As lesões das extremidades dos dedos são as lesões traumáticas mais freqüente do membro superior. A região dorsal dos dedos é particularmente suscetível a essas perdas, pela sua constituição e localização. As perdas de substância cutânea associadas à necessidade de mobilização precoce apresentam um desafio ao longo de seu tratamento.
Gumener et al(1) comprovaram por estudos anatômicos a rica vascularização do tecido subcutâneo e sugeriram sua aplicação nos retalhos fasciocutâneos dos membros superiores e inferiores.
Lai et al(2) referiram as possibilidades de utilização dos retalhos adipofasciais nas perdas de substância dorsal da mão e dos dedos.
Os estudos anatômicos trouxeram uma resposta satisfatória ao problema de cobertura cutânea dígito-palmar. Todavia, as perdas de substância na região dorsal carecem de estudos anatômicos consistentes e sistematizados no que diz respeito a sua vascularização.
Os objetivos deste trabalho são o estudo anatômico da vascularização cutânea dorsal das falanges proximal e média dos dedos e a sua aplicação na realização de um retalho homodigital.
MATERIAL
Material anatômico
Foram utilizados 18 cadáveres não formalizados com dissecção das suas 36 mãos, perfazendo um total de 144 dedos, excluindo-se o polegar. A pesquisa foi realizada entre janeiro de 1990 e março de 1992, no Laboratório de Fer-à-Moulin, Paris, França.
A idade variou de 47 a 76 anos (média de 58,7 anos). Dezesseis cadáveres eram do sexo masculino e dois, do feminino. Em relação à cor da pele, 10 cadáveres eram brancos e oito não-brancos. Em relação aos dedos, foram dissecados 36 dedos indicadores, 36 médios, 36 anulares e 36 mínimos.
Material clínico
Foram realizados 24 retalhos em 22 pacientes no período compreendido entre janeiro de 1993 e julho de 1998. Todos os pacientes pertenciam ao Ambulatório de Cirurgia da Mão e Microcirurgia do Hospital São Lucas - PUCRS e apresentavam perda de substância dorsal nos dedos.
A idade variou de seis a 67 anos (média de 24,6 anos). Quinze pacientes eram do sexo masculino e sete, do feminino.
Os agentes etiológicos iniciais foram: queimadura (54,5%), esmagamento (31,9%), mordedura humana (9,1%) e neoplasia (4,5%).
O dedo mais freqüentemente acometido foi o médio (45,8%), seguindo-se o anular (33,4%) e o indicador (20,8%).
A localização da perda de substância cutânea digital divi-diu-se entre as falanges proximal (15,6%), média (46,9%) e distal (37,5%), sempre em topografia dorsal.
MÉTODOS
Pesquisa anatômica
O cateterismo da artéria umeral foi realizada no terço médio do braço. A injeção de látex colorido (média de 35ml) foi manual e lenta, até o aparecimento da coloração do produto na face dorsal dos dedos.
Realizou-se a medição do tamanho das falanges proximal e média do lado radial (R) e ulnar (U) dos dedos indicador, médio, anular e mínimo.
A dissecção iniciou-se por incisão cutânea longitudinal no dorso de cada mão, da articulação carpometacárpica, passando pela articulação metacarpofalângica, interfalângica proximal e distal. Essa incisão englobava pele e tecido celular subcutâneo, preservando-se sempre o tendão extensor de cada dígito.
A visualização direta dos ramos dorsais provenientes das artérias colaterais palmares foi possível nessa etapa (fig. 1).
Iniciou-se a dissecção, com auxílio de lupa (2,5x), ao longo da artéria colateral palmar radial para identificação do primeiro ramo que se dirige ao dorso do dedo. Prosseguia-se a dissecção com a identificação de todos os ramos dorsais às falanges proximal e média; repetiu-se esse procedimento com a artéria colateral ulnar em todos os dedos estudados.
A dissecção continuou a partir da emergência do primeiro ramo dorsal proximal identificável, seguindo todo o seu trajeto até o dorso. Na altura do segundo ramo dorsal proximal foi mensurado o diâmetro da artéria colateral palmar radial ou ulnar. A partir desse momento, procedeu-se às dissecções de todos os ramos provenientes das artérias colaterais palmares que apresentavam como direção a região cutânea dorsal do dígito em estudo (fig. 2).
As medições das distâncias de emergência dos ramos dorsais foram realizadas tendo-se como referência anatômica a interlinha articular da articulação interfalangiana proximal.
Foram realizadas medições dos diâmetros das artérias colaterais e dos ramos dorsais às falanges proximal e média, na porção radial (R) e ulnar (U). Como instrumento de medição foi utilizado, sempre, o paquímetro.
Observaram-se as variações anatômicas que se fizeram presentes, como ausência de um ou mais ramos dorsais ao nível das falanges proximal e média.
Método estatístico
Foi realizada análise descritiva do estudo anatômico. Utili-zou-se o modelo denominado Minitab - Release 12 - Statistical Software® para analisar os intervalos de confiança de to-das as medidas efetuadas. Não se considerou o sexo, pois nessa amostra houve desproporção entre o sexo masculino (16) e o feminino (2). A partir da média e do desvio padrão obtidos através do software Excel®, chegou-se ao intervalo de confiança de todas as aferições obtidas. Através desse modelo podemos assegurar com precisão em qual intervalo se situa uma medição obtida e em que caso houve significância estatística.
Pesquisa clínica
Foram excluídas do estudo as perdas de substância na região volar e aquelas em polegar.
Técnica cirúrgica
Nas perdas de substância dorsais, a delimitação do retalho sempre foi realizada proximal à perda, em zona denominada de doadora, vascularizada por ramos dorsais oriundos das artérias colaterais palmares.
A incisão da pele foi em forma de "H" e a desepidermização, realizada com bisturi, preservando-se a pele em toda a sua espessura até as bordas laterais do dedo. A secção do tecido celular subcutâneo proximalmente é suficiente para cobrir a perda de substância, acrescida de 1cm, para que o retalho possa ser transposto em 180° sobre a perda de substância. Um enxerto de pele parcial é suturado sobre o retalho (figs. 3, 4, 5, 6).
RESULTADOS
Pesquisa anatômica
Realizamos medições das falanges proximal e média utilizando a interlinha articular como parâmetro. Os resultados estão demonstrados em média e os extremos para cada medição (tabela 1).
As distâncias entre a origem dos ramos cutâneos dorsais e a articulação IFP (tabela 2) demonstram que dois ramos proxie distais à articulação IFP são constantes. Podemos constatar que 10mm em proximal e distal à IFP contém dois ramos cutâneos dorsais. Em 12 dos 18 cadáveres não identificamos o primeiro ramo cutâneo dorsal.
O diâmetro da artéria colateral palmar foi mensurado sempre na emergência do primeiro ramo cutâneo dorsal identificável (tabela 3). Os diâme tros dos ramos cutâneos dorsais não variaram em relação ao proximal ou ao distal à articulação IFP.
Pesquisa clínica
O tamanho do retalho realizado variou segundo a perda de substância e a zona doadora (tabela 4).
A zona de perda de substância mais freqüente foi a falange média, seguida pela falange distal.
A necrose do enxerto de pele foi constatada em um paciente, com 15% da área total enxertada.
Não observamos, em nenhum caso, necrose da pele desepidermizada na zona doadora do retalho; infecção na zona doadora ou receptora do retalho e edema residual nos dedos nos quais foram realizados os retalhos (figs. 7, 8, 9, 10).
Em relação à satisfação do paciente quanto ao tratamento efetuado, dois deles manifestaram insatisfação com o resultado, quanto à cicatriz da zona doadora do retalho.
DISCUSSÃO
Houve discrepância relativa ao sexo dos cadáveres, 16 masculinos e dois femininos. Devido a essa diferença, não podemos inferir se, relativamente ao sexo, poderia haver diferenças anatômicas quanto à vascularização do dorso dos dedos.
A mensuração dos diâmetros dos ramos dorsais teve o intuito de verificar a possibilidade da confecção de um retalho em que a anastomose microcirúrgica fosse possível. Esta possibilidade nos parece remota devido aos diâmetros encontrados.
Em relação aos estudos da drenagem venosa dos dedos da mão, houve comprovação de que somente um sistema de retorno venoso digital seria suficiente para garantir a viabilidade circulatória(3,4,5). Estes estudos anatômicos explicam o fato de não encontrarmos, na série clínica, problemas de retorno venoso e nem edema residual nos dedos que exigiram reparação.
Existem estudos anatômicos que comprovaram a existência de ramos dorsais no nível da falange proximal, mas não houve preocupação desses autores(6,7) de precisar em que nível e qual a freqüência desses ramos.
Yousif et al(8) demonstraram a existência de um ramo cutâneo proximal e outro distal no nível das articulações interfalangianas proximais e distais. Mas não elucidaram a importância na vascularização cutânea dorsal.
Houve a confirmação de alguns autores(9,10) da existência de dois ramos dorsais no nível da falanges proximal e média, salientando que estes apresentavam disposição proximal e distal às articulações digitais. Evidenciaram, igualmente, que o primeiro ramo cutâneo dorsal é inconstante. Por esse motivo, mensuramos o diâmetro das artérias colaterais somente na emergência do segundo ramo dorsal, no qual se apresentou constante(11,12). A medição dos tamanhos das falanges, que apresentam diferenças quanto à borda radial e ulnar, objetivou determinar a distância dos ramos dorsais em relação a um parâmetro fixo, a articulação interfalangiana proximal. Essas medições possibilitaram-nos estabelecer uma distância, com um intervalo de confiança estatisticamente significativo, da emergência dos ramos dorsais às falanges proximal e média. Este trabalho corrobora os dos autores acima citados: a existência de dois ramos, constantes, dorsais no nível das falanges proximal e média, provenientes da artéria colateral palmar.
Os estudos anatômicos referentes aos retalhos intermetacarpianos dorsais, teoricamente, poderiam ser boa contribuição ao melhor conhecimento do arco rotacional e da proximidade à perda de substância do dorso dos dedos, mas os estudos anatômicos descritos na literatura mostraram-se inconstantes quanto à anatomia das artérias intermetacarpianas(12). Earley(13) salientou que esse tipo de reconstrução não seria possível para perdas distais à articulação interfalangiana proximal. Em contrapartida, outros autores relataram(14,15) que o retalho metacarpiano dorsal com pedículo estendido, baseado nas anastomoses dorsais no nível da falange proximal, possibilitaria a cobertura cutânea até as extremidades dos dedos longos. Esse estudo corrobora os achados anatômicos deste trabalho quanto à existência de ramos dorsais no nível da falange proximal.
Rose(16) utilizou como zona doadora um retalho vascularizado pela artéria colateral palmar para cobertura cutânea dorsal dos dedos. Acreditamos que a secção de uma artéria colateral palmar para cobertura cutânea dorsal seja desproporcional, tendo em vista outras possibilidades, sem a necessidade da secção de uma artéria colateral palmar.
Yii e Elliot(17) relataram um estudo de 29 pacientes em que utilizaram o retalho de avançamento distal e fechamento em "V-Y" da porção proximal, mas não estabeleceram quais os limites de tamanho da perda de substância a ser coberta com esse tipo de retalho.
Em relação aos retalhos desepidermizados heterodigitais, há registros de que Pakiam(18) foi pioneiro na utilização do retalho desepidermizado dorsal, do tipo dedo-cruzado. As desvantagens desse tipo de reconstrução são: a impossibilidade da mobilização precoce e a necessidade de outro tempo cirúrgico para a separação dos dedos.
A rica vascularização do dorso da falange proximal foi demonstrada, com preservação da artéria e nervo colateral palmar, para cobertura cutânea dorsal das falanges média e distal(19).
E a possibilidade da realização dos retalhos desepidermizados homodigitais às perdas de substâncias dorsais das falanges média e distal foi demonstrada, obtendo excelentes resultados quanto à cobertura cutânea(2,20).
CONCLUSÕES
A vascularização da face cutânea dorsal dos dedos indicador, médio, anular e mínimo é constante com dois ramos cutâneos dorsais sobre as falanges proximal e média provenientes de cada artéria colateral palmar. Existe simetria de emergência dos ramos cutâneos dorsais das artérias colaterais palma-res com o sistema anastomótico arterial dorsal no nível das articulações metacarpofalângicas, interfalângicas proximais e distais dos dedos indicador, médio, anular e mínimo. Existe a possibilidade da realização de retalho baseado nos ramos cutâneos dorsais para as perdas de substância sobre as falanges proximal, média e distal dos dedos indicador, médio e anular da mão. O retalho desepidermizado dorsal homodigital é uma boa técnica para as perdas cutâneas dorsais dos dedos.
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