É reconhecida a importância do treinamento "proprioceptivo" na reabilitação de pacientes com afecções diversas. No entanto, pouco se conhece a respeito dos princípios fisiológicos e dos métodos de avaliação das alterações proprioceptivas em virtude da complexidade do mecanismo protetor corpóreo.
O ligamento cruzado anterior (LCA) possui receptores responsáveis em enviar ao sistema nervoso central (SNC) informações referentes à região(1); após a lesão e reconstrução desse ligamento, ocorrem alterações biomecânicas da marcha, déficit do equilíbrio postural, além de alterações cinestésicas(2,3,4).
Receptores responsáveis por detectar movimentos e prover informações para o sistema nervoso central são encontrados na pele, músculos, estruturas articulares e periarticulares, no sistema visual e no sistema vestibular. Portanto, se esses receptores ou sistemas estiverem danificados, várias habilidades corporais estarão prejudicadas(5,6).
Indivíduos com ruptura e reconstrução do LCA têm sido avaliados por meio de medidas do deslocamento anterior da tíbia com testes específicos ortopédicos, análise do senso de posição articular, avaliações do equilíbrio postural e das alterações biomecânicas na locomoção, além de testes isocinéticos. No entanto, pouco se sabe sobre as características da distribuição consciente de peso (DCP) nos membros inferiores e sobre os possíveis prejuízos causados pelo tempo prolongado de lesão nesse complexo ligamentar, além da influência do sistema visual nessas atividades(7,8).
O melhor entendimento das adaptações neuromusculares após lesão e reconstrução cirúrgica ligamentar no joelho é importante para a melhora da conduta fisioterapêutica. Portanto, os objetivos deste trabalho foram os de analisar as características da DCP entre os membros inferiores em indivíduos sadios e em pacientes submetidos à reconstrução do LCA durante as fases de reabilitação(9).
MATERIAL E MÉTODOS
Este trabalho foi realizado no Laboratório de Marcha do Lar Escola São Francisco-Escola Paulista de Medicina. Participaram do estudo 49 sujeitos do sexo masculino, jovens e com média de idade de 25,75 ± 2,013. Estes voluntários foram divididos em dois grupos:
Grupo 1, composto de 21 pacientes do sexo masculino, jovens, com média de idade de 25,47 ± 1,289 anos, submetidos à cirurgia de reconstrução intra-articular do LCA, com auto-enxerto do ligamento patelar, em tratamento fisioterapêutico baseado no protocolo de tratamento ace-lerado(10). As cirurgias foram realizadas pelos médicos membros do Centro de Traumatologia do Esporte (CETE), do mesmo Departamento. Esses voluntários foram subdivididos em três grupos, de acordo com o tempo de lesão prévio ao ato cirúrgico: grupo 1A, lesão com tempo de até três meses, constituído de cinco pacientes; grupo 1B, lesão de três a seis meses, constituído de oito pacientes; e o grupo 1C, constituído de oito pacientes, com tempo de lesão antes da cirurgia de mais de seis meses. Nenhum paciente realizou fisioterapia previamente à cirurgia. Os pré-requi-sitos para a seleção do grupo 1 foram: ausência de história de concussão cerebral e lesões musculares durante os últimos seis meses, não possuírem déficit de extensão total do joelho operado nem discrepância de comprimento dos membros inferiores, sem positividade no teste de Lachman e gaveta anterior no joelho operado, sem nenhum quadro álgico e sinais de infecção, nenhuma alteração no sistema vestibular, não terem realizado nenhuma terapia prévia, além de serem pacientes em fase de tratamento fisioterapêutico, submetidos ao protocolo de reabilitação ambulatorial, com início de tratamento após 10 dias de cirurgia, e manutenção do tratamento fisioterapêutico diário por seis meses no Lar Escola São Francisco-Setor de Fisioterapia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo-Unifesp-EPM.
Grupo 2, constituído de 28 voluntários saudáveis, jovens com média de idade de 26 ± 2,419 anos, que passaram pelos critérios de inclusão que serão descritos posteriormente. Os pré-requisitos para a seleção do grupo 2 foram ausência de história de concussão cerebral e lesões múscu-lo-esqueléticas durante os últimos seis meses, não apresentarem alterações do sistema vestibular, além de não possuírem discrepância de comprimento dos membros inferiores.
O estudo foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de São Paulo.
Todos os voluntários dos grupos 1 e 2 passaram por uma avaliação física, que constava da goniometria manual da extensão do joelho e da mensuração real e aparente de comprimento dos membros inferiores, com a finalidade de identificar possíveis discrepâncias entre eles. Todas as avaliações foram realizadas pelo mesmo examinador.
O exame da DCP entre os membros inferiores foi realizado através de um baropodômetro, que consiste em um sis-tema de plataforma interligada a um computador, para mensurar as pressões exercidas pelos pés através do Sistema de Aquisição Computadorizada das Pressões® (ACP) - Buratto Advance Technology (BAT). A plataforma utilizada possui dimensões de 700 x 600mm, com uma superfície ativa de 475 x 430mm, com 2.544 sensores. A plataforma foi interligada a um computador Pentium II 166 (3.1 HD, 32 RAM), que analisou os dados adquiridos. Para esse registro ortostático foi utilizada a freqüência de aquisição de dados de 2Hz, já que o evento medido é de longa duração (50 segundos), coletando com isso 100 leituras em cada avaliação. A média desses dados foi convertida em percentagem.
Os voluntários foram orientados para que fixassem o olhar adiante e de modo consciente transferissem o peso corporal de modo mais homogêneo possível entre os membros inferiores, sendo realizadas três coletas com um intervalo de descanso de um minuto. Em seguida, os voluntários eram orientados a fechar os olhos e novamente eram realizadas três coletas (figura 1). Para a análise foi utilizado o valor médio encontrado(11).
Os pacientes do grupo 1 realizaram a primeira avaliação quando estavam no início da fase de reabilitação pós-ci-rúrgica, quando liberados para deambulação com carga total no lado do membro inferior operado, com 15 dias de pósoperatório; realizaram uma segunda avaliação com seis meses de pós-cirúrgico, quando em alta fisioterapêutica.
Foram realizadas as análises entre as médias de transferência de peso do membro inferior operado com o não operado, com comparações entre os três subgrupos de pacientes do grupo 1 (grupos 1A, 1B e 1C) e destes com o grupo 2. Todos foram avaliados sob a influência do sistema visual (olhos abertos) e sem essa influência (olhos fechados), tanto na primeira avaliação (15 dias de pós-operatório), quanto na segunda (seis meses de pós-operatório).
Portanto, mediante os valores absolutos da pressão plantar registrados no pé esquerdo e direito, e calculados em percentagem, adotou-se o seguinte critério para a avaliação dos resultados:
Com o escopo de comparar os resultados da primeira avaliação com os da segunda, além da avaliação com os olhos abertos e com os olhos fechados, dentro e entre os grupos de interesse, utilizou-se o modelo de análise de variância (ANOVA) com medidas repetidas.
RESULTADOS
Os resultados deste trabalho mostram as características da DCP entre os membros inferiores de pacientes submetidos à reconstrução do LCA com diferentes tempos de lesões, com e sem a influência do sistema visual.
Analisando os dados da avaliação com auxílio do sistema visual e em média 15 dias após a cirurgia, não existiram diferenças das médias entre os grupos 1A, 1B e 1C com o grupo controle (grupo 2) (tabela 1). Sem o auxílio da visão, a média entre todos os grupos foi diferente, havendo aumento progressivo dessas médias com o aumento do tempo de lesão (1C > 1B > 1A > 2) (tabela 2).
Nota-se que a diferença da média da distribuição de peso entre os membros inferiores aumentou nas avaliações com os olhos fechados, sendo maiores no grupo 1C, que é o grupo com o maior tempo de lesão pré-cirúrgica.
Já na segunda avaliação, após seis meses de cirurgia, os valores das médias da DCP foram semelhantes entre os quatro grupos com o auxílio do sistema visual (tabela 3); no entanto, com os olhos fechados, após seis meses de reabilitação vimos manutenção das características no grupo 1A, melhora da conscientização postural quanto à transferência de peso no grupo 1B, e ainda deficiência no grupo com maior tempo de lesão (grupo 1C), comparados com o grupo controle (tabela 4).
Portanto, constata-se que indivíduos portadores de lesão do LCA, com tempo de lesão menor do que seis meses (grupos 1A e 1B), adquiriram melhor DPC após os seis meses de reabilitação, tanto na avaliação com os olhos abertos quanto com os olhos fechados. Já no grupo com tempo maior do que seis meses de lesão notamos que, na avaliação após seis meses de reabilitação, com os olhos fechados, houve melhora na média da diferença na DPC, em relação à primeira avaliação, embora ainda perdurasse um déficit de 5,3% (gráfico 1).
Outro aspecto importante é o de que, quanto maior o tempo entre a lesão e a cirurgia, ou seja, quanto mais crônico o quadro de instabilidade, mais dificuldade o paciente apresenta na conscientização da descarga de peso semelhante entre os membros inferiores.
DISCUSSÃO
Foi constatada a importância do sistema visual para suprir os déficits da DCP após a reconstrução do LCA, pois, nas avaliações com os olhos abertos, as deficiências de conscientização corporal são supridas. Patla et al(1990)(12) relataram a existência de mecanismos corporais compensatórios, concluindo que, se um indivíduo tem o sistema visual intacto, não necessita de excessiva aferência proprioceptiva para manter entre ambas as pernas. Ohashi et al(1993)(13) sugeriram a existência de integração das informações visuais, vestibulares e proprioceptivas, para a estabilização postural. Outras referências relatam a importância do sistema visual no auxílio da manutenção do equilíbrio postural(14,15).
Alguns estudos comprovaram a existência de receptores em toda a região articular e periarticular do joelho, importantes para a proteção dessa região(6,16). Devido às freqüentes instabilidades existentes após a lesão de um importante estabilizador do joelho, no caso, o LCA, o desgaste progressivo da região pode afetar as propriedades protetoras articulares e, com isso, alterar a capacidade de conscientização corporal desses pacientes lesionados.
No entanto, outros fatores podem influenciar esse comportamento, como, por exemplo, as alterações das características dos músculos da coxa. Sabemos que após lesão e reconstrução do LCA existe debilidade substancial no músculo quadríceps femoral, com potencial atrofia e alteração da ativação voluntária(17). Wojtys e Huston (1994)(18), ao analisarem a performance neuromuscular dos membros inferiores em pacientes com lesão do LCA, verificaram que o tempo de ativação e a ordem de recrutamento dos músculos no membro inferior lesado são diferentes de acordo com o tempo de lesão. Padrões com maiores alterações ocorrem nos pacientes com tempo de lesão précirúrgico maior. Esses podem ser alguns dos fatores que levaram ao déficit encontrado no grupo 1C, que possui o maior tempo de lesão antes da cirurgia (mais de seis meses de lesão).
Nota-se também a importância do tratamento fisioterapêutico após a lesão e reconstrução do LCA. Sandor et al (1993)(19) afirmaram que, após a reconstrução desse ligamento, não existem receptores sensoriais na região. Essas deficiências fazem com que ocorram várias distúrbios, como, por exemplo, a alteração da DCP entre os membros inferiores, comprovado em nosso trabalho, e alterações do controle postural, que tendem a melhorar quando realizado o tratamento fisioterapêutico(20).
CONCLUSÕES
Pacientes com diferentes tempos de lesão do LCA apresentam características diferentes na avaliação da DCP entre os membros inferiores após cirurgia de reconstrução ligamentar.
Mensuração dessas deficiências deve ser realizada o mais precocemente possível e um programa de tratamento fisioterapêutico deve ser estabelecido para esses pacientes. Mediante isso, verificamos a necessidade de tratamento fisioterapêutico que tenha como objetivo não apenas o fortalecimento muscular, mas, sim, um treinamento que leve ao paciente uma nova adaptação às situações específicas das atividades cotidianas, com estímulos à proteção corporal.
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