Fraturas da região intertrocanteriana do fêmur são comuns na população idosa(1,2,3). Estima-se que nove em cada 10 fraturas do quadril ocorram em indivíduos com mais de 65 anos de idade(4). Distúrbios de postura e de marcha, reduzida acuidade visual, uso de medicações que diminuem o estado de alerta e doenças associadas são alguns dos fatores de risco para o aumento da incidência dessas fraturas nos idosos(5,6). Suas conseqüências para a sociedade são alarmantes. Cerca de um terço dos pacientes morrem no primeiro ano após a lesão, aproximadamente 50% tornamse incapacitados a caminhar sozinhos ou subir escadas e 20% passam a necessitar de cuidados domiciliares permanentes(4,7). Acredita-se que a prevenção é a melhor forma de impedir os efeitos deletérios das fraturas intertrocanterianas, reduzindo dessa forma o impacto socioeconômico gerado por essas lesões. No entanto, têm-se observado cada vez mais fraturas da região do quadril à medida que a expectativa de vida da população mundial vem aumentado(2,5,6).
Atualmente, há um consenso de que as fraturas da região intertrocanteriana do fêmur devam ser fixadas cirurgicamente, existindo diversos tipos de osteossíntese descritos na literatura(1,2,3,8). Entretanto, os resultados variam largamente, sendo, em última análise, dependentes de outros fatores além do tipo de implante usado(9).
Estudos anteriores têm demonstrado que o sistema pla-ca-parafuso deslizante é nos dias de hoje o método preferido pela maioria dos autores(10,11,12). O princípio do parafuso deslizante colocado na cabeça femoral é fornecer estabilidade e compressão à fratura através do colapso controlado do fragmento principal sobre o distal(2,3,7,8,13).
O objetivo dos autores com o presente estudo foi avaliar clínica e radiograficamente os resultados do tratamento cirúrgico das fraturas intertrocanterianas do fêmur com redução aberta e osteossíntese com parafuso dinâmico do quadril(13) (dynamic hip screw (DHS®), Synthes, EUA).
MATERIAL E MÉTODOS
Sujeitos da pesquisa: No período compreendido entre março de 1999 e maio de 2000, 124 pacientes com diagnóstico de fratura intertrocanteriana do fêmur foram tratados no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Municipal Miguel Couto por meio de redução aberta e fixação interna com DHS®. Destes, 47 (37,9%) responderam à nossa convocação por telegrama e retornaram para revisão recente. Dez (21,3%) eram do sexo masculino e 37 (78,7%) do feminino, com idades variando de 25 a 105 anos (média de 71,1 anos). O mecanismo de trauma mais comumente relatado foi queda da própria altura em 97,9% dos casos. O tempo médio de seguimento foi de 20 meses, variando de 15 a 29 meses.
Tratamento cirúrgico e reabilitação: O tempo médio entre a internação e a cirurgia foi de oito dias (variando de dois a 20 dias). Os pacientes foram operados em mesa cirúrgica radiotransparente, utilizando-se intensificador de imagens. Antibiótico venoso profilático (cefalosporina de 1a geração) foi feito rotineiramente durante a indução anestésica e mantido por 24 horas. Utilizou-se a via de acesso cirúrgico lateral ao quadril(14). Inicialmente, buscou-se redução anatômica em todos os casos; nas fraturas que apresentavam desvio do pequeno trocanter, optamos por não reduzi-lo ou fixá-lo devido ao alto custo biológico deste procedimento(2,15,16). Foi utilizado o DHS® de 135o em todas as fraturas, segundo as recomendações técnicas do grupo AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen)(13). Exercícios passivos de mobilidade articular foram iniciados no primeiro dia pós-operatório, conforme o quadro álgico, e mantidos durante toda a fase de reabilitação. Exercícios ativos para o quadril operado foram iniciados entre o sétimo e o décimo dias pós-operatórios. Carga total do peso corporal sobre o lado operado foi liberada após o surgimento de sinais clínicos e radiográficos de consolidação óssea(17), o que ocorreu, em média, na oitava semana pósoperatória.
Avaliação clínica: A avaliação clínica baseou-se nos seguintes critérios: presença de dor no quadril operado, grau de atividade física pré e pós-operatória e grau de satisfação com o resultado final (qualidade de vida)(18,19,20). A dor foi considerada, de acordo com a necessidade do uso de medicamentos analgésicos, como leve, quando o paciente raramente fazia uso deste tipo de medicação; moderada, quando havia necessidade de seu uso regularmente ao término do dia; intensa, quando havia necessidade de sua utilização regularmente várias vezes ao dia. O grau de atividade física foi classificado, de acordo com o nível de independência do paciente para deambular, como comunitário (com ou sem ajuda de muletas ou bengala), domiciliar (com ou sem ajuda de muletas ou bengala) e não-deambulador. O grau de satisfação com o resultado final foi categorizado como satisfatório, quando o paciente vivia sozinho ou com membros de sua família, ou insatisfatório, quando o paciente vivia em asilos ou abrigos para idosos ou necessitava de cuidados contínuos de enfermagem.
Avaliação radiográfica: Para a análise radiográfica, fo-ram realizadas radiografias simples pré-operatórias, pósoperatórias imediatas e durante a última revisão ambulatorial com a finalidade de observar os seguintes critérios: qualidade do osso (índice de Singh et al(8)), tipo de fratura (classificação de Evans e Jensen(2)), qualidade da redução obtida (anatômica ou não) e posicionamento do implante (distância pino-ápice (DPA)(2) e localização do parafuso no colo)(9). As radiografias foram obtidas de forma padrão, utilizando a patela apontada para cima como ponto de referência para manter o quadril em rotação neutra(18). A qualidade da redução foi considerada não-anatômica quando houve necessidade de utilizar alguma técnica de valgização do colo ou medialização da diáfise femoral(8).
RESULTADOS
Avaliação clínica
Presença de dor no quadril operado: 33 (70,2%) pacientes referiram nenhuma ou pouca dor no quadril afetado; nove (19,2%), dor de moderada intensidade; e cinco (10,6%), dor de grande intensidade.
Grau de atividade física pré e pós-operatória: antes da fratura, 44 (93,6%) pacientes disseram-se deambuladores comunitários e três (6,4%), domiciliares; na última revisão, 21 (44,7%) eram deambuladores comunitários; 24 (51,1%), domiciliares; e dois (4,2%), não-deambuladores.
Grau de satisfação com o resultado da cirurgia: 37 (78,7%) pacientes consideraram o resultado final satisfatório - sete (14,9%) disseram viver sozinhos e 30 (63,8%) com familiares - e 10 (21,3%), insatisfatório (vivem em asilos ou abrigos para ido-sos) (fig. 1).
Avaliação radiográfica
Qualidade do osso e tipo de fratura: quarenta e quatro (93,6%) pacientes apresentavam índice de Singh et al menor ou igual a III quando ocorreu a fratura da região intertrocanteriana do fêmur. De acordo com a classificação de Evans e Jensen, nove (19,1%) pacientes sofreram fraturas estáveis (tipos IA e IB) e 38 (80,9%), instáveis (tipos IIA, IIB e III). Utilizando-se o teste não-paramétrico do quiquadrado (?2) com a igual a 5%, foi encontrada uma relação estatisticamente significativa entre a redução da qualidade óssea (índice de Singh et al = III) e a gravidade da fratura (tipos II e III de Evans e Jensen) (p < 0,0001)(21).
Qualidade da redução obtida: a redução da fratura foi considerada anatômica em 41 (87,2%) casos. Em seis (12,8%) pacientes houve necessidade de realizar a medialização da diáfise femoral.
Posicionamento do implante:
Distância pino-ápice - em 43 (91,5%) casos a DPA foi menor ou igual a 27mm;
Localização do parafuso no colo - o posicionamento do implante no colo e na cabeça femoral foi julgado ideal (central nas incidências ântero-posterior e lateral) em 42 (89,4%) casos. Em um (2,1%) paciente o parafuso foi colocado em posição ântero-inferior e em quatro (8,5%), em posição ântero-superior.
Complicações: As principais complicações foram falha da fixação proximal (cut out) e infecção. Dois pacientes evoluíram com perfuração da cabeça e do colo pelo pino deslizante. Radiografias simples pós-operatórias imediatas demonstravam que o parafuso estava posicionado anterior e superior no colo e na cabeça femorais, com DPA maior do que 40mm (fig. 2). Os pacientes foram tratados posteriormente com artroplastia bipolar do quadril e tiveram seu resultado final considerado insatisfatório. Um deles evoluiu posteriormente com luxação da prótese, requerendo revisão da artroplastia.
Três pacientes apresentaram infecção profunda da ferida operatória. Dois foram tratados com antibioticoterapia venosa e desbridamentos cirúrgicos seriados. Um paciente foi tratado com antibioticoterapia oral. Os três casos evoluíram para consolidação e cura do processo infeccioso.
DISCUSSÃO
O conceito crescente de respeito à biologia óssea tem gradualmente promovido modificações tanto nas técnicas cirúrgicas quanto nos implantes utilizados para osteossíntese. Na região proximal do fêmur, tem-se visto recentemente o surgimento de dispositivos intramedulares capazes de fornecer estabilidade suficiente para que a consolidação ocorra de forma ótima(2,22). Apesar disso, seu curto período de existência e, conseqüentemente, a pouca familiaridade da maioria dos cirurgiões com esse instrumental fazem com que o DHS® ainda seja o implante de preferência para o tratamento das fraturas intertrocanterianas do (23,24,25,26). Seu uso destaca-se principalmente pela simplicidade do material, pela relativa facilidade técnica de sua colocação e pelo baixo índice de complicações relata-das na literatura(2,3,8,13). Biomecanicamente, diversos autores demonstraram sua superioridade em relação a outros materiais de síntese utilizados com o mesmo fim(9,27,28,29). Jensen et al(27) observaram que nas fraturas estáveis (tipo I de Evans e Jensen) a escolha do implante não afeta o resultado final; no entanto, nas fraturas instáveis (tipos II e III de Evans e Jensen) o DHS® é o implante mais adequado do ponto de vista mecânico.
No presente estudo, foram avaliadas as radiografias pré, pós-operatórias imediatas e da última revisão ambulatorial de 47 pacientes com fraturas intertrocanterianas do fêmur em busca de critérios radiográficos importantes para o sucesso do tratamento com o DHS®(9). Assim, analisamos qualidade óssea (utilizando o índice de Singh et al), tipo de fratura (de acordo com a classificação de Evans e Jensen), qualidade da redução obtida e localização do parafuso no colo (DPA e posição do pino). Desses, Kaufer(9) define os dois primeiros como fatores independentes e os dois últimos, como dependentes do cirurgião.
Com relação à qualidade do osso, 93,6% dos pacientes apresentavam importante perda do trabeculado na região proximal do fêmur (índice de Singh et al = III). Essa osteopenia acentuada associada a outros aspectos co-mórbidos, como hipotonia muscular, mau equilíbrio e desnutrição, têm sido apontados como fatores de risco nos idosos para a ocorrência de fraturas na região do quadril(4,5,6,30,31,32). Foi possível observar a existência de relação direta entre a qualidade óssea e a gravidade da lesão: quanto pior o índice de Singh et al, pior o tipo de fratura (p < a = 5%).
Dos fatores ditos dependentes do cirurgião, a qualidade da redução é fundamental: deve-se a todo custo tentar obter redução anatômica(2). Não há implante que compense redução inadequada. Técnicas de valgização do colo e de medialização da diáfise devem ser encaradas como alternativas no tratamento de fraturas muito instáveis (tipo III de Evans e Jensen)(15,33,34), porém, deve-se ter em mente que seus resultados são inferiores àqueles obtidos após redução anatômica(1,2,10). No atual estudo, embora tenha sido necessária a medialização da diáfise femoral em 12,8% dos casos, não observamos perda da fixação nem fadiga do implante.
Com relação ao posicionamento do pino deslizante, tanto na cabeça quanto no colo femorais, Baumgaertner et (2,35) têm mostrado a importância da distância pino-ápice. Esses autores avaliaram 198 radiografias de fraturas intertrocanterianas do fêmur, observando o acontecimento de forma significativa do cut out quando a DPA era maior do que 27mm. Rha et al(16) e Den Hartog et al(33) corroboraram as observações de Baumgaertner et al(2,35). Igualmente importante é a posição central do parafuso no colo, de acordo com as recomendações do grupo AO(13,16,23,28,29,33). Nos dois casos de cut out verificados em nossa casuística, a DPA era maior do que 27mm e o parafuso estava posicionado em situação anterior e superior no colo e cabeça femorais.
Utilizamos em nossa análise clínica critérios propostos por Watson et al(18) e reiterados mais recentemente por Zuckerman et al(19,20), como presença de dor no quadril operado, grau de atividade física pré e pós-operatória e grau de satisfação com o resultado da cirurgia. Optou-se por esse escore de avaliação de resultados por seu enfoque na valorização da realização das atividades de vida diária. Inicialmente, tentamos usar o formulário de qualidade de vida SF36(36); entretanto, encontramos extrema dificuldade na sua aplicação. Por ser extenso e demandar longo tempo para ser preenchido, observamos grande resistência por parte dos nossos pacientes. Embora outros autores venham demonstrando sua importância(36,37), nesse específico grupoalvo (idosos com distúrbios cognitivos) notamos que quase sempre induzíamos os pacientes às respostas.
Durante a última revisão, 33 pacientes não referiram dor ou disseram ter dor de pequena intensidade no quadril operado. Apesar disso, o grau de atividade física diminuiu após o tratamento cirúrgico: antes da fratura, 93,6% dos pacientes eram deambuladores comunitários, enquanto na última revisão, 44,7% disseram-se deambuladores comunitários. Outros autores(7,32,38,39) têm observado comportamento semelhante quanto ao status deambulador em pacientes que sofreram fraturas da região proximal do fêmur. Dos 47 pacientes avaliados clinicamente em nosso estudo, 37 (78,7%) consideraram o resultado final satisfatório.
CONCLUSÃO
Diante dos bons resultados obtidos, os autores recomendam o uso do DHS® como opção no tratamento das fraturas intertrocanterianas do fêmur.
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