O ligamento cruzado anterior (LCA) é o mais acometido nas lesões do joelho, sendo responsável por 50% das lesões ligamentares do joelho(1).
As lesões do LCA são cada vez mais freqüentes com o aumento da prática esportiva recreacional, em que os movimentos de desaceleração, estresse em valgo e rotação do joelho propiciam a sua rotura(2).
Hoje em dia já existe consenso de que a reconstrução ligamentar do joelho deve ser realizada propiciando o retorno da estabilidade desta articulação(3); com isso, novas técnicas cirúrgicas estão sendo difundidas, possibilitando o uso de enxertos diferentes do tradicional osso-tendão patelar-osso(4).
O objetivo deste trabalho é o estudo do resultado obtido em operações realizadas em 209 pacientes portadores de lesão do LCA operados entre 1992 e 1999, nos quais foram utilizados os tendões dos músculos flexores para a reconstrução do LCA, fixos no fêmur com Endobutton® e na tíbia por amarrilho a um parafuso próprio para osso esponjoso (fig. 1).
CASUÍSTICA E MÉTODO
No período de março de 1992 a novembro de 1999, foram operados 222 pacientes portadores de lesão do ligamento cruzado anterior, no Instituto Ortopédico Camanho e no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Os pacientes foram operados consecutivamente pelo primeiro autor.
A primeira técnica utilizada para a substituição do LCA roto foi a do tendão do músculo semitendíneo triplo (ST triplo), que foi realizada em 96 pacientes; em seqüência a esta foi realizada a técnica que utiliza o tendão do músculo semitendíneo duplo (ST duplo) associado ao tendão do músculo grácil também duplo (GR duplo), empregada em 101 pacientes.
Em 25 pacientes, em função de problemas técnicos na retirada dos enxertos, a reconstrução do LCA foi realizada por outras técnicas (OT) de associação de enxertos de tendões flexores diferente das duas já citadas.
A tabela 1 relaciona os tipos de associações que ocorreram.
Para o presente trabalho estudamos a evolução de 209 pacientes, sendo: 92 submetidos à técnica do triplo ST; 92 à técnica do duplo ST + duplo GR; e 25 a OT.
Cento e cinqüenta e quatro pacientes eram do sexo masculino e o lado direito foi acometido 109 vezes.
A idade variou dos 15 aos 64 anos, sendo a média de 36,8 anos.
Oito pacientes eram sedentários ou faziam alguma atividade física leve ou irregular, os demais tinham atividade esportiva constante.
Todos os pacientes foram operados pelo menos 21 dias após o trauma e em todos a cirurgia foi feita por via artroscópica após a retirada do enxerto, sendo corrigidas as lesões intrísecas associadas quando estas existiam.
Tivemos 94 pacientes com lesões associadas, assim distribuídos:
- 87 lesões de menisco, sendo 54 do medial - das quais quatro foram suturadas - 19 laterais e sete duplas (medial + lateral);
- cinco lesões osteocondrais associadas com lesão meniscal;
- seis lesões do ligamento colateral medial e
- quatro lesões do canto póstero-lateral. As lesões ligamentares não foram tratadas. Após o diagnóstico e tratamento das lesões intrínsecas associadas, realizamos a reconstrução do LCA, por via artroscópica, fixando o enxerto no fêmur com Endobutton® e, na tíbia, por amarrilho a parafuso de esponjosa com arruela (fig. 1).
Os joelhos receberam enfaixamento compressivo e imobilizador removível. Um dreno de aspiração a vácuo foi deixado por 24 horas. A marcha foi permitida após alta hospitalar, que variou de 24 a 36 horas após a cirurgia. No terceiro dia, o enfaixamento foi retirado e os pacientes foram orientados para uso de bolsas de gelo por 20 minutos de três a quatro vezes por dia; após cada sessão deveriam movimentar o joelho operado progressivamente. Os pacientes foram estimulados a atingir a meta de 90 graus de flexão em três semanas, época na qual o imobilizador foi retirado e iniciada a reabilitação.
O programa de reabilitação durou cerca de seis meses. Dos 185 pacientes que realizaram a reabilitação em nosso serviço, 84 terminaram o período de seis meses; 16 permaneceram mais de seis meses e 85 não a terminaram, mas retornaram para avaliação e alta médica.
O tempo médio de seguimento foi de 57 meses, variando de 29 a 120 meses.
RESULTADOS
Inicialmente estudamos os resultados considerando o grupo operado pela técnica ST triplo, o operado pela técnica ST duplo + GR duplo e o grupo submetido a outras associações (OT), em conjunto.
Consideramos os resultados segundo dois critérios:
Critério clínico
Consideramos como bons os casos que não apresentavam nenhuma intercorrência, com retorno às mesmas atividades esportivas de antes da cirurgia. Os resultados regulares foram atribuídos aos pacientes que ficaram com instabilidade leve, derrames articulares ocasionais e o retorno a uma atividade esportiva menos intensa do que antes. Nos casos maus a cirurgia não teve sucesso por alguma complicação que implicou a perda do enxerto ou nova cirurgia.
Tivemos 196 (94%) dos casos considerados bons, oito (3,7%) regulares e cinco (2,3%) maus.
Dos casos regulares, seis eram do sexo masculino; um teve lesão do menisco medial como lesão associada; dois não terminaram a reabilitação e o outro a fez por um mês.
Quanto à técnica empregada, em cinco foi usado o ST triplo e em três, ST duplo + GR duplo.
Nos pacientes nos quais o resultado foi mau, todos eram do sexo masculino; dois (40%) apresentavam lesão do menisco associada, um com lesão do menisco medial mais lesão osteocondral e um com lesão póstero-lateral. Dois fizeram a reabilitação por cinco meses, um fez por um mês e um ficou oito meses na fisioterapia. Somente um retornou às atividades esportivas.
Usamos o ST triplo em dois casos, o ST duplo + GR duplo em dois e OT associação em um.
Nesta série de maus resultados tivemos: um caso de infecção, no qual foi retirado o enxerto; um enxerto medializado que limitou o movimento; uma reoperação com tendão patelar por rotura precoce do ST triplo; um caso no qual o paciente reoperou com outro médico; e um caso de limitação articular importante que exigiu nova intervenção cirúrgica.
Critério subjetivo
Enviamos um questionário com perguntas específicas baseadas no método de Noojin(5), sobre o resultado da cirurgia a 80 pacientes (40 para ST triplo e 40 para ST duplo + GR duplo); depois, examinávamos os pacientes.
Consideramos apenas resultados bom e mau, agregando os considerados regulares aos maus, segundo o critério clínico.
Obtivemos 58 respostas dos questionários enviados, sendo 27 de pacientes operados pela técnica do ST triplo e 31 pela do ST duplo + GR duplo.
Comparamos nas tabelas 2 e 3 os resultados segundo critérios clínico e subjetivo.
Não houve diferença entre os resultados segundo os dois critérios.
Uma vez obtidos os resultados gerais, procuramos verificar se havia algo que diferenciasse os grupos ST triplo, ST duplo + GR duplo e OT entre si.
A tabela 4 analisa exclusivamente os resultados segundo o critério clínico.
Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos (p = 0,736).
Analisados os resultados gerais, procuramos verificar se havia alguma influência do sexo, lado acometido e idade. Não observamos nenhuma influência significativa.
A presença de lesões associadas não influenciou de forma clara nos resultados; contudo, um dos pacientes considerado como tendo um mau resultado apresentava lesão do canto póstero-lateral associada à instabilidade anterior.
Esse paciente foi considerado de mau resultado, em função de uma infecção, que, obviamente, não pode ser atribuída a lesão póstero-lateral.
O programa de reabilitação também não influenciou de forma significativa os resultados. Embora a maioria dos pacientes classificados como tendo tido mau resultado não tivessem seguido de forma adequada o programa de reabilitação, a análise da causa demonstra que não há nenhuma associação com
o programa de reabilitação e, se houvesse, seria negativa. O sistema de fixação não influenciou os resultados. Não houve nenhum problema na fixação femoral com Endobutton® e tivemos que retirar tardiamente o parafuso tibial em 12 (6%) casos. Todos os casos em que se retirou o parafuso tibial foram considerados de bom resultado.
DISCUSSÃO
A reconstrução do LCA é hoje um consenso na literatura, porém, a busca do enxerto ideal para isso tem sido objeto de alguns trabalhos.
Os flexores mediais do joelho têm sido estudados, pois, além da agressão cirúrgica ser menor do que aquela necessária para obtenção do terço médio do tendão patelar(6), eles são resistentes; podemos utilizar desde o tendão do músculo semitendíneo duplo até uma configuração quádrupla, usando para isso a associação com o tendão do músculo grácil.
Em 1984, Gomes e Marczyk(7) descreveram o uso do tendão do músculo semitendíneo duplo para substituição do LCA.
Em 1992, Moyer e Marchetto(8) descreveram a substituição do LCA por via artroscópica, usando os tendões dos músculos semitendíneo e grácil.
Em 1992, Friedman(9) descreveu a utilização dos tendões do grácil e do semitendíneo duplos, formando um enxerto quádruplo.
Em 1993, Rosemberg(10) descreveu a utilização da técnica do Endobutton, para fixação do tendão do músculo semitendíneo quádruplo.
Em 1996, Maeda et al(11) utilizaram o tendão do semitendíneo triplo ou quádruplo e eventualmente o tendão do grácil associado, na substituição do LCA lesado.
Em 1996, publicamos nossa primeira série do uso do tendão do músculo semitendíneo triplo fixo com Endobutton®. Não tivemos complicações; no entanto, o tempo de seguimento não era ainda suficiente para concluirmos com convicção pela eficácia da técnica(12).
No nosso material a média de idade foi relativamente alta (36,8 anos) para um tipo de patologia que decorre, na maioria das vezes, de atividade esportiva.
Iniciamos a utilização dos tendões flexores com a técnica do ST triplo e tivemos incidência maior de dificuldades com a retirada do enxerto nos primeiros casos.
O fato de termos utilizado associações de tendões flexores diferentes da proposta para a realização da operação, em 25 pacientes, não afetou o resultado, embora o único caso de mau resultado no grupo OT tenha ocorrido em um paciente no qual fizemos semitendíneo simples com grácil simples, teoricamente uma composição frágil.
A análise estatística demonstrou não haver diferença entre os três grupos analisados (p = 0,736).
Luso(13) descreveu problemas com a retirada de enxerto em 11 dos 158 casos que operou. Verificou também que não houve influência no resultado final desses pacientes.
A avaliação subjetiva, feita também no pós-operatório, ba-seou-se na escala analógica visual de Noojin et al(5), que estudaram a diferença de resultados da reconstrução com tendões flexores entre homens e mulheres.
O método subjetivo foi, para nós, decepcionante, pois os pacientes não são claros nas respostas e querem sempre exprimir a sua opinião pessoal, seja ela favorável ou desfavorável.
O estudo estatístico demonstrou que não houve diferença entre as análises clínicas e subjetivas (p = 0,775).
Luso(13) também utilizou a escala de Noojin(5) e comparoua com a escala de Lysholm, encontrando relação direta entre os resultados. Os nossos resultados assemelham-se aos do autor.
A ocorrência de lesões associadas não modificou os resultados. Este fato deve ter ocorrido pelo curto tempo de seguimento, se considerarmos alterações degenerativas.
Jarvela et al(14) estudaram 72 pacientes com lesão do LCA reconstruída entre cinco e nove anos da avaliação. Trinta e quatro pacientes tiveram lesão isolada do LCA e 38, lesões associadas. Os pacientes tiveram 10 lesões meniscais mediais e 12 laterais. Dois pacientes tiveram lesão do colateral lateral e 19 do colateral medial, que não foram tratadas. A avaliação subjetiva e objetiva dos pacientes não demonstrou diferença significativa entre o grupo com lesão associada e o grupo sem lesão associada. O programa de reabilitação também não influenciou no resultado final.
Uma metanálise da Cochrane Review de 2002(15) relata que não há influência direta do programa de reabilitação no tratamento das lesões dos cruzados, do ligamento colateral medial e dos meniscos, no conjunto de trabalhos analisados.
Finalmente, o uso do Endobutton® não apresentou nenhum problema e a fixação tibial a parafuso de esponjosa nos obrigou a retirá-lo em 6% dos casos.
Atualmente, estamos modificando a fixação tibial, pois consideramos um índice de reintervenção alto.
CONCLUSÃO
O uso dos tendões flexores do joelho, na reconstrução do LCA, fixados com Endobutton® é técnica segura que apresenta resultados semelhantes àqueles obtidos por outras técnicas de reconstrução do LCA.
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