O músculo serrátil anterior é largo, origina-se nas primeiras nove costelas e se insere na superfície costal da escápula, ao longo da sua borda medial. Pode ser dividido em três porções: superior, medial e inferior. A digitação inferior que se insere no ângulo inferior da escápula é a mais importante. Ela exerce a principal função do músculo, que é fixar a escápula contra o tórax durante os movimentos do ombro. O músculo serrátil anterior é inervado pelo nervo torácico longo (nervo de Bell).
Após a paralisia do músculo serrátil anterior, a escápula tende a se deslocar para trás, dando o aspecto de asa (escápula alada)(1,2,3).
A deformidade de escápula alada não é uma condição clínica freqüente. Velpeau, em 1837, foi o primeiro a reconhecer a paralisia do serrátil anterior(4). Os pacientes quei-xam-se de dor, fraqueza, desconforto e diminuição da mobilidade ativa do ombro. Todos esses sintomas variam com a gravidade da lesão nervosa. Embora a lesão do nervo torácico longo seja fácil de ser reconhecida na avaliação clínica, o diagnóstico e a etiologia devem ser confirmados pela eletroneuromiografia (ENMG), que também orienta o prognóstico(5).
Existem várias causas para essa lesão nervosa. A litera-(3,6,7) mostra grande variedade de agentes causais, como: traumatismo, infecção, exposição ao frio, complicação cirúrgica, esportes, choque elétrico, entre outras. Muitos ca-sos são de etiologia obscura.
A recuperação espontânea do nervo torácico longo pode ocorrer e muitos pacientes tornam-se assintomáticos(1,2,6). Outros recuperam satisfatoriamente os movimentos do ombro afetado, mas permanecem com alguma deformidade residual. O tempo de recuperação varia de seis meses a três anos e o prognóstico é melhor quando ela ocorre abaixo de seis meses(6).
O tratamento deve ser conservador nos estágios iniciais (seis a 12 meses) e os procedimentos cirúrgicos só devem ser indicados nos casos refratários com incapacidade física para o trabalho e para os esportes(2,5). Grande variedade de tratamentos cirúrgicos tem sido proposta para substituir o músculo paralisado. Existem três procedimentos básicos: a escapulopexia(1,2), que consiste no amarrilho da escápula contra o tórax, as transposições musculares(8,9,10,11,12) e a artrodese escápulo-torácica(13). As transposições musculares são os procedimentos de escolha por preservar a mobilidade escapular(2).
O objetivo deste trabalho é mostrar os resultados cirúrgicos obtidos em cinco pacientes submetidos à transposição do músculo peitoral maior. Esse procedimento compensou a instabilidade escapular, com retorno dos movimentos escápulo-torácicos e alívio da sintomatologia.
MATERIAL E MÉTODOS
No Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Belo Horizonte e Hospital Mater Dei, MG, foram tratados 12 casos de escápula alada causada por lesão do nervo torácico longo, no período entre 1992 e 2001. O tratamento conservador foi realizado e consistiu de repouso, uso de analgésico na fase inicial e, posteriormente, fisioterapia para recuperar a amplitude de movimento e força muscular do ombro acometido. Quatro pacientes evoluíram muito bem, com melhora completa de toda a sintomatologia, e três casos ficaram assintomáticos, apesar de pequena deformidade escapular residual.
A cirurgia foi indicada em cinco pacientes que apresentavam persistente deformidade, incapacidade funcional e evolução de pelo menos um ano (fig. 1). O traumatismo ocorreu em três casos, sendo os outros dois considerados idiopáticos. A cirurgia consistiu na transposição do músculo peitoral maior para a escápula com o objetivo de substituir o músculo serrátil anterior paralisado. Todos os ca-sos foram reavaliados. No momento da cirurgia, a idade dos pacientes variou entre 20 e 31 anos, com média de 24 anos (tabela 1). Todos eram do sexo masculino. Quatro ombros eram do lado direito e um, do esquerdo. O intervalo médio entre o início dos sintomas e a cirurgia foi de 24 meses, sendo o menor de 12 meses e o maior de 29 meses. A escápula alada surgia apenas com a flexão anterior ativa contra resistência do ombro, ou quando o paciente empurrava uma parede ou um objeto pesado. O diagnóstico foi feito clinicamente e confirmado pela eletroneuromiografia (ENMG), que mostrou lesão isolada e grave do nervo torácico longo.
TÉCNICA CIRÚRGICA
O procedimento é realizado com o paciente sob anestesia geral e posicionado em decúbito dorsal, com o dorso fletido discretamente e um coxim na região da escápula do lado a ser operado. Todo o membro superior, parte da região escapular e a coxa do mesmo lado devem ser preparados. Os campos cirúrgicos são colocados de maneira que toda a cintura escapular possa ser manipulada durante o procedimento.
Uma incisão de aproximadamente 8cm de comprimento é feita na região axilar (fig. 2). A pele e o tecido subcutâneo são mobilizados para cima, em direção ao intervalo deltopeitoral, após liberação dos planos profundos e cuidadosa hemostasia. É abordado o intervalo deltopeitoral, a veia cefálica é protegida e afastada lateral-mente. Identifica-se o tendão da porção esternocostal do músculo peitoral maior, inserido no úmero, posteriormente à inserção da porção clavicular, bem próximo ao tendão do bíceps. O tendão da porção esternocostal é desinserido bem junto ao úmero, com cuidado para não lesar o tendão da cabeça longa do bíceps. Ele é liberado (junto com o corpo muscular) da porção clavicular até o seu feixe vasculonervoso medial-mente, o qual limita o cur-so desta dissecção. O tendão desinserido é reparado com um fio Ethibond ® no 2.
Os músculos grande dorsal e serrátil anterior (atrofiado) são identificados e entre eles já pode ser palpada na profundidade a borda lateral da escápula. Existe um grande feixe vascular, que deve ser afastado junto com os músculos grande dorsal, redondo maior e redondo menor. Assim, o ângulo inferior da escápula é exposto.
Uma incisão lateral de mais ou menos 10cm de comprimento é feita no terço médio da coxa do mesmo lado, para extrair uma tira de fascia lata de aproximadamente 10 x 4cm (fig. 2). A abertura que fica na fascia lata deve ser fechada com pontos simples. Em seguida, a tira de fascia lata é utilizada como um tubo para prolongar o coto do tendão do peitoral maior (fig. 3). Esse tubo confeccionado com a fascia lata deve envolver o reparo feito com Ethibond ® no 2. O tubo é então transferido para uma "janela", previamente aberta, no ângulo inferior da escápula e suturado nesta área, sob tensão moderada (fig. 4). Nesse momento, deve-se verificar se a escápula está bem reduzida. Drenos de sucção são colocados no interior da ferida, que é fechada por planos. Os drenos são retirados 24 horas após. Utiliza-se imobilização tipo Velpeau (tipóia Velpeau) por seis semanas. Durante esse tempo são permitidos exercícios autopassivos suaves para o ombro e cotovelo, a fim de evitar rigidez articular. Após a retirada da imobilização, o paciente é encaminhado à fisioterapia para reabilitação do ombro operado. O esporte e o serviço pesado são permitidos após seis meses de cirurgia.
RESULTADOS
Todos os cinco pacientes foram avaliados no pós-operatório, com tempo médio de 72 meses (53 a 98 meses). Todos apresentavam boa mobilidade do ombro operado. A elevação anterior do ombro variou entre 160º e 180º, com média de 172º. A força muscular melhorou em quatro casos e todos os pacientes estavam satisfeitos à época da última revisão. Um único paciente queixou-se de dor leve e discreta fraqueza muscular na região da cintura escapular.
Todos os pacientes relataram discreto desconforto na região axilar no pós-operatório imediato e, posteriormente, adaptaram-se à nova posição dp músculo peitoral maior. Um paciente sofreu reação tipo corpo estranho provocado pelo fio de Ethibond®, após um ano de cirurgia. O fio de Ethibond® foi retirado, sem prejuízo do resultado final.
Não foi observado comprometimento da estética dos ombros operados (fig. 5). Todos os pacientes estavam satisfeitos com o efeito cosmético da incisão axilar, que praticamente não aparecia quando o braço estava junto ao corpo (figs. 5 e 6).
Na apreciação final, os pacientes foram avaliados de acordo com o método da UCLA(14) (tabela 1).
DISCUSSÃO
Muitos casos de paralisia isolada do músculo serrátil anterior evoluem para a cura espontânea. Nas formas traumáticas, esse tempo varia de seis a nove meses e, aproximadamente, dois anos nas paralisias de causa infecciosa(6,9). Muitos pacientes podem apresentar bons resultados funcionais do ombro com mínima ou nenhuma deformidade residual. Segundo Iannotti et al(5), o prognóstico é pobre, se não existe nenhuma evidência de recuperação na ENMG, após seis meses de evolução. Alguns casos de paralisia permanente ficam assintomáticos, apesar da deformidade escapular, enquanto outros adaptam-se às novas atividades físicas(2).
A princípio, o tratamento conservador sempre deve ser indicado. A abordagem inicial consiste de repouso e, posteriormente, de exercícios ativos e passivos, que devem ser prescritos para a manutenção da mobilidade da articulação do ombro e da força muscular. Muitos aparelhos ortopédicos têm sido desenvolvidos para manter a escápula junto ao tórax, prevenindo estiramento do músculo serrátil anterior, que pode ocorrer durante as atividades diárias. A maioria deles é ineficaz e maltolerada(2).
Aproximadamente, 25% dos pacientes persistem com a incapacidade funcional, apesar do tratamento conservador(9). A indicação do tratamento cirúrgico depende da sintomatologia e do grau de incapacidade física para o trabalho ou para a prática de esporte. O tempo de espera da recuperação espontânea do nervo torácico longo é controverso. Neer(1) e Rockwood e Matsen(2) aguardam um ano e Iannotti et al(5) indicam cirurgia após seis meses, quando o paciente não apresenta melhora clínica ou eletroneuromiográfica. Na SCMBH e no HMD indicamos o tratamento cirúrgico nos casos refratários, após um ano de evolução. De um total de 12 pacientes atendidos, só operamos cinco (42%).
Existe grande variedade de procedimentos propostos para substituir o músculo serrátil anterior paralisado. A estabilização da escápula usando tiras de fascia lata, fios de su-tura ou ligamentos artificiais (escapulopexia) tem tido resultados insatisfatórios, pois todos esses materiais se distendem com o tempo, ocorrendo, assim, a recidiva da deformidade(1,2).
A artrodese escápulo-torácica é reservada às paralisias do serrátil anterior, associadas a outras lesões musculares progressivas, como nas distrofias musculares(13,15,16). Hoje, a fusão escápulo-torácica deve ser considerada como procedimento de salvação nos casos complicados de recidivas cirúrgicas de escápula alada. Pode ocorrer até 50% de pseudartrose nos pacientes operados e ainda há perda de 30% da flexão anterior do ombro(15).
As transposições musculares são os procedimentos de escolha. Os músculos mais comumente utilizados são o peitoral maior(4,9,11), peitoral menor(8,12), rombóides(10) e o redondo maior(1,2). Foi Tubby quem, inicialmente, propôs a transposição do peitoral maior(9). Durman foi o primeiro a usar enxerto de fascia lata para prolongar e reforçar o tendão do peitoral maior(9). Subseqüentes trabalhos(5,7,9,11) têm demonstrado o valor desse procedimento. O músculo peitoral maior é a melhor alternativa por apresentar maior massa muscular e, portanto, fornece maior força para estabilizar a escápula contra o tórax. As fibras musculares do peitoral maior transferido têm orientação muito semelhante à das fibras do músculo serrátil anterior(9).
A cirurgia consiste, basicamente, na desinserção umeral, da porção esternocostal do tendão do músculo peitoral maior. Como o tendão é muito curto, ele não alcança a escápula; por isso, é necessário o seu prolongamento, que pode ser feito com auxílio de fascia lata(4), tendão do semitendinoso ou do grácil(9). Assim, ele é transferido para o ângulo inferior da escápula. Temos utilizado apenas a fascia lata, que é retirada da coxa do mesmo lado. O procedimento é fácil e apresenta baixa morbidade na área doadora, além da cicatriz.
Falhas cirúrgicas da transposição do peitoral maior variam de 0% a 26%(9). Isso é atribuído a afrouxamento ou ruptura do enxerto, que pode ocorrer devido ao excesso de tensão no local da sutura e ao retorno muito precoce do paciente às atividades físicas. Para prevenir tal complicação, temos reforçado o prolongamento fascial com um fio de Ethibond ® no 2 (fig. 7); o tendão transferido para a escápula deve ficar com tensão apenas moderada, como é proposto por outros autores(2,4). Apesar da recomendação do uso de órteses no pós-operatório(9), prescrevemos apenas tipóia durante as seis primeiras semanas seguintes à cirurgia e, posteriormente, fisioterapia. A partir do terceiro mês é permitido o retorno gradual às ocupações habituais, mas serviço pesado só após seis meses de pós-operatório. A maior parte de nossos pacientes apresentou significante melhora da deformidade escapular, da dor e da função do ombro (figs. 1 e 8).
Atualmente, temos utilizado apenas uma incisão axilar, para abordar o tendão do músculo peitoral maior e o ângulo inferior da escápula. O excelente aspecto cosmético dessa incisão elimina os efeitos das grandes incisões propostas inicialmente (figs. 5 e 6). Também a transposição apenas da porção esternocostal do músculo peitoral maior minimiza qualquer alteração na estética do tórax, sem perda da função do músculo.
CONCLUSÕES
Com os resultados obtidos em nossa casuística e após revisão da literatura pertinente sobre a transposição do tendão do músculo peitoral maior para corrigir a paralisia isolada do músculo serrátil, podemos concluir que tal cirurgia:
1) Só está bem indicada nos casos refratários ao tratamento conservador.
2) Corrige a deformidade resultante e elimina a sintomatologia dolorosa.
3) Não altera a estética da região anterior do tórax e do ombro.
4) Pode ser realizada através de incisão axilar.
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