no desenvolvimento deste estudo. Além do baixo custo, foi possível utilizá-la em diversos hospitais que não possuíam intensificadores de imagem. Em nosso meio, esse fator é muito importante, pois, boa parte dos hospitais brasileiros não dispõe de tal aparelhagem e, também, as dificuldades financeiras presentes em nosso sistema de saúde nos direcionam a utilizar esse material, cujos resultados obtidos são semelhantes aos encontrados na literatura mundial com a utilização de outros implantes dependentes de intensificadores de imagens para os bloqueios distais das hastes(13, 14,19,22,23,24,25,26,27). Destacam-se ainda os problemas decor-rentes da exposição à radiação, tanto pelo paciente quanto pela equipe cirúrgica(22).
CONCLUSÃO
Este estudo demonstrou a eficácia do tratamento de fraturas multifragmentárias do fêmur com a haste FMRP, que possibilita a redução de custos e dispensa o uso de recursos tecnológicos, nem sempre disponíveis nos hospitais brasileiros.
1. Muller M.E., Nazarian S.: The Comprehensive Classification of Fractures of Long Bones. New York, Springer-Verlag, 1990.
2. Paschoal F.M.: Haste Bloqueante Antitelescopável [Dissertação de Mestrado]. Ribeirão Preto: Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP, Programa de Pós-Graduação em Ortopedia e Traumatologia, 1991.
3. Thörensen B.O., Alho A., Ekeland A., Stromsoe K., Follerás G., Hauke- bo A.: Interlocking intramedullary nailing in femoral shaft fractures. A report of forty-eight cases. J Bone Joint Surg [Am] 67: 1313-1320, 1985.
4. Agresti A.: Categorical Data Analysis. New York, John Wiley & Sons, 1990.
5. Neter J., Kutner M.H., Nachstheim M., Wassermann W.: Applied Linear Statistical Models, 4th ed. Boston, Irwin, 1996.
6. Montgomery D.C., Peck E.A.: Introduction to Linear Regression Analysis. 2nd ed., New York, John Wiley & Sons, 1992.
7. Jensen J.S., Johansen J., Morch A.: Middle third femoral fractures treat- ed with medullary nailing or AO compression plates. Injury 8: 174-181, 1977.
8. Alho A., Stromsoe K., Ekeland A.: Locked intramedullary nailing of femoral shaft fractures. J Trauma 31: 49-59, 1991.
9. Braga G.F., Cunha F.M., Lazaroni A.P.: Fraturas instáveis do fêmur: avaliação dos 27 primeiros pacientes tratados com hastes intramedulares bloqueadas. Rev Bras Ortop 33: 447-456, 1998.
10. Brumback R.J., Reilly J.P., Poka A., Lakatos R.P., Bathon G.H., Burgess A.R.: Intramedullary nailing of femoral shaft fractures. Part I: De-cision-making errors with interlocking fixation. J Bone Joint Surg [Am] 70: 1441-1452, 1988.
11. Brumback R.J., Uwagie-Ero S., Lakatos R.P., Poka A., Bathon G.H., Burgess A.R.: Intramedullary nailing of femoral shaft fractures. Part II: Fracture-healing with static interlocking fixation. J Bone Joint Surg [Am] 70: 1453-1462, 1988.
12. Brumback R.J., Ellison T.S., Poka A., Bothon G.H., Burgess A.R.: In- tramedullary nailing of femoral shaft fractures. Part III: Long-term effects of static interlocking fixation. J Bone Joint Surg [Am] 74: 106- 112, 1992.
13. Fernandes H.J.A.: Tratamento das fraturas diafisárias instáveis do fêmur com haste intramedular bloqueada [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Unifesp-Escola Paulista de Medicina, Programa de Pós-Gradua-ção em Ortopedia e Traumatologia, 1996.
14. Fernandes H.J.A., Reis F.B., Köberle G., Faloppa F., Christian R.W.: Tratamento das fraturas diafisárias e instáveis do fêmur com haste in- tramedular bloqueada. Rev Bras Ortop 32: 418-424, 1997.
15. Grosse A., Christie J., Taglang G., Court-Broun C., MacLuenn M.: Open adult femoral shaft fractures treated by intramedullary nailing. J Bone Joint Surg [Br] 75: 562-565, 1993. Comment: J Bone Joint Surg [Br] 76: 677-678, 1994.
16. Hindley D.J., Evans R.A., Holt E.M., Metacalfe J.W.: Locked intramed- ullary nailing for recent lower limb fractures. Injury 21: 239-244, 1990.
17. Kempf I., Grosse A., Beck G.: Closed locked intramedullary nailing. Its application to comminuted fractures of the femur. J Bone Joint Surg [Am] 67: 709-720, 1985.
18. Klemm K.W., Borner M.: Interlocking nailing of complex fractures of the femur and tibia. Clin Orthop 212: 89-100, 1986.
19. Paschoal F.M.: Haste bloqueada "Ribeirão Preto": experiência clínica no tratamento das fraturas femorais [Tese de Doutorado]. Ribeirão Preto: Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP-SP, 1999.
20. Winquist R.A.: Locked femoral nailing. J Am Acad Orthop Surg 1: 95- 105, 1993.
21. Wiss D.A., Fleming C.H., Matta J.M., Clark D.: Comminuted and rota- tionally unstable fractures of the femur treated with interlocking nail. Clin Orthop 212: 35-47, 1986.
22. Kwong L.M., Johanson P.H., Zinar D.M., Lenihan M.R., Herman M.W.: Shielding of the patient's gonads during intramedullary interlocking fem- oral nailing. J Bone Joint Surg [Am] 72: 1523-1526, 1990.
23. Paccola C.A.J., Krettek C., Schandelmeier P., Manns J.M.: Comparação das propriedades mecânicas das hastes femorais bloqueadas AO-ASIF e FMRP. Parte II - Hastes implantadas em fêmures humanos "in vitro". Rev Bras Ortop 30: 869-877, 1995.
24. Paccola C.A.J., Krettek C., Schandelmeier P., Manns J.M.: Comparação das propriedades mecânicas das hastes femorais bloqueadas AO-ASIF e FMRP. Parte I - Hastes isoladas. Rev Bras Ortop 30: 765-771, 1995.
25. Tornetta P., Tiburzi D.: Reamed versus nonreamed anterograde femoral nailing. J Orthop Trauma 14: 15-19, 2000.
26. Brumback R.J., Virkus W.W.: Intramedullary nailing of the femur: reamed versus nonreamed. J Am Acad Orthop Surg 8: 83-90, 2000.
27. Brumback R.J., Toal T.R., Murphy-Zane M.S., Novak V.P., Belkoff S.M.: Immediate weight-bearing after treatment of a comminuted fracture of the femoral shaft with a statically locked intramedullary nail. J Bone Joint Surg [Am] 81: 1538-1544, 1999.
