As lesões extensas do manguito rotador (LEMR) levam, especialmente nos pacientes em idade produtiva, a grande incapacidade funcional por perda da força de elevação do braço e dor crônica, sendo geralmente rebeldes a tratamento clínico(1). Por outro lado, seu tratamento cirúrgico implica grandes dissecções e mobilizações extensas dos cotos tendinosos(2). Mesmo quando a sutura anatômica é obtida, o resultado final pode ser comprometido pela degeneração dos cotos tendinosos ou dos ventres musculares, e o índice de re-ruptura parece aumentar conforme aumenta o tamanho da lesão, chegando a ser entre 50 e 70%(3,4,5,6).
Quanto à classificação das lesões do manguito rotador, a literatura é bastante confusa: segundo Cofield(7), são consideradas extensas as lesões maiores que 5cm em seu maior eixo; Nobuhara et al(8) consideram não só o diâmetro, mas a área total das lesões, definindo aquelas maiores de 5,5cm2 como extensas; Gerber et al(1) acreditam que, pelas variações no tamanho dos pacientes e técnicas de mensuração, as LEMR sejam melhor definidas como aquelas que apresentam rotura total de pelo menos dois tendões do manguito rotador. Nesses casos, os tendões envolvidos, na grande maioria, são os dos músculos supra-espinhal e infra-espinhal(1,5,9). No entanto, algumas vezes essas lesões envolvem os tendões dos músculos supra-espinhal e subescapular, e são chamadas de lesões ântero-superiores por Gerber et al(1). Estes preconizam a via de acesso deltopeitoral para o reparo dessas lesões, acreditando que o tratamento cirúrgico seja muito difícil pela via súpero-lateral ou por artroscopia. A via deltopeitoral permitiria ampla abordagem do músculo subescapular, que geralmente se encontra bastante retraído e aderido ao nervo axilar e ao plexo braquial(10).
O objetivo deste trabalho é avaliar, em uma série de pacientes, os resultados obtidos com a reparação cirúrgica das LEMR envolvendo o tendão do músculo subescapular, pela via deltopeitoral, e determinar se esta via de acesso permite também a reparação, com segurança, dos outros tendões mais posteriores.
CASUÍSTICA E MÉTODO
No período compreendido entre setembro de 1991 e junho de 2000, foram operados 16 ombros em 16 pacientes com lesão extensa do manguito rotador, pelo Grupo de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas Santa Casa de São Paulo, pela via de acesso deltopeitoral. Do total de pacientes operados, foram reavaliados 12, uma vez que quatro não retornaram ao seguimento ambulatorial. O tempo de seguimento variou entre 12 e 110 meses (média de 32,4 meses).
A maioria dos pacientes era do sexo masculino (nove em 12) e a idade variou de 19 a 78 anos (média de 57,3 anos); o membro dominante foi operado em sete pacientes. Todos os pacientes referiram um episódio de trauma bem definido na articulação, que levou ao aparecimento ou piora súbita dos sintomas. Em dois pacientes, esse trauma causou uma luxação anterior do ombro. O tempo decorrido entre a lesão e o tratamento cirúrgico variou de um a 24 meses, com média de 5,6 meses. Nenhum paciente havia sido submetido a procedimento cirúrgico prévio para tratamento da lesão.
A amplitude de movimento pré-operatória, mensurada de acordo com a padronização da Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos (AAOS)(11), variou de 0° a 160° de elevação (média de 51°), 20° negativos a 60° de rotação lateral (média de 23,7°) e rotação medial entre T12 e L3 (média em L2).
Todos os pacientes apresentavam sinais clínicos de lesão do tendão do músculo subescapular. O teste de Gerber e Krushell(12) foi positivo em 11 pacientes. A confirmação da lesão do manguito rotador foi feita, em todos os pacientes (exceto o primeiro da série, pois esse exame não era disponível na época), através de imagem de ressonância magnética, que também foi utilizada para a decisão quanto à via de acesso deltopeitoral, uma vez que em todos esses pacientes os exames mostraram que o tendão do músculo subescapular era o que se encontrava mais retraído, muitas vezes ao nível do rebordo anterior da cavidade glenóide (figura 1).
No procedimento operatório é realizada a via de acesso anterior, sendo a veia cefálica preservada e rebatida para lateral junto com o músculo deltóide; este não é liberado em sua origem ou inserção. O nervo axilar é, então, identificado e separado da borda do músculo subescapular, e protegido com um afastador rombo; o coto do tendão do músculo subescapular é identificado e reparado e este é liberado das aderências junto à base do processo coracóide e do plexo braquial e tendão conjunto. Caso essa liberação na face anterior do músculo subescapular não seja suficiente para ganharmos todo o comprimento do mesmo, fazemos uma capsulotomia anterior, tendo o cuidado de preservar o lábio glenoidal na cavidade glenóide, evitando assim eventual instabilidade(10). Com o tendão do músculo subescapular reparado e liberado, procedemos à exploração dos tendões mais posteriores. O auxílio de um afastador sub-acromial® (Sulzer Medica AG, Baar, SW) desenvolvido por Gerber é imprescindível, pois ele subluxa a cabeça do úmero para baixo e nos dá boa visão das fossas supra e infraespinhais, permitindo o reparo e liberação dos tendões dos músculos supra e infra-espinhais e, eventualmente, até do músculo redondo menor (figura 2). Os cotos tendinosos são reinseridos com seis a oito pontos transósseos após cruentização dos tubérculos. Em relação aos achados operatórios (tabela 1), observamos: rotura completa de todos os tendões que compõem o manguito rotador em quatro pacientes (casos 2, 3, 5 e 6); de três tendões, subscapular, supra e infra-espinhais em quatro outros (casos 1, 4, 11 e 12); e de dois tendões, subescapular e supra-espinhal (casos 7, 8, 9 e 10) em outros quatro. Em quatro pacientes o tendão da porção longa do músculo bíceps do braço se encontrava luxado (casos 1, 2, 3 e 10), em um quinto rompido (caso 9) e, em outros três, lesado parcialmente. Em um paciente (caso 5), que apresentava lesão de todos os tendões do manguito rotador, foi feita a sutura apenas do tendão do músculo subescapular, sendo as lesões dos demais tendões do manguito consideradas irreparáveis, por extrema atrofia dos mesmos e de seus ventres musculares.
Como procedimentos associados, a acromioplastia(13) foi feita em três ombros (casos 7, 9 e 10), porque o acrômio era proeminente à palpação durante o ato cirúrgico; a tenodese da cabeça longa do músculo bíceps do braço foi indicada nos oito ombros em que este se encontrava alterado. Três pacientes (casos 4, 5 e 6) apresentavam sinais clínicos de lesão do nervo axilar, que foi explorado. Neurólise foi feita durante o ato cirúrgico em dois casos.
O tempo de imobilização no período pós-operatório variou entre duas e seis semanas (média de cinco semanas).
Para avaliação dos resultados utilizamos o método da Universidade da Califórnia em Los Angeles (UCLA)(14).
RESULTADOS
Quando avaliamos os resultados dos 12 pacientes operados, com tempo de seguimento entre 12 e 110 meses (média de 32,4 meses), obtivemos pontuação média (UCLA) de 31,2 (14 a 34 pontos). Foram considerados como satisfatórios os resultados em 11 pacientes, com UCLA entre 29 e 34, e como mau resultado, um caso, com UCLA 14 (caso 6) (tabela 1).
O movimento ativo pós-operatório variou de 30° a 160° de elevação (média de 139°), 10° a 80° de rotação lateral (média 54°) e rotação medial entre T7 e L3 (média em T10).
O teste de Jobe pós-operatório permaneceu positivo em cinco pacientes; portanto, se tornou negativo em sete deles; e o teste de Gerber se mostrou positivo em dois contra 11 pacientes no exame clínico pré-operatório.
O paciente com mau resultado apresentava lesão completa de todos os tendões do manguito rotador e da cabeça longa do bíceps, além de lesão do nervo axilar. Foi submetido à sutura dos tendões do manguito, tenodese da cabeça longa do bíceps e neurólise do nervo axilar. No oitavo mês de acompanhamento pós-operatório foi feita uma imagem de ressonância nuclear magnética de controle, que mostrou uma deiscência da sutura do tendão do supra-espinhal.
Não observamos complicações relevantes relacionadas a essa via de acesso nesta série de pacientes.
DISCUSSÃO
As lesões ântero-laterais do manguito rotador são infreqüentes, bem menos comuns que as póstero-laterais, que normalmente comprometem os tendões do músculo supraespinhal e rotadores externos. Provocam grande incapacidade funcional e quase sempre são refratárias a tratamento clínico(1).
Diferentemente das lesões mais posteriores, não devem ser encaradas como uma evolução da síndrome do impacto, ou seja, um processo apenas degenerativo. Em quase todos os pacientes, um trauma, de maior ou menor intensidade, provoca o aparecimento, ou mais comumente, o agravamento súbito dos sintomas. A LEMR de acometimento súbito provoca grandes limitações funcionais, chamadas por Gerber et al(1) de "pseudoparalisia pós-traumática do ombro". Seis de nossos 12 pacientes apresentavam completa incapacidade funcional no exame clínico pré-operatório, com total ausência de elevação anterior ativa. Esse quadro clínico dificilmente irá apresentar alguma melhora com o tratamento não cirúrgico e a demora na indicação deste irá apenas agravar a retração dos cotos tendinosos e a degeneração gordurosa dos ventres musculares envolvidos(2,8).
A escolha da via de acesso deltopeitoral para abordar essas lesões prende-se a dois fatores principais. Primeiramente, o tendão do músculo subescapular é o que se en-contra mais retraído, tanto em nossa experiência quanto na literatura(1). Essa grande retração leva o coto tendinoso para medial, muito próximo ao plexo braquial e ao nervo axilar, tornando sua mobilização "de risco" para essas estruturas. Em segundo lugar, a via de acesso anterior preserva a inserção do músculo deltóide no acrômio e clavícula, evitando eventuais complicações com este músculo, e evita a agressão ao arco coracoacromial. Sabemos que lesões graves do manguito rotador evoluem com altos índices de reruptura no período pós-operatório e a ausência do manguito rotador associada à lesão na origem do músculo deltóide e falta do arco coracoacromial leva a resultados desastrosos(9).
A via anterior, no entanto, dificulta sobremaneira a visualização, reparo e mobilização dos tendões mais posteriores, especialmente o infra-espinhal e redondo menor. Consideramos muito importante a utilização do afastador subacromial de Gerber, pois com ele subluxamos a cabeça do úmero para inferior, permitindo o acesso às fossas supra e infra-espinhais. O afastador permite também, com a troca de posição de suas lâminas, o acesso à cápsula articular superior e póstero-superior, que podem e devem ser liberadas para ganharmos comprimento do tendão.
A lesão ântero-superior do manguito rotador compromete os dois tendões que compõem as bordas do sulco bicipital; portanto, é de esperar que o tendão do cabo longo do músculo bíceps do braço seja freqüentemente comprometido. Encontramos alterações deste em oito de 12 ombros e em todos estes realizamos a tenodese, pois em nenhum dos lados do sulco encontramos tecido que permitisse eventual reparação dos ligamentos; além disso, achamos aplanamento e esclerose do sulco bicipital em todos esses pacientes, o que poderia predispor a aderências pós-operatórias(15).
A acromioplastia ântero-inferior foi feita apenas em três dos 12 ombros, e pela via anterior, por baixo do músculo deltóide, com o braço em abdução. Não encontramos um consenso na literatura quanto à sua indicação ou não, para esse tipo especial de paciente. Achamos que ela pode ser feita, desde que o acrômio ântero-inferior seja muito proeminente quando palpado no ato operatório, evitando-se ao máximo a lesão do ligamento coracoacromial e origem do músculo deltóide. Apesar de a casuística ser insuficiente para permitir comparação estatística de resultados entre os pacientes com e sem acromioplastia, não encontramos diferenças na evolução clínica entre eles.
Quatro pacientes (casos 1, 5, 10 e 12) apresentavam sinais clínicos de re-ruptura, pelo menos de parte dos tendões reparados, embora com pouca repercussão clínica. Esses dados não coincidem com os de Gerber et al, que afirmam que re-rupturas levam a maus resultados, sejam elas deiscências parciais ou completas(1). O paciente em que foi feita apenas a reparação do subescapular, porque os outros tendões eram irreparáveis (caso 5), evoluiu para bom resultado (UCLA 33).
Finalmente, nenhum dos três ombros onde havia paralisia clínica do nervo axilar no pré-operatório teve seu resultado final afetado por esta (casos 4, 5 e 6). Dois evoluíram bem e o terceiro teve seu mau resultado associado à deiscência completa da sutura dos tendões dos músculos rotadores externos, apesar da recuperação da função do nervo axilar.
CONCLUSÕES
- A lesão ântero-superior do manguito rotador é infreqüente, produz grande incapacidade funcional e tem como tratamento preferencial o cirúrgico.
- A via de acesso anterior, ou deltopeitoral, é a melhor abordagem para essas lesões.
- Esse procedimento, apesar de sua dificuldade técnica, leva a altos índices de bons resultados.
- O afastador subacromial de Gerber é instrumental que facilita a execução do ato cirúrgico.
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